托法， 又稱“內(nèi)托法” 或“托里法” ， 主要用于瘡瘍 等多種疾病的治療。托法立論的基本思想是中醫(yī)的扶 正祛邪原則， 強(qiáng)調(diào)以扶正為前提， 輔以疏氣活血， 佐以 辛散透達(dá)或升陷祛邪。其治病原理主要以人體正氣為 本， 積極調(diào)動(dòng)自身正氣抗邪。扶正是托法發(fā)揮效應(yīng)的 基礎(chǔ)， 補(bǔ)益氣血在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用。
1 托法為瘡瘍疾病中期重要治療手段
托法主要適用于瘡瘍膿將成至腐肉脫落的中期 階段。
膿將成時(shí)， 有腐肉化熱現(xiàn)象， 局部紅熱腫痛明顯， 全身出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象， 但尚未達(dá)最高點(diǎn)， 此時(shí)解除病因也 無(wú)法緩解疾病， 故當(dāng)用托法。通過(guò)補(bǔ)益氣血、 活血透毒 而促其成膿， 膿成潰破邪氣隨膿液排出體外， 氣血凝滯 的狀態(tài)得以解除， 疾病向愈。此時(shí)以清托法為主。 成膿階段， 瘡瘍出現(xiàn)局部皮薄光亮、 按之應(yīng)指、 灼 熱、 全身高熱明顯。此時(shí)應(yīng)用托法可促進(jìn)膿泄， 邪氣隨 膿液排出， 局部氣血恢復(fù)， 經(jīng)絡(luò)疏通， 機(jī)體恢復(fù)正常。 此時(shí)以透托法為主。
瘡瘍潰膿之后， 有膿泄暢與不暢、 局部腐肉脫與未 脫之分。如果膿泄不暢、 腐肉未脫干凈， 可繼續(xù)使用托 法， 以促使膿液暢泄、 腐肉脫落、 局部氣血來(lái)復(fù)， 從而生 肌收口而愈。此時(shí)以補(bǔ)托法為主。 《外科精義》 認(rèn)為， 托法的作用是“膿未成者， 使膿 早成; 膿已潰者， 使新肉早生。血?dú)馓撜撸?托里補(bǔ)之; 陰 陽(yáng)不和， 托里調(diào)之。大抵托里之法， 使瘡無(wú)變壞之證” 。 無(wú)論有膿無(wú)膿， 有無(wú)虛損， 瘡瘍中期均可辨證使用 托法。
2 托法中補(bǔ)益氣血的作用
在瘡瘍等疾病的治療中， 應(yīng)用托法的基本思想是 扶助人體正氣， 一方面可以使得邪氣移深居淺排出體 外， 另一方面可以預(yù)防邪氣內(nèi)陷入里， 發(fā)生壞證。而氣 血是人體的根本， 所以扶助正氣即補(bǔ)益人體氣血， 此為 基本原則， 縱觀古今托法之理論、 方藥， 均體現(xiàn)出這樣 的特點(diǎn)。
明代外科醫(yī)家陳實(shí)功在《外科正宗》 中提出“人稟 氣血， 瘡賴脾土， 須正氣沖托” ， 強(qiáng)調(diào)外科疾病內(nèi)治應(yīng)重視人體氣血， 并重視托法的應(yīng)用。陳氏不僅承系了前 人內(nèi)托法的經(jīng)驗(yàn)， 且對(duì)托法的適應(yīng)證及臨床應(yīng)用注意 事項(xiàng)做了新的補(bǔ)充。他認(rèn)為 : “氣血者， 人之所原稟， 老 者尚或有余， 少者亦有不足， 人之命脈， 全賴于此。況 百病生焉， 失此豈能無(wú)變， 獨(dú)瘡科尤關(guān)系不淺。 ” 其診病 必內(nèi)分虛實(shí)， 外辨陰陽(yáng) ， “氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽(yáng)不 和者托里調(diào)之 ” ?！胺惨暞徶敻吒?， 不論老少， 定知 氣血有余， 故知老幼俱可無(wú)妨……氣盛兮， 頂自高而突 起; 血盛兮， 根腳束而無(wú)疑” ［1 ］ 。 中醫(yī)認(rèn)為， 膿液為氣血所化生， 排膿是正氣載毒外 出的現(xiàn)象。瘡瘍欲化膿之時(shí)， 如果正氣弱， 邪氣即可入 里走營(yíng)。清代唐容川云 : “氣為血所郁則痛， 血為氣所 蒸則化為膿。 ” 補(bǔ)益氣血， 可使膿液化生之源充足。潰 膿之后， 此時(shí)若氣血虛弱， 必然出現(xiàn)膿液稀薄， 或遲滯 不化， 膿液不能夠及時(shí)外泄， 邪氣不能得以解除。膿液 排出， 若氣血虛弱， 變證則起， 故此時(shí)宜用補(bǔ)托之法。 補(bǔ)則正氣旺盛， 氣血充足， 托則使余毒繼泄。補(bǔ)與托相 輔相成， 則正復(fù)邪除 。《醫(yī)學(xué)入門》 云 : “潰后氣血大虛， 惟恐毒陷， 托里之法， 一日不可缺也……蓋托里則氣血 壯而脾胃盛， 膿穢自排， 毒氣自解， 新肉自生， 瘡口自 斂。 ”所以， 瘡瘍等疾病的前中后各期的治療， 均應(yīng)重 視補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)作用。
3 托法中補(bǔ)益氣血的常用方藥
托法的組方基本都是以補(bǔ)益氣血和透膿的藥物組 成 ?！蹲C治準(zhǔn)繩》 指出 : “內(nèi)托之藥， 補(bǔ)藥為主， 活血祛邪 之藥佐之， 或以芳香之藥行其郁滯， 或加溫?zé)嶂幱?風(fēng)寒。 ” 可知內(nèi)托藥實(shí)際上以補(bǔ)氣養(yǎng)血藥為主， 加之活 血和營(yíng)藥、 清熱解毒藥、 化痰散結(jié)藥等。 根據(jù)人體氣血陰陽(yáng)虛損的不同及瘡瘍發(fā)病的不同 階段， 托法可選用不同的方藥。如腫瘍化膿而氣血不 虛者， 選用透膿散; 腫瘍化膿而氣血虛者， 選用托里透 膿湯; 氣虛為主、 熱毒熾盛者， 選用托里消毒散; 陰虛為 主而熱毒熾盛者， 選用竹葉黃芪湯; 陽(yáng)虛且出現(xiàn)寒證 者， 選用神功內(nèi)托散; 膿腫破潰、 氣血虛損排膿不暢者， 選用托里排膿湯。臨床瘡瘍疾病無(wú)虛損或有氣血陰陽(yáng) 不同的虛損， 均有相應(yīng)處方?？v觀各方劑， 雖然出自不 同時(shí)代、 不同醫(yī)家的不同著作， 分析其方藥組成， 其中 主藥都是生黃芪， 并且都不同程度地選用“四君” “四 物” 作為主要的輔助藥， 另外， 除了托里透膿湯外， 其構(gòu) 成中均有當(dāng)歸- 川芎藥對(duì)。
張均克 ［2 ］ 分析明代陳實(shí)功 《外科正宗》 托里劑的組 方規(guī)律發(fā)現(xiàn)， 其所載托里劑中， 補(bǔ)益藥多以補(bǔ)氣血為 主， 在其 22 首托里劑中， 16 首以補(bǔ)益氣血為主， 4 首以 健脾益氣為主， 2 首補(bǔ)血養(yǎng)陰為主?？梢?jiàn)陳氏使用托里 藥主要以補(bǔ)益氣血和健脾益氣為主， 使用最多的方劑 是四君子湯和四物湯， 使用最多的中藥是生黃芪和 當(dāng)歸。
傳統(tǒng)上托法的方藥中， 黃芪用生而不用炙 。《本草 便讀》 云 : “黃芪固衛(wèi)氣而實(shí)皮毛， 斂汗托瘡宜生乃效。 ” 《本經(jīng)逢源》 認(rèn)為黃芪 “用生者……能通調(diào)血脈， 流行經(jīng) 絡(luò)， 可無(wú)礙于壅滯也” 。托法中常用人參也是為了加強(qiáng) 生黃芪補(bǔ)益托里的作用， 如《外科全生集·大癰潰后 議》 解釋說(shuō) : “殊不知托里散內(nèi)用人參者， 并非以參補(bǔ) 虛， 不過(guò)以參助芪， 添其托毒之力而無(wú)補(bǔ)毒之害。 ” 生黃芪、 人參 、 “四君” 、 “四物” 均為補(bǔ)益氣血的主 要方藥?，F(xiàn)今的一些學(xué)者也對(duì)托法方藥提出了類似的 觀點(diǎn)。湯岳龍 ［3 ］ 認(rèn)為， 補(bǔ)益藥常規(guī)應(yīng)用的有生黃芪、 黨 參、 熟地黃、 當(dāng)歸、 白術(shù)等。何春紅等 ［4 ］ 認(rèn)為， 托法補(bǔ)益 之品不外乎補(bǔ)益氣血、 扶正固本， 常用生黃芪、 黨參、 當(dāng) 歸、 白芍、 川芎等。 綜上所述， 托法中補(bǔ)益氣血作用， 得到了歷代醫(yī)家 處方用藥的重視， 補(bǔ)益方藥以生黃芪、 人參、 當(dāng)歸和四 君子湯、 四物湯為主。
4 托法中補(bǔ)益氣血藥的現(xiàn)代藥理研究
4． 1 調(diào)節(jié)免疫作用 Pieracci FM 十年前就提出膿毒 癥治療的基本法則是清除病灶、 應(yīng)用抗生素、 免疫調(diào)控 與降低血凝 ［5 ］ 。黎介壽 ［6 ］ 認(rèn)為感染發(fā)生后， 人體始終 不停地進(jìn)行自我調(diào)控， 在自我調(diào)控的基礎(chǔ)上應(yīng)該輔助 外源性的調(diào)控， 有助于機(jī)體的恢復(fù)。這樣的觀點(diǎn)同樣 適用于瘡瘍類疾病的治療， 比如有頭疽， 可發(fā)生較為嚴(yán) 重的內(nèi)陷變證， 出現(xiàn)全身膿毒癥表現(xiàn)， 其變證的根本病 機(jī)在于機(jī)體的正氣虛弱， 治療須重視整體， 強(qiáng)調(diào)正氣和 自身的調(diào)節(jié)作用， 須使用補(bǔ)益氣血、 扶助正氣的藥物， 防止變證發(fā)生。
托法處方中許多藥物對(duì)人體具有良好的免疫調(diào)控 作用。如秦書(shū)敏等 ［7 ］ 發(fā)現(xiàn)， 黃芪對(duì)免疫系統(tǒng)具有極廣 的調(diào)節(jié)范圍， 不但能夠調(diào)節(jié)固有免疫系統(tǒng)， 對(duì)單核- 巨噬 細(xì)胞、 樹(shù)突狀細(xì)胞具有激活、 刺激及調(diào)節(jié)作用; 而且能 夠調(diào)節(jié)特異性免疫系統(tǒng)， 對(duì)免疫器官、 T 淋巴細(xì)胞、 B 淋 巴細(xì)胞及多種細(xì)胞因子有著廣泛的調(diào)節(jié)作用。吳曉民 等 ［8 ］ 、 瞿星光等 ［9 ］ 研究發(fā)現(xiàn)人參多糖能夠改善人體的 免疫功能， 減輕感染患者的炎癥反應(yīng); 梁華等 ［10 ］ 綜述四 君子湯、 四物湯具有提高免疫器官指數(shù)、 升高免疫因子 含量、 促使免疫細(xì)胞增殖等免疫調(diào)節(jié)作用。 可見(jiàn)， 托法中補(bǔ)益氣血藥物可以通過(guò)各種免疫調(diào) 節(jié)機(jī)制增強(qiáng)人體的免疫功能， 促進(jìn)感染后機(jī)體的恢復(fù)。
4．2 抑菌作用 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)， 補(bǔ)益藥除了具有 免疫調(diào)節(jié)、 抗腫瘤、 抗缺氧、 抗疲勞、 抗衰老等作用， 還具有較好的抗感染抑菌作用 ［11 ］ 。比如黃芪具有較廣泛 的抗菌作用， 不僅能抑制葡萄球菌、 鏈球菌、 肺炎雙球 菌以及痢疾、 炭疽、 白喉、 枯草桿菌等細(xì)菌，還能抑制流 感病毒、 艾滋病毒、 水痘病毒、 帶狀皰疹病毒等 ［12 ］ ?，F(xiàn) 代臨床也有用黃精浸膏治療肺結(jié)核; 甘草治療皰疹性 角膜炎、 皰疹性結(jié)膜炎; 白術(shù)治療化膿性中耳炎; 白扁 豆治療細(xì)菌性痢疾等報(bào)道 ［13 ］ 。補(bǔ)虛藥的抑菌作用雖然 不及清熱解毒藥效果明顯， 但在瘡瘍性疾病治療中也 起到了輔助作用。
4． 3 降低血凝作用 人體在應(yīng)對(duì)感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)多種 失調(diào)狀態(tài)， 包括同時(shí)存在的抗炎反應(yīng)和促炎反應(yīng)， 另外 非炎癥途徑所致功能障礙也發(fā)揮著重要作用， 如凝血 功能障礙， 降低血凝是治療炎癥性疾病的一個(gè)重要 環(huán)節(jié)。 補(bǔ)益氣血類藥物在補(bǔ)益的同時(shí)尚具有很好的活血 行血、 降凝祛瘀的作用， 因?yàn)檠a(bǔ)氣可以生血， 也可以行 血。李偉霞等 ［14 ］ 觀察當(dāng)歸- 川芎配伍對(duì)血瘀大鼠凝血 功能的影響。結(jié)果顯示當(dāng)歸- 川芎具有良好的活血效 應(yīng)， 能明顯改善血瘀大鼠的血液流變學(xué)及凝血功能異 常?？芸∑嫉?［15 ］ 觀察補(bǔ)益氣血的代表方四君子湯、 四 物湯及八珍湯水提物對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)影響，結(jié)果顯 示補(bǔ)益氣血方劑具有一定的改善血液流變性的作用。
5 小結(jié)
托法是中醫(yī)學(xué)正邪相爭(zhēng)理論在疾病治療中的具體 方法之一， 氣血旺盛可以沖托邪氣外出， 從而達(dá)到治愈 疾病或縮短病程的目的。盡管托法之補(bǔ)益有調(diào)理氣血 陰陽(yáng)的不同， 但是組方之中補(bǔ)益氣血是最主要的方面， 是托法這一特色治療方法構(gòu)成的基礎(chǔ)， 在瘡瘍等感染 性疾病的治療中起到調(diào)節(jié)免疫、 抑菌和降低血凝等輔 助的外源性的調(diào)控作用， 并增強(qiáng)機(jī)體自身的調(diào)節(jié)功能， 從而治愈疾病。
作者： 陳德軒 朱永康
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