案例一
患者孟某，女，52歲。近3個(gè)月，患者常無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約1分鐘，繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐，常感倦怠乏力、左側(cè)耳鳴、雙目干澀及視物昏花等，休息后癥狀稍緩解?；颊邇商烨耙騽诶酆笊鲜霭Y狀復(fù)發(fā)，精神萎靡，神情倦怠，頭部昏沉，聽(tīng)力下降，夜眠欠佳，飲食減退，大小便正常。
診見(jiàn)：面容憔悴，眼周發(fā)黑，情緒急躁易怒，無(wú)眼震，左耳轟鳴，右耳聽(tīng)力減退，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)暗紫，苔白膩，脈弦滑。頭顱MRI（磁共振成像）檢查結(jié)果顯示，左側(cè)內(nèi)囊區(qū)有腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘。顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性改變。
診斷：眩暈（風(fēng)痰上擾）。
治則：健脾化痰，行氣化瘀。
方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。姜半夏15克，白術(shù)15克，天麻30克，茯苓15克，陳皮12克，川芎10克，白僵蠶15克，蜈蚣2條，全蝎12克，牡蠣30克，珍珠母30克，炙甘草3克。共5劑，水煎服，每天1劑。
二診：患者面色無(wú)華，神情倦怠，面容憔悴，發(fā)作性頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時(shí)間均較前減少，視物旋轉(zhuǎn)及惡心、嘔吐未再發(fā)生，有耳鳴、雙目干澀等癥狀。上方加枸杞子15克，山茱萸15克，熟地黃15克。共5劑，水煎服，每天1劑。
心得體會(huì)：眩暈的病因、病機(jī)復(fù)雜，諸醫(yī)家有“無(wú)風(fēng)不作?！薄盁o(wú)痰不作眩”“無(wú)虛不作?！薄盁o(wú)瘀不作?！钡日J(rèn)識(shí)，故以“風(fēng)、痰、虛、瘀”為主要病機(jī)的論述。考慮患者年過(guò)五旬，陰氣自半，肝腎虧虛，陰不制陽(yáng)，肝血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陽(yáng)亢化風(fēng)，加之患者平素飲食不佳，脾胃受損，脾主運(yùn)化，中焦不足，運(yùn)化無(wú)權(quán)，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生，風(fēng)挾痰濁上擾清竅而頭暈不適。且脾為后天之本，主升清，脾虛則清陽(yáng)不升，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！苯Y(jié)合舌脈之象，不難鑒別。治療當(dāng)以“健脾化痰，行氣化瘀”為原則，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。方中重用天麻30克，其味甘，性平，歸肝經(jīng)，有熄風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)之功效，善于平肝熄風(fēng)，歷來(lái)被視為治眩暈之要藥。半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮等，可以健脾化痰；川芎可以活血行氣，白僵蠶、蜈蚣、全蝎可以搜風(fēng)剔絡(luò)；牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神，改善睡眠，全方配伍，標(biāo)本兼治，補(bǔ)泄兼施?？紤]患者年過(guò)五十，精虧髓減而頭暈耳鳴，雙目干澀及視物昏花，故添加枸杞子、熟地黃、山茱萸，以補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)血養(yǎng)陰、益精補(bǔ)虛。
案例二
患者王某，男，71歲?；颊邿o(wú)誘因出現(xiàn)眩暈，伴有惡心、欲嘔吐，全身乏力，行走不穩(wěn)，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、頭痛，以及四肢不遂和言語(yǔ)不利，向右轉(zhuǎn)頸時(shí)加重，休息半小時(shí)后緩解。
查體：患者精神不振，面色晦暗，表情痛苦，食欲減退，睡眠欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉遲。
既往史：患者有冠心病史，先后進(jìn)行過(guò)心臟支架植入術(shù)2次，有高脂血癥、高血壓病病史。
輔助檢查：磁共振檢查結(jié)果顯示，腦內(nèi)未見(jiàn)新鮮梗死病灶；頸椎椎間盤(pán)突出；顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性改變，右側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)顯示，左側(cè)椎基底動(dòng)脈走行迂曲。心臟彩超檢查結(jié)果顯示，左心房增大，心尖部室壁瘤。心電圖檢查結(jié)果顯示，竇性心動(dòng)過(guò)緩，陳舊性前間壁心肌梗死。
診斷：眩暈（氣虛血瘀）；胸痹（氣血虧虛、瘀阻脈絡(luò)）。
治則：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。
方藥：生脈飲合血府逐瘀湯加減。黨參15克，麥冬12克，醋五味子6克，當(dāng)歸15克，生地黃15克，炒桃仁12克，紅花12克，赤芍15克，炒枳殼10克，柴胡12克，川芎15克，桔梗10克，川牛膝15克，炙甘草3克。共5劑，每天1劑，水煎，早、晚服用。
二診：眩暈發(fā)作頻率降低，癥狀較之前減輕，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉緩。以前方為基礎(chǔ)，去生脈飲，加全蝎12克，穿山甲8克。共7劑，每天1劑，水煎，早晚服用。
三診：眩暈未再發(fā)作，全身乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但近幾日患者感覺(jué)心前區(qū)憋悶不適，在前方基礎(chǔ)上加桂枝6克。共7劑，每天1劑，水煎，早、晚服用。
心得體會(huì)：要注重“臟腑辨證”，患者雖病位在腦，但與五臟皆有聯(lián)系；腎主骨生髓，腦為髓之竅，腎與腦通過(guò)經(jīng)脈相通，二者可相互補(bǔ)充、相互影響；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃損傷則氣血虧虛，腦失其濡養(yǎng)而神機(jī)失用；肝主藏血，主疏泄，疏泄失職則影響腦之功能；肺主一身之氣，而氣為血之帥，能推動(dòng)血液運(yùn)行，氣虛則血行不暢，則腦失氣血之濡養(yǎng)；心為君主之官，主血脈，心氣充沛，心陰與心陽(yáng)協(xié)調(diào)，則推動(dòng)全身血液運(yùn)行，以濡養(yǎng)形體官竅；縱觀五臟，心與腦關(guān)系密切，且患者平素勞累過(guò)度，易耗傷心陰、心陽(yáng)，故用“心腦同治”之法，以血府逐瘀湯活血行氣兼祛瘀，加生脈飲以益心氣、養(yǎng)心血；生脈飲中之黨參善補(bǔ)心氣，和麥冬、五味子可謂酸甘生陰；血府逐瘀湯中之桃仁、紅花最善活血祛瘀，加四物湯以補(bǔ)血活血，可謂攻補(bǔ)兼施，另四逆散善寬胸行氣，配桔梗、牛膝，一升一降，調(diào)和全身氣機(jī)；心為陽(yáng)中之陽(yáng)，心脈痹阻，除活血化瘀外，當(dāng)加桂枝以溫通心脈；所謂蟲(chóng)藥善搜風(fēng)剔絡(luò)，故用全蝎祛風(fēng)通絡(luò)和穿山甲的活血消瘀之功效則瘀血自破，全身氣機(jī)通暢，心氣充沛，氣血充盈，氣血調(diào)和則自愈。
案例三
劉某，女，87歲?；颊哳^暈不適1個(gè)月余，既往有高血壓病病史，1個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴雙目干澀，雙耳轟鳴，視物昏花，未治療。近期，患者上述癥狀加重。
診見(jiàn)：精神萎靡，表情疲憊，咽干口苦，急躁易怒，雙手及頭部顫動(dòng)，身困乏力，倦怠思臥。
查體：構(gòu)音不清，雙耳聽(tīng)力下降，右耳聽(tīng)力下降明顯，反應(yīng)遲鈍，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。
診斷：眩暈（風(fēng)陽(yáng)上擾）、癡呆。
治則：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。
方藥：天麻鉤藤飲加減。鉤藤10克，天麻12克，石決明15克，桑寄生10克，茯神20克，首烏藤15克，黃芩10克，川牛膝10克，杜仲10克，益母草15克，炙甘草3克，川芎6克。共8劑，每天1劑，分早、晚兩次溫服。
心得體會(huì)：患者為老年女性，以頭暈不適為主證，根據(jù)中醫(yī)癥狀學(xué)辨病屬于眩暈范疇，辨證屬于陰虛陽(yáng)亢型。筆者認(rèn)為，從患者生理方面而言，年老者五臟陰陽(yáng)氣血俱虛，陰精陰液虧虛，腎者先天之本也，因此腎陰腎精虧虛為基礎(chǔ)；肝藏血，腎藏精，精血同源，則肝腎同源，腎精腎陰虧虛，則肝陰肝血不足，陰不制陽(yáng)，易致肝陽(yáng)上亢。因此，結(jié)合舌脈，該患者屬于陰虛陽(yáng)亢。
腦為元神之府，為髓海，腎精虧虛，則腎髓生化不足，髓海不充，腦竅失養(yǎng)；陰虛日久，陽(yáng)氣偏亢于上，上擾腦竅，故發(fā)為頭暈不適；肝藏血，開(kāi)竅于目，五臟六腑之精氣皆上注于目，肝受血而能視，二目失于濡潤(rùn)，因此二目干澀、視物昏花；患者津液虧虛，津液不能上承于口，故發(fā)為口干咽燥；肝陰不足，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則肢體顫動(dòng)。因?yàn)榛颊呒韧嗖?、久病，所以有神情憔悴、精神萎靡、倦怠乏力等一系列虛證表現(xiàn)。綜上所述，治宜滋陰潛陽(yáng)、平肝熄風(fēng)，方選天麻鉤藤飲加減，方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥；石決明咸寒質(zhì)重，功能為平肝潛陽(yáng)，與君藥合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力，配伍川牛膝活血利水，共為臣藥；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎以治本；黃芩清肝降火，以折其陽(yáng)亢；益母草合川牛膝活血，有利于平降肝陽(yáng)；首烏藤、茯神寧心安神，均為佐藥?；颊哳^暈，筆者認(rèn)為“無(wú)虛不作?！薄盁o(wú)瘀不作?！?，考慮患者久病、多病、體虛、體內(nèi)瘀血聚集，故加入上達(dá)巔頂、血中之氣藥川芎，以增強(qiáng)活血化瘀之力。
（作者為全國(guó)名老中醫(yī)）
責(zé)編：張 馳
審核：劉 旸
終審：郜 靜
聯(lián)系客服
