強(qiáng)化降壓是指在患者能夠耐受且不需要過于復(fù)雜治療方案的前提下將高血壓患者血壓控制在比現(xiàn)行臨床標(biāo)準(zhǔn)更低的水平。最初強(qiáng)化降壓只是一個模糊的概念，在不同歷史時期有不同的血壓目標(biāo)值。目前強(qiáng)化降壓多意味著將一般成年人的血壓控制在＜130/80 mmHg。
近日，河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授在第33屆長城心臟病學(xué)大會暨亞洲心臟大會2022（GW-ICC/AHS.22）上分享報告，詳細(xì)講解了針對強(qiáng)化降壓策略國內(nèi)外更新的一系列指南與最新的研究證據(jù)，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降壓對基層患者的重要意義。
2017年美國高血壓指南建議，對于平均收縮壓≥130 mmHg的非住院門診社區(qū)居住成年人（≥65歲），收縮壓目標(biāo)值應(yīng)控制在130 mmHg以下；對于患有高血壓、存在多種合并癥、預(yù)期壽命有限的老年人（≥65歲），可根據(jù)臨床情況、患者意愿和基于團(tuán)隊的風(fēng)險/收益評估方法，對降壓強(qiáng)度和降壓藥物的選擇做出合理決定。
2018年加拿大高血壓指南建議心血管疾病高?；颊叩氖湛s壓目標(biāo)值應(yīng)控制在120 mmHg以下，包括以下幾類患者：
①臨床型或亞臨床型心血管疾病患者；
②慢性腎臟疾病患者[非糖尿病腎病、蛋白尿＜1 g/d、估算的腎小球濾過率為20～59 ml/（min·1.73m2）]；
③10年預(yù)期心血管風(fēng)險≥15%的患者；
④具有一個以上強(qiáng)化降壓指征且年齡≥75歲的患者。
2020年國際高血壓學(xué)會全球高血壓實踐指南建議，＜65歲患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg，但不宜＜120/70 mmHg；＞65歲患者的血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg。
2021年世界衛(wèi)生組織成年人高血壓指南建議無合并癥的高血壓患者血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg。對于確診心血管疾病的高血壓患者，以及存在心血管疾病高風(fēng)險的高血壓患者（包括心血管事件高風(fēng)險、糖尿病、慢性腎臟疾病），指南建議收縮壓的控制目標(biāo)為＜130 mmHg。
2021年歐洲心血管疾病預(yù)防指南建議，首先將所有高血壓患者的血壓控制在＜140/90mmHg，然后根據(jù)患者具體情況決定是否進(jìn)行更嚴(yán)格的血壓控制。指南推薦多數(shù)18～69歲的患者應(yīng)將收縮壓控制在120～130mmHg之間。對于正在接受降壓藥物治療的≥70歲高血壓患者，指南推薦將收縮壓控制目標(biāo)設(shè)為＜140mmHg；若能耐受建議降至＜130mmHg。所有高血壓患者的舒張壓目標(biāo)值均應(yīng)＜80mmHg。
2022年中國臺灣地區(qū)高血壓指南將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為≥130/80 mmHg，并且推薦＜130/80 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標(biāo)。如果能夠耐受，對于動脈粥樣硬化性心血管疾病患者、4/5期慢性腎臟疾病患者以及伴有靶器官損害的糖尿病患者，指南推薦血壓控制＜120/80 mmHg。
2022年《強(qiáng)化血壓控制中國專家建議》推薦，在能耐受的前提下，應(yīng)將＜130/80 mmHg作為大多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標(biāo)。
2021年5月發(fā)表的降壓治療試驗協(xié)作組（BPLTTC）薈萃分析結(jié)果表明，隨訪4年期間，無論基線血壓水平如何，無論是否合并心血管疾病，收縮壓每降低5 mmHg，主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險降低約10%；卒中、冠心病、心力衰竭與心血管死亡風(fēng)險分別降低13%、7%、14%與5%。
2021年9月發(fā)表的BPLTTC再分析研究探討了不同年齡與不同基線血壓組患者積極降壓的獲益情況。BPLTTC再分析結(jié)果顯示，年齡較大組患者的絕對風(fēng)險降低幅度更為顯著；未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率與基線血壓水平以及基線年齡有關(guān)；老年人應(yīng)用降壓藥物治療同樣安全有效，沒有證據(jù)顯示不同基線收縮壓或舒張壓水平（低至120/70 mmHg）的老年患者在降壓預(yù)防MACE的療效方面存在差異。研究作者認(rèn)為在降壓治療指南中不應(yīng)根據(jù)不同年齡設(shè)定各異的血壓控制目標(biāo)。
收縮期血壓干預(yù)試驗（SPRINT）結(jié)果顯示，與平均收縮壓降至133 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)降壓相比，將平均收縮壓降至121 mmHg的強(qiáng)化降壓，顯著降低了各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。此外，相較于標(biāo)準(zhǔn)降壓組，強(qiáng)化降壓組的心血管事件減少了25%，全因死亡率降低了27%。
老年高血壓患者血壓干預(yù)策略研究（STEP研究）納入8511例60～80歲高血壓患者，強(qiáng)化降壓組收縮壓控制目標(biāo)為110～130 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓組的收縮壓控制目標(biāo)為130～150 mmHg，中位隨訪時間為3.34年。研究結(jié)果表明強(qiáng)化降壓治療可使主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險顯著降低26%。
盡管強(qiáng)化降壓的理念已是大勢所趨，但部分醫(yī)師在應(yīng)用時仍存在一些顧慮，主要包括以下幾個方面。
強(qiáng)化降壓會增加直立性低血壓風(fēng)險嗎？
2021年1月，一項發(fā)表于《內(nèi)科學(xué)年鑒》上的研究表明，對于多數(shù)高血壓患者，強(qiáng)化降壓不會增加直立性低血壓風(fēng)險，相反可能會降低這種風(fēng)險。
強(qiáng)化降壓會減少冠脈血液供應(yīng)嗎？
SPRINT研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓不會增加缺血性冠脈事件風(fēng)險，反而會降低全因死亡率。強(qiáng)化降壓是降低冠心病患者全因死亡率的保護(hù)性因素。
強(qiáng)化降壓會減少腦血液灌注嗎？
SPRINT系列研究（SPRINTMIND研究）結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降壓相比，強(qiáng)化降壓不僅不會減少腦血液灌注，反而會增加腦血液灌注，尤其是針對既往有心腦血管病史的患者。
2022年發(fā)表的另一項研究（RESPECT研究事后分析）顯示，對于有腦梗死病史的患者，接受強(qiáng)化降壓治療（＜120/80 mmHg）不會對復(fù)發(fā)性缺血性卒中事件增加風(fēng)險產(chǎn)生影響，但能顯著降低出血性卒中的發(fā)生率，有卒中病史的患者接受強(qiáng)化降壓治療仍然存在整體獲益。
基于國內(nèi)外指南建議與研究證據(jù)，＜140/90 mmHg的血壓控制目標(biāo)不能使高血壓患者最大程度獲益，在能夠耐受的情況下，應(yīng)將多數(shù)高血壓患者的血壓控制在＜130/80 mmHg。對于高齡、衰弱、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)遵循個體化原則，逐漸增加治療強(qiáng)度，密切監(jiān)視不良反應(yīng)。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是防控高血壓的主戰(zhàn)場，但是我國基層大量患者血壓未能得到滿意控制。以130/80 mmHg作為大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)值具有良好的安全性，也是大勢所趨，因此不能剝奪基層患者獲益的權(quán)利。
筆者建議應(yīng)該及時向基層推廣強(qiáng)化降壓的理念，讓更多的高血壓患者獲益，這有助于提高整體人群的血壓控制率。同時，應(yīng)加強(qiáng)血壓水平與不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不耐受的患者。此外，應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)，提高其對患者的血壓管理專業(yè)水平。
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