?(九) 特殊患者尿路結石的治療
1.兒童尿路結石的治療
(1)流行病學和病因學：兒童尿路結石發(fā)病率低于成人,近十年來有明顯上升且區(qū)域差異顯著。其結石成分與年齡、地區(qū)等因素關系密切,在一些發(fā)達國家以草酸鈣為主,而在發(fā)展中國家,尿酸氫銨結石較成年人常見。在新疆維吾爾族兒童中,尿酸氫銨結石比例可達43.6%,且年齡越小,構成比例越高,可能與經濟衛(wèi)生條件及特殊飲食結構有關。
近年來,兒童上尿路結石顯著多于下尿路結石,且代謝異常所致結石較前減少。常見代謝因素包括低枸櫞酸尿、低尿量和高尿鈣;遺傳因素及系統(tǒng)性疾病(如胱氨酸尿癥、腎鈣質沉著癥等)所致結石比例較低,約17%。此外,泌尿系畸形如腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流,以及慢性感染、炎癥性腸病等均可引發(fā)兒童尿路結石。
(2)診斷:兒童尿路結石的診斷方法與成年人類似,但在選擇具體方式時,需考慮患兒可能需要鎮(zhèn)靜或麻醉輔助,且可能對電離輻射敏感,侵入性檢查通常不作為推薦方式。超聲可作為首選檢査方法,如超聲無法明確診斷,推薦行腹部X線平片或CT平掃。CT診斷小兒尿路結石準確率可達95%以上,且攝片時間短,極少需鎮(zhèn)靜或麻醉輔助。低劑量CT可顯著減少放射損害。磁共振水成像可對泌尿系統(tǒng)各臟器提供詳細的結構及形態(tài)信息,具有一定的診斷價值。
(3)治療
1)主動監(jiān)測及藥物治療:10mm以下的兒童無癥狀單發(fā)下盞結石可采取主動監(jiān)測,結石排出率約9%。但對于7mm以上、伴有解剖異常或結石成分為磷酸銨鎂或胱氨酸者,結石進展風險高,不推薦非手術治療。此外,無論結石大小,位于下盞以外其他部位者常需外科干預。
直徑小于3mm的小兒遠端輸尿管結石可采用藥物排石治療。α受體阻滯劑如坦索羅辛、多沙唑嗪可促進兒童輸尿管結石、尤其是遠端輸尿管結石的排出,但仍需臨床進一步證實。
2)外科治療
①體外沖擊波碎石（ESWL）：ESWL是小兒輸尿管結石治療的首選方法其指癥與成年人相同。
ESWL適用于治療20mm以下的兒童腎結石,其單次治療的SFR70%~90%，4%~50%需多次治療，且重復治療的風險與結石大小相關。此外,ESWL治療下盞結石的SFR較低,尤其處理直徑10~20mm結石,需進行相關解剖因素綜合評估。
兒童ESWL可優(yōu)先選擇超聲定位,治療間隔不應少于5天?？蛇x的麻醉方式包括靜脈全身麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜、患者控制的靜脈鎮(zhèn)痛等。
②輸尿管鏡碎石術(URS)/逆行腎內手術(RIRS):近年來,URS治療兒童輸尿管結石的比例有所上升,其單次治療的SFR達80%以上,中下段輸尿管結石可達100%;有6.3%~10%的患兒需要行二次治療,造成治療失敗的主要原因是結石移位;術前無需常規(guī)留置雙J管,但術前置管可擴張輸尿管,提高操作成功率。
逆行輸尿管軟鏡碎石術(RIRS)適用于直徑20mm以內的腎結石。其SFR為76%~100%,并發(fā)癥發(fā)生率0%~28%;術前留置雙J管有利于提高手術成功率。不利于RIRS的因素包括低齡、胱氨酸結石、結石負荷大等。
③經皮腎鏡碎石術(PNL):對于直徑>20mm的腎盂或腎盞結石,推薦采用PNL術。兒童PNL的術前評估、手術適應證和操作與成人相似,其并發(fā)癥發(fā)生率約20%。與成人相比,小兒的腎臟體積、結石負荷與集合系統(tǒng)空間均較小,更適合小通道PNL;超微通道PNL(F12~F14)處理直徑為40mm以下腎結石的有效性與mini-PNL(18F)相仿;F4.8針狀腎鏡(mico-perc)用于處理兒童10~20mm腎結石的SFR與 MINI-PNL相仿且創(chuàng)傷更小。此外,隨著操作通道的減小,無管化的可行性更高,有助于縮短住院時間及控制術后疼痛。
④開放及腹腔鏡手術:對于某些復雜性結石,以及合并嚴重先天性畸形從而限制腔內手術操作的患兒,可考慮開放、腹腔鏡或機器人手術治療。但應用此類手術所引發(fā)的遠期并發(fā)癥(如輸尿管狹窄等)仍需進一步研究。
(4)隨訪
1)所有兒童尿路結石患者均需進行完整的代謝評估,并根據結石成分分析的結果采取相應的措施以預防結石復發(fā)。
2)應高度重視臨床無意義殘石的轉歸直至完全排出,否則應密切隨訪以防梗阻。
2.妊娠期尿路結石的治療
妊娠合并尿路結石的發(fā)病率小于0.1%。妊娠中晚期合并尿路結石較妊娠早期多見,B超為首選診斷方法,泌尿系統(tǒng)磁共振水成像(MRU)可作為備選,不建議使用釓造影劑行增強MRI;妊娠患者需慎用放射線檢査,低劑量CT僅作為復雜病例的最后備選方案。
通過多飲水、適當增加運動量、解痙等非手術治療,約90%患者可自行排出結石。對于癥狀難以控制或出現合并癥者,可在局部麻醉下放置雙J管或經皮腎穿刺造瘺解除梗阻;無法耐受雙J管或腎造瘺者,可行輸尿管鏡碎石術(URS)。由于妊娠期輸尿管生理性擴張,URS安全有效,較少發(fā)生并發(fā)癥。URS適用于妊娠任何時期、任何部位的輸尿管結石,單次SFR達91%。術后應留置輸尿管支架管72小時以上,以緩解梗阻所致疼痛、發(fā)熱等。
有少數文獻報道妊娠期尿路結石行PNL,鑒于回顧性小樣本數據,選擇PL仍需慎重。妊娠的任何階段,ESWL都是絕對禁忌證。
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