患者嚴(yán)某，男性，44歲，華容縣人。
【初診】1987年3月21日。
[主訴]胃脘痛反復(fù)發(fā)作29年，胃次全術(shù)后2年，加重半個(gè)月。
[病狀]患者于1958年開始在心情不好時(shí)出現(xiàn)胃脘隱痛，伴口苦，吐酸水，情緒好轉(zhuǎn)后緩解，未予重視。1985年6月因胃痛加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，疑診為“胃癌”而行“胃次全”手術(shù)。術(shù)后上腹部持續(xù)性隱痛，腹脹，吐酸水，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸粘連”，經(jīng)治未愈。半個(gè)月前因進(jìn)食不當(dāng)而加重，現(xiàn)胃脘部持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性刺痛，痛處固定，不喜溫按，常因進(jìn)食生硬、辛辣食物而加重，進(jìn)食后腹脹，不噯氣，時(shí)伴吐酸水，口干不苦，納食減少，心煩易怒，大便干結(jié)，寐差，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。
復(fù)查胃鏡：纖鏡進(jìn)入55cm處，可見吻合口約5cm大小，呈紐扣狀，粘膜充血水腫，其大彎靠前可見一拇指大小潰瘍，上覆灰白苔，瘍邊可見一殘留線頭。輸入段、輸出段清楚可見，暢通無(wú)阻，呈華氏2式改變。殘胃充血水腫，賁門口及食道下段均充血。結(jié)論為吻合口潰瘍，吻合口炎，殘胃炎，賁門口炎，食管炎。
[診斷]中醫(yī)：胃痛，肝胃郁熱證；西醫(yī)：吻合口潰瘍，吻合口炎，殘胃炎，賁門口炎，食管炎。
[治法]疏肝解郁，理氣清熱，通絡(luò)止痛。
[方藥]藿蘇左金湯加減。
藿香梗10g，紫蘇梗10g，黃連3g，吳茱萸2g，炒梔仁6g，酒白芍12g，枳殼10g，法半夏10g，丹參15g，生蒲黃15g（布包），竹茹6g，天花粉10g，煅瓦楞子15g（先煎），甘草6g。7劑。
【二診】1987年3月31日。
服藥后胃痛減輕，不吐酸水，仍進(jìn)食后腹脹，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。藥已見效，仍守原法加減。
藿香梗10g，紫蘇梗10g，黃連3g，梔子6g，酒白芍12g，枳殼10g，法半夏10g，丹參15g，生蒲黃15g（布包），竹茹6g，天花粉10g，酒大黃6g，甘草6g。7劑。
【三診】1987年4月14日。
患者服上方14劑。現(xiàn)胃痛明顯減輕，僅為偶痛，但腹脹明顯，進(jìn)食后加重，噯氣、矢氣后減輕，口干苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?？紤]肝郁氣滯漸趨明顯，擬在前法的基礎(chǔ)上增加疏肝理氣藥物。
藿香梗10g，紫蘇梗10g，黃連3g，炒梔仁6g，酒白芍12g，枳殼10g，丹參15g，生蒲黃15g（布包），大腹皮15g，炒萊菔子5g，沉香2g（研末分沖），雞內(nèi)金5g，胡麻仁30g，酒大黃6g，甘草6g。7劑。
【四診】1987年5月5日。
上方服21劑?，F(xiàn)胃脘不痛，但胃脘痞脹明顯，進(jìn)食后加重，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦滑?？紤]肝郁氣滯明顯，擬改疏肝解郁、理氣寬脹之法，用越鞠丸加減。
蒼術(shù)6g，川芎10g，制香附10g，梔子10g，神曲10g（布包） ，丹參15g，三七粉3g（分沖），大腹皮15g，火麻仁30g，白蔻仁5g。7劑。
【五診】1987年5月26日。
上方服21劑。胃痛不明顯，平時(shí)胃不脹，但進(jìn)食后有脹感，稍噯氣，大便成形，脈細(xì)弦。仍守前法以鞏固療效。在5月5日用藥的基礎(chǔ)上，加酒白芍12g，甘草5g。7劑。
【結(jié)果】患者于1987年5月21日復(fù)查胃鏡，結(jié)果見纖鏡進(jìn)入55cm處，可見吻合口約2.5cm大小，周圍粘膜充血、腫脹，未見糜爛及潰瘍。輸入段可見膽汁反流，輸出段空腸粘膜正常。殘胃粘膜充血水腫，未見糜爛及潰瘍。賁門、食道粘膜正常。結(jié)論為吻合口炎，殘胃炎。
【按】此案有明顯的心情不好病史，且有“疑癌”及手術(shù)等經(jīng)歷，長(zhǎng)期心情抑郁、憂慮，《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行?！憋@然這是導(dǎo)致肝氣郁結(jié)的重要原因。《丹溪心法·心脾痛》謂：“大凡心膈之痛，須分新久，……若病之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火……。”患者肝氣郁滯，日久郁而化熱，肝熱橫逆犯胃，胃氣郁而不行，故胃痛；肝胃氣火內(nèi)郁，故吐酸水；肝失條達(dá)，故急躁易怒；郁熱傷津，故口干、大便干結(jié)；胃失和降，故納食減少；久病不愈，且見刺痛、痛處固定，乃因胃痛“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，……凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡(luò)自痹”（《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》）之故。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，乃有瘀、有熱之象；其脈弦細(xì)數(shù)，弦主肝主氣主痛，數(shù)主熱，細(xì)主陰傷，乃肝胃郁熱，有傷陰的趨勢(shì)。其治療用四逆散去柴胡，慮其有刼肝陰之虞，加藿香梗、紫蘇梗疏肝理氣；左金丸加梔仁，清解郁熱；天花粉清熱生津；法半夏、竹茹和胃降逆；瓦楞子制酸止痛；丹參、蒲黃活血化瘀，通絡(luò)止痛。從三診開始，胃痛明顯減輕，痞脹變?yōu)橹饕Y狀，表明郁熱漸退，氣機(jī)郁滯上升為主要病機(jī)，改用理氣解郁之法以鞏固療效。
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