*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
新冠流行時期，如何看待抗菌藥物的臨床使用？
撰文 | 楊欣
2019年，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（新冠病毒，SARS-CoV-2）致新冠肺炎在全球蔓延，病死率較高。到目前為止，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了α、β、γ、奧密克戎（Omicron）變異株。
當(dāng)前，Omicron變異株在國內(nèi)廣泛流行，感染者常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肌肉疼痛。由于Omicron對肺部的致病力較其他變異株明顯減弱，現(xiàn)階段新冠病毒感染（COVID-19）多為上呼吸道感染。
COVID-19在臨床上被分為輕型、中型、重型、危重型，輕/中型COVID-19以退熱、止咳祛痰等對癥治療為主，患者通常居家治療即可康復(fù)。不同的是，重型/危重型COVID-19病情進(jìn)展快，可繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），應(yīng)盡快入院治療。
初次COVID患者很少合并細(xì)菌感染，不應(yīng)為COVID-19患者盲目使用抗菌藥物；除非明確患者合并或繼發(fā)細(xì)菌感染。
COVID-19感染期：
抗菌藥物用or不用？
COVID-19感染可致咳嗽、咳膿痰[1]，與細(xì)菌性呼吸道感染表現(xiàn)相似、難以分辨。有趣的是，約10.5%COVID-19患者合并細(xì)菌感染，輕/中型COVID-19合并細(xì)菌感染約3.8%，重型/危重型COVID-19合并細(xì)菌感染可達(dá)20.3%[2]。
為提高臨床合理用藥水平和救治COVID-19患者的成功率，明確COVID-19患者有無細(xì)菌感染尤其重要。根據(jù)臨床經(jīng)驗，肺部影像學(xué)、炎癥指標(biāo)、微生物培養(yǎng)等可用于鑒別COVID-19和細(xì)菌感染。
X線與胸部CT
表1 COVID-19與細(xì)菌性肺炎的影像學(xué)特點[3]
分類
X線
CT
COVID-19
病灶散發(fā)，肺外帶、下肺可見氣腔疾病
早期可見散發(fā)的小斑片影，病情進(jìn)展者雙肺可見磨玻璃影、浸潤影或肺實變；胸腔積液少見
細(xì)菌性肺炎
肺葉或節(jié)段性氣腔混濁，伴或不伴空氣支氣管征
節(jié)段或大葉性實變，伴或不伴磨玻璃影
圖1 COVID-19肺炎[4]
圖2 熒光假單胞菌肺炎[5]
肺部超聲
Tung-Chen Y[6]團(tuán)隊募集了COVID-19肺炎30例、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）10例，40例患者均進(jìn)行肺部超聲檢查。試驗發(fā)現(xiàn)，COVID-19組肺部超聲B線多見，CAP組多存在胸膜下實變和胸腔積液。
炎性指標(biāo)
1. 白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEU）、淋巴細(xì)胞（LYM）
WBC和NEU升高常提示細(xì)菌感染，而病毒感染時WBC數(shù)值正?；蚪档?、且LYM數(shù)值降低。
2. 降鈣素原（PCT）
細(xì)菌（尤其是革蘭陰性桿菌）感染可致PCT數(shù)值上升，而病毒感染刺激人體釋放γ干擾素并抑制PCT生成。因此，PCT是臨床診斷細(xì)菌感染的常用生物標(biāo)志物。
值得注意的是，重型/危重型COVID-19患者常存在MODS，可導(dǎo)致PCT“假陽性”。Patel N[7]發(fā)現(xiàn)，PCT預(yù)測重型/危重型COVID-19合并細(xì)菌性肺炎的敏感性26.1%、特異性78.2%，受試者操作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）為0.54（p = 0.415），見圖3。
圖3 PCT在細(xì)菌性肺炎的ROC曲線
故認(rèn)為PCT用于診斷重型/危重型COVID-19并發(fā)的細(xì)菌性肺炎，幾乎沒有預(yù)測價值。
3. 鐵蛋白（F）/PCT
SARS-COV-2感染細(xì)胞，致細(xì)胞溶解、血液中鐵蛋白濃度升高。COVID-19患者F/P（中位數(shù)4037.5）顯著高于細(xì)菌性肺炎者F/P（中位數(shù)802），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.001）。若將F/P ≥ 877用于辨別COVID-19與細(xì)菌性肺炎，其敏感性85%、特異性56%、陽性預(yù)測值為93.2%[8]。
4. 白細(xì)胞介素-6（IL-6）與C反應(yīng)蛋白（CRP）
IL-6、CRP特異性不高， COVID-19、細(xì)菌感染、炎癥疾病等均可導(dǎo)致IL-6、CRP數(shù)值上升。
因此，抗菌藥物非COVID-19感染期的必需藥物，除非患者有細(xì)菌感染相關(guān)的胸部影像學(xué)、炎性指標(biāo)等證據(jù)支持方可考慮使用。
抗菌藥物在COVID-19
康復(fù)期的應(yīng)用指征
多個研究證實，COVID-19康復(fù)者（即COVID-19核酸/抗原轉(zhuǎn)陰后）仍有持續(xù)的咳嗽、呼吸困難等癥狀，稱為COVID后狀態(tài)（post-COVID-19 symptom）。西班牙一團(tuán)隊調(diào)研了1950例COVID-19康復(fù)者，發(fā)現(xiàn)咳嗽、胸痛的患病率分別為2.5%、6.5%[9]。
按照成人患者咳嗽時長的差異，咳嗽可分為急性咳嗽（＜3周）、亞急性咳嗽（3-8周）、慢性咳嗽（＞8周）。病毒所致的感染后咳嗽（PIC）多為亞急性咳嗽[10]，以對癥止咳為主。
在COVID-19康復(fù)后的4-6個月，人體對SARS-COV-2具有免疫記憶，在此期間COVID-19再次感染（復(fù)陽）的可能性較低。值得注意的是， COVID-19感染期或恢復(fù)期均有繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，若COVID-19康復(fù)者在距初次感染后3個月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、咳膿痰、胸痛等臨床癥狀，需警惕細(xì)菌性肺炎，應(yīng)完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查以明確病因。
因此，對于COVID-19康復(fù)者，確有細(xì)菌感染時應(yīng)使用抗菌藥物、療程通常為1周；但具體抗菌療程需結(jié)合臨床以確定。
小結(jié)
在COVID-19流行的背景下，辨別患者有無細(xì)菌感染較為困難，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗推薦了鑒別COVID-19與細(xì)菌性肺炎的一些策略?？偟膩碚f，在Omicron變異株流行期間，抗菌治療非必需，若患者合并或繼發(fā)細(xì)菌感染方可考慮使用抗菌藥物。
參考文獻(xiàn)：
[1] 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科.新冠肺炎診療參考方案（2022年12月版）
[2]Cong W, Stuart B, AIhusein N, Liu B, Tang Y, Wang H, Wang Y, Manchundiya A, Lambert H. Antibiotic Use and Bacterial Infection in COVID-19 Patients in the Second Phase of the SARS-CoV-2 Pandemic: A Scoping Review. Antibiotics (Basel). 2022 Jul 23;11(8):991.
[3] Wu CP, Adhi F, Highland K. Recognition and management of respiratory co-infection and secondary bacterial pneumonia in patients with COVID-19. Cleve Clin J Med. 2020 Nov 2;87(11):659-663.
[4] Zheng F, Li L, Zhang X, Song Y, Huang Z, Chong Y, Chen Z, Zhu H, Wu J, Chen W, Lu Y, Yang Y, Zha Y, Zhao H, Shen J. Accurately Discriminating COVID-19 from Viral and Bacterial Pneumonia According to CT Images Via Deep Learning. Interdiscip Sci. 2021 Jun;13(2):273-285.
[5] Liu X, Xiang L, Yin Y, Li H, Ma D, Qu Y. Pneumonia caused by Pseudomonas fluorescens: a case report. BMC Pulm Med. 2021 Jul 5;21(1):212.
[6]Tung-Chen Y, Giraldo Hernández A, Mora Vargas A, Dorado Doblado L, González Merino PE, Valencia Alijo á, Herraiz Jiménez J, Gutiérrez Rojas á, García Prieto S, Gutiérrez Abreu EV, Montero Hernández E. Impact of lung ultrasound during the SARS-CoV-2 pandemic: Distinction between viral and bacterial pneumonia. Reumatol Clin (Engl Ed). 2022 Nov;18(9):546-550.
[7]Patel N, Adams C, Brunetti L, Bargoud C, Teichman AL, Choron RL. Evaluation of Procalcitonin's Utility to Predict Concomitant Bacterial Pneumonia in Critically Ill COVID-19 Patients. J Intensive Care Med. 2022 Nov;37(11):1486-1492.
[8]Gharamti AA, Mei F, Jankousky KC, Huang J, Hyson P, Chastain DB, Fan J, Osae S, Zhang WW, Montoya JG, Erlandson KM, Scherger SJ, Franco-Paredes C, Henao-Martínez AF, Shapiro L. Diagnostic utility of a Ferritin-to-Procalcitonin Ratio to differentiate patients with COVID-19 from those with Bacterial Pneumonia: A multicenter study. medRxiv [Preprint]. 2020 Oct 22:2020.10.20.20216309.
[9] Fernández-de-Las-Pe?as C, Guijarro C, Plaza-Canteli S, Hernández-Barrera V, Torres-Macho J. Prevalence of Post-COVID-19 Cough One Year After SARS-CoV-2 Infection: A Multicenter Study. Lung. 2021 Jun;199(3):249-253.
[10]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2021）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2022, 45(1): 13-46.
版權(quán)申明
