講者介紹
譚強(qiáng)，男，中醫(yī)外科學(xué)博士，主治醫(yī)師，現(xiàn)任西京皮膚醫(yī)院中醫(yī)皮膚科主任，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)青年委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外治分會(huì)青年委員。畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué)，師從全國(guó)中醫(yī)外科名家艾儒棣教授。發(fā)表論文10余篇，副主編《慢性蕁麻疹中醫(yī)證治擷英》，參編《中華大典·醫(yī)學(xué)分典·外科總部》、《川派中醫(yī)藥名家系列叢書(shū)·文琢之》、《當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書(shū)·艾儒棣》及《經(jīng)方治療皮膚病》。
山
山河無(wú)恙
花枝春滿
河
我今天分享的題目是六經(jīng)辨證治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的探討。2016年中國(guó)疼痛學(xué)雜志發(fā)表了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛專(zhuān)家共識(shí)，講述了國(guó)內(nèi)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷主要是指皮損消退后，疼痛持續(xù)一個(gè)月以上，在國(guó)外是指疼痛持續(xù)在三個(gè)月以上，那么我們今天講的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)是按照國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是指皮損消退后疼痛持續(xù)一個(gè)月以上，我們?cè)\斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的西醫(yī)治療大家都很熟悉，主要是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和止痛治療，有的在疼痛科或者神經(jīng)科有神經(jīng)阻滯治療。應(yīng)用這三種方法有的患者會(huì)取得一定療效，尤其是神經(jīng)阻滯治療，在做完這個(gè)治療后，疼痛能夠得到一個(gè)明顯的緩解，但是這個(gè)緩解程度可能會(huì)反復(fù)，它并不是做完這個(gè)治療以后，就能夠減輕后不再反復(fù)，很多患者做完以后，過(guò)一段時(shí)間疼痛有反復(fù)發(fā)作。
中醫(yī)治療常規(guī)來(lái)講，中醫(yī)教材里面基本上是按照桃紅四物湯為主去治療的，主要是起活血化瘀的作用，但是在臨床上這種不加辨證的活血化瘀往往效果不是很佳，所以我們要采取一些新的方法或者新的辨證體系去治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。我是2012年到廣東省中醫(yī)院進(jìn)修，跟隨歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)老師，我看他用經(jīng)方來(lái)辨證治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，效果很明顯，患者很快能得到緩解，跟老師學(xué)習(xí)后回到單位，我進(jìn)行了一些病例觀察，因?yàn)槲覀冡t(yī)院是西醫(yī)醫(yī)院，要求我們中醫(yī)盡量用中藥去解決西藥解決不了的問(wèn)題，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛其實(shí)在臨床上西醫(yī)治療效果并不明顯，很多患者用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)或者止痛藥都沒(méi)有太好的效果。我當(dāng)時(shí)就選了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，嘗試用中藥治療，我們科的教授和醫(yī)師都很支持，在門(mén)診給我推薦很多這類(lèi)病人，積累了完整的資料、共觀察到的中醫(yī)藥患者有75例。這75例患者里面，年齡最大的患者有84歲，最小的33歲，病程最長(zhǎng)的有900多天，差不多就是2年多，最短的就是超過(guò)一個(gè)月30天。主要的治療方法主要是采用歐陽(yáng)老師六經(jīng)辨證方法去治療，療效評(píng)定主要是根據(jù)RAS評(píng)分的緩解程度來(lái)評(píng)價(jià)療效，緩解大于或等于90%我們判斷為痊愈，大于或等于70%小于90%為顯效，小于70%以下大于或等于30%為緩解，那么緩解程度小于30%判斷為無(wú)效。在這75例患者里面，有57例患者取得顯效，痊愈的效果。我們這里主要分析了這57例患者的臨床資料，從年齡分布上來(lái)講，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛其實(shí)主要還是在50~60歲患者最常見(jiàn)，這57例患者平均年齡是60，我認(rèn)為把年齡小于60分為中青年組，年齡大于等于60歲分為老年組，那么在我的這些患者里面，大于75歲的一共有9人。在這57例患者里面，中青年組有27例，老年組有30例。其中在中青年組里面具有顯效的有7例，痊愈有20例；老年組里面顯效的有12例，痊愈有18例。很多不了解中醫(yī)的，都覺(jué)得中醫(yī)都是慢郎中，見(jiàn)效比較慢，但是在我觀察的這57例患者里面起效還是比較快的。最快的有兩天，用藥兩天就能得到明顯減輕的患者，最慢的老年組起效慢些，有兩周，中青年組最起碼7天能見(jiàn)效，平均來(lái)講4~5天就能看到有一個(gè)疼痛減輕的感受。用藥時(shí)間的話，相對(duì)來(lái)講，平均的用藥時(shí)間中青年組還是比老年組少很多。中青年組14天多一點(diǎn)，老年組將近20天用藥時(shí)間，那么最短的，有的人用幾天就能得到很好的治療效果。那么在我的57例患者里面，其中有34例患者用了一周的藥，它的評(píng)分疼痛能緩解一半以上。在這些患者里面，其中有18例用藥7天就能得到相當(dāng)于臨床痊愈或者顯效效果。也就是說(shuō)，在疼了一個(gè)多月的時(shí)間，但是我們用六經(jīng)辨證治療以后，一周就會(huì)有31.5%、大約1/3的患者，就能得到臨床痊愈或者顯效效果。
中醫(yī)講治療，一般是辨證論治，那么六經(jīng)辨證也是屬于有是證用是方，我把這57例患者的證型和用方總結(jié)歸納了一下。在這57例患者里面，最多見(jiàn)的還是真武湯證和小柴胡湯證，真武湯證有18例，小柴胡湯有23例，當(dāng)然也有真武湯和小柴胡湯合方的有4例，除此之外就是五苓散證和后面的五苓散合小柴胡，主要是這幾個(gè)方證見(jiàn)得比較多，其他的有4例。除了上面的那幾個(gè)常見(jiàn)方證以外，其他的還有比如說(shuō)少陰太陰合病的麻黃細(xì)辛附子湯，少陰陽(yáng)明合病的大柴胡湯，還有厥陰病的柴胡桂枝干姜湯，還有太陰病夾瘀的桂枝茯苓丸，那么這四個(gè)也是我在57例方里有用到的方劑，上面就是我在廣州跟歐陽(yáng)老師學(xué)習(xí)后，做的一個(gè)簡(jiǎn)單的臨床觀察，那么就像前面所講的，在臨床觀察中方證最常見(jiàn)的還是那么幾個(gè)，我在使用這幾個(gè)方子有什么注意要點(diǎn)，下面和大家分享一下。
山河
山之巍巍 水之湯湯
第一個(gè)是小柴胡湯，主要是四個(gè)方面。第一個(gè)就是孔竅方面的不適，就是口苦咽干目眩，這是少陽(yáng)病中所提到的主要癥狀，這個(gè)目眩也包括了目赤腫痛，我也把它歸到目眩里面，還有耳朵方面的不適，也就是耳鳴耳聾聽(tīng)力下降，那么這也算是孔竅方面的不適；第二方面就是胃腸方面，胃腸癥狀也就是惡心想吐，食欲不好、食欲下降，吃飯沒(méi)有前一段時(shí)間那么好，這種情況下有胃腸癥狀；那么除此之外還有它的發(fā)病部位，小柴胡湯證的發(fā)病部位主要在用的時(shí)候辨證，發(fā)病部位如果在胸部，頭部的側(cè)面，生殖區(qū)部位可能考慮到小柴胡湯；小柴胡湯還有一個(gè)就是精神方面困乏，這種困乏可能和真武湯的困乏不太一樣，當(dāng)時(shí)在廣東歐陽(yáng)老師跟我們講，小柴胡湯的這種困乏就是他很困、想睡覺(jué)，但是你一叫他就醒，能夠睜開(kāi)眼，而真武湯方證這種困乏，就是相當(dāng)于他很困乏很累，但是叫他，他也是很困乏很累，眼皮很困重，想睜又睜不開(kāi)這樣的一種狀態(tài)。
第二個(gè)常見(jiàn)方證就是真武湯證，我們把它歸為少陰病，主要是從以下五方面來(lái)把握，第一個(gè)是少陰病的表現(xiàn)，主要是一種精神困乏、怕冷、吃力的這種狀態(tài)，這種類(lèi)型的患診一到診室就能感覺(jué)到他的這種精神狀態(tài)，還有他穿的衣服也能感受到他的這種怕冷的體質(zhì)，這種陽(yáng)虛的體質(zhì)，再問(wèn)問(wèn)他是否有腳涼、吃力的表現(xiàn)，可能就能把握住了。第二個(gè)就是疼痛的性質(zhì)，一般就是冷痛，這種疼痛遇涼加重，得溫痛減，有的人就喜歡用暖水袋敷一敷，它的疼痛就能減輕一些，還有的就是他可能吹了風(fēng)，或者穿衣服有點(diǎn)少，疼痛可能就加重了，衣服穿得多，保暖一些，被子蓋厚一點(diǎn)疼痛就減輕點(diǎn)。這種冷痛的性質(zhì)可以歸到是真武湯使用的一個(gè)點(diǎn)。第三個(gè)就是水飲的表現(xiàn)，真武湯的水飲有四肢的困重，沉重乏力，局部有腫脹感，有的患者他會(huì)描述更詳細(xì)，他會(huì)感覺(jué)皮膚這里有個(gè)水袋，拍一拍可能有水液波動(dòng)感，這種水液波動(dòng)感可能就像外科辨膿一樣，我們叫應(yīng)指的表現(xiàn)，這種水囊感或者水液波動(dòng)感最常見(jiàn)的部位還在腹部，在腹部是最常見(jiàn)的這種感覺(jué)。當(dāng)然這種波動(dòng)感，不是每個(gè)患者都有，有的患者他會(huì)這樣描述，我覺(jué)得這也是使用真武湯或者病人有水飲在外的一個(gè)表現(xiàn)。第四點(diǎn)就是困乏的精神狀態(tài)，這種精神狀態(tài)跟小柴胡湯是不一樣的。第五點(diǎn)就是它的舌象和脈象還是很有特點(diǎn)的。舌是一種偏淡的，舌體大，有的人還會(huì)有齒印，脈沉細(xì)，或者剛摸上去脈很弦、很硬的感覺(jué)，但是重按或者稍微用點(diǎn)力就摸不到了，這種脈弦硬重按無(wú)力的脈象也是使用真武湯的一個(gè)點(diǎn)。
第三個(gè)常見(jiàn)方證是五苓散證，五苓散證有太陽(yáng)表虛汗出的表象，同時(shí)他有水飲的表現(xiàn)，口干口渴但是也不想喝水，或者飲水不解渴，小便少，小便不利，舌體偏大，苔水滑或者是一種膩苔，水滑更多見(jiàn)一些。
第四個(gè)方證是大柴胡湯證。大柴胡湯證在臨床上也很常見(jiàn)，除了年輕人以外，有的老年患者也會(huì)有大柴胡湯證的表現(xiàn)，我們就不能根據(jù)年齡來(lái)判定，年齡大的可能虛證比較多，但也可能有實(shí)證，那么這個(gè)時(shí)候也是可以用大柴胡湯證的。大柴胡湯是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，所以它會(huì)有少陽(yáng)病的表現(xiàn)，口苦咽干，納差，同時(shí)有陽(yáng)明病的表現(xiàn)，有口苦口干，大便干，心下急，硬滿，就摸起來(lái)肚子硬邦邦的這種感覺(jué)。第三點(diǎn)就是大柴胡湯證的這種情緒的變化還是比較明顯的。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者，本身他的情緒都是不太好，容易生氣，那么大柴胡湯更是，從患者入到診室，你就能有這種體會(huì)，性格是比較急躁，煩躁易怒的，幾句話不對(duì)，就跟家里人吵起來(lái)了，有的在診室里面他也會(huì)吵起來(lái)，有這樣的一種情緒變化。同時(shí)舌象是舌質(zhì)偏紅苔黃，脈是弦的，那么這樣一種舌脈上的少陽(yáng)陽(yáng)明病的表現(xiàn)，都提示可以使用大柴胡湯。
再回過(guò)來(lái)看一下這個(gè)表，在中青年組里面，也有真武湯證的使用機(jī)會(huì)，在老年組里面也是有小柴胡湯證、大柴胡湯證的使用機(jī)會(huì)，所以年齡不是用藥的一個(gè)絕對(duì)的指征，或者說(shuō)我們唯一考慮的因素還是要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，所以換個(gè)臨床表現(xiàn)，中青年人也可能會(huì)有這種真武湯使用的機(jī)會(huì)，尤其是女性，而老年人也有柴胡劑使用的機(jī)會(huì)，有這種實(shí)證的時(shí)候，不能因?yàn)槟挲g就不給他用。
未完待續(xù)
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北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科聚友會(huì)微信群志愿者
本期責(zé)任編輯：
韓雪 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
聲明：本文根據(jù)譚強(qiáng)在北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科聚友會(huì)微信群的講課錄音，由志愿者整理而成，在北京趙炳南中醫(yī)皮科流派微信訂閱號(hào)首發(fā)。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明講者，整理者，出處。
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