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作者：陳克能

單位：北京大學腫瘤醫(yī)院

肺癌分期自1966年提出以來，已經(jīng)歷8次修改，其中1～4版的修改均為基于幾位知名專家臨床經(jīng)驗而形成的專家共識，并沒有任何數(shù)據(jù)支持，難免摻雜主觀色彩。自第5版開始才有了回顧性數(shù)據(jù)支持修改意見，但數(shù)據(jù)量非常少，且均來自北美，具體來說多數(shù)源于M.D.Anderson癌癥中心一家醫(yī)院，質(zhì)量也較差，由于時間跨度長(1975～1988年)，其代表性受到質(zhì)疑，更不能全面反映全球肺癌真實情況。2002年第6版分期修改時，支持數(shù)據(jù)量有所增加，但數(shù)據(jù)質(zhì)量沒有本質(zhì)改變。雖然存在缺陷，但肺癌分期在量化腫瘤負荷、判斷腫瘤預(yù)后、制定治療策略方面發(fā)揮了不可替代的作用，已成為肺癌臨床實踐不可或缺的工具之一。

2009年發(fā)布的第7版TNM分期收集的數(shù)據(jù)有了根本性改變，來源于全球多中心的龐大數(shù)據(jù)支持修改意見(來自歐洲、北美、亞洲及澳洲20個國家，46個數(shù)據(jù)庫的81495例病人)。但仍然沒有避免不是專為TNM分期前瞻性設(shè)計的缺陷。因此，第8版國際肺癌研究學會分期首次基于前瞻性數(shù)據(jù)的分析對肺癌分期系統(tǒng)進行了更新，新版分期于2018年1月正式頒布實施。

自1990年開始，用于第7版肺癌TNM分期的數(shù)據(jù)庫已不再由個別國家、個別地區(qū)、個別中心提供，取而代之的是更廣泛的國家、區(qū)域、更多的中心，數(shù)據(jù)質(zhì)量代表性也更為可靠。在第7版肺癌TNM分期數(shù)據(jù)收集完成時，國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)已開始前瞻性收集全球肺癌病例數(shù)據(jù)用于第8版分期。1999年～2010年，IASLC收集了16個國家，35個數(shù)據(jù)庫的94708例病人，經(jīng)過篩選后，最終77156例病人納入分期，其中70967例為非小細胞肺癌，6189例為小細胞肺癌。第8版肺癌TNM分期中每項修改的細節(jié)均是基于生存為主的數(shù)據(jù)分析。

1.T分期權(quán)重的加強:新分期將實體腫瘤或“GGO”包含實體成分的大小的權(quán)重進一步加強。直徑3 cm仍然是T1和T2的分割點，但數(shù)據(jù)分析表明腫瘤最大徑每增加1 cm，預(yù)后就有區(qū)別。因此，目前以1cm為界5 cm以內(nèi)的將T分為T1a、T1b和T1c，T2則分為T2a和T2b。由于腫瘤最大徑＞5 cm后會出現(xiàn)影響預(yù)后權(quán)重更大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，新分期將5 cm＜腫瘤最大徑≤7 cm籠統(tǒng)定義為T3，將腫瘤最大徑＞7cm籠統(tǒng)定義為T4。在新分期中，以腫瘤大小為基礎(chǔ)的T分期之間生存曲線無交叉、無重疊。新版T分期較第7版更能評估病人的腫瘤負荷，更能區(qū)別病人的預(yù)后。

除腫瘤大小之外，新分期在生存分析的基礎(chǔ)上取消了腫瘤累及主支氣管距隆突的距離，部分或全肺不張/肺炎，累及縱隔胸膜等繁瑣的條目。使T分期僅圍繞腫瘤最大徑這一直觀的評測方法，可以更簡單更方便地理解與記憶。

2.第7版N分期延用的原因在于數(shù)據(jù)的不統(tǒng)一:新分期建議將N1分為N1a(單站)和N1b(多站)，N2分為N2a1(跳躍性轉(zhuǎn)移，即單站N2不伴N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，N2a2(單站N2伴N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和N2b(多站N2)。N1a、N1b、N2a1、N2a2和N2b的5年生存率分別為58.0%、50.0%、52.0%、41.0%和36%。新版N分期未被采納的原因有三:其一，雖然生存率存在下降趨勢，但各組間未能全部達到顯著的統(tǒng)計學差異；其二，不同地區(qū)采用了不同的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)標準，如日本采用的是Naruke縱隔淋巴結(jié)分區(qū)標準，而其他地區(qū)采用的是MDATS分區(qū)標準，兩種分區(qū)標準的主要差異在于，Naruke的7組淋巴結(jié)相當于MDATS的7組和10組淋巴結(jié)，即Naruke的N2可能是MDATS的N1，二者有著截然不同的臨床意義；其三，日本提交的數(shù)據(jù)占絕大多數(shù)，cN和pN分別占總數(shù)據(jù)的59.1%(23，012/38，910)和74.7%(23，63/31，426)。相信隨著這三個問題的解決，N分期將在未來有更大的作為。

3.M分期為眾多“晚期”病人帶來希望:約20.0%肺癌在初始診斷時就是已有遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期病人，最常見的轉(zhuǎn)移部位為腦、骨、肝及腎上腺。肺癌出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移常提示不可治愈，僅能選擇全身化療、靶向治療等姑息治療，而非具有治愈機會的外科治療。然而，臨床實踐證實一些Ⅳ期肺癌的合理治療常得到意想不到的好結(jié)果。大量的事實證明，Ⅳ期肺癌病人更是一大類預(yù)后各異的異質(zhì)性很強的病人，有些病人經(jīng)過合理的治療可以得到很好的生存，甚至可以長期生存。1995年Hellman等提出“寡轉(zhuǎn)移”的概念受到進一步重視。寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)是腫瘤生物侵襲性較溫和的一段時期，存在于局限性原發(fā)灶與廣泛性轉(zhuǎn)移之間的過渡階段，轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目有限且具有器官特異性。寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)特殊性決定了局部治療的臨床意義。

IASLC發(fā)布的第7版TNM分期已經(jīng)將M分為了M1a(胸膜播散，對側(cè)肺孤立癌結(jié)節(jié))，M1b(遠處轉(zhuǎn)移)。第8版更是進一步將M分為了M1a(胸膜播散，對側(cè)肺孤立癌結(jié)節(jié))，M1b(單個器官單發(fā)轉(zhuǎn)移)和M1c(遠處單個或多個器官多發(fā)轉(zhuǎn)移)。這說明自“寡轉(zhuǎn)移”概念被提出迄今20年間，越來越多的醫(yī)師意識到寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的特殊性與關(guān)鍵性，并且在不斷摸索，并將其融入到治療理念中。

眾所周知，如下事實大大地影響了目前肺癌的臨床實踐:(1)2011年提出以肺腺癌為主的國際多學科肺癌組織學新分類；(2)以EGFR為代表，包括ALK，ROS-1等在內(nèi)的肺癌驅(qū)動基因的治療新策略；(3)以PD-1、PDL-1為主的免疫治療新策略。雖然大家堅信肺癌的診斷與治療將走向以分子生物學基礎(chǔ)的更精準的方向，但目前尚無足夠的數(shù)據(jù)改變或撼動以肺癌負荷為基礎(chǔ)的TNM分期在肺癌臨床實踐中的地位。

綜上所述，第8版分期的優(yōu)點在于提示T分期的重要性，使T分期更簡單明了，更易理解記憶。M分期的多樣結(jié)局提示應(yīng)該區(qū)別對待，寡轉(zhuǎn)移的治療會有進一步的提升。當然，N2分期尤其術(shù)前病理N2分期需要加強，對特殊情況要建立針對性強的前瞻性數(shù)據(jù)庫用以將來的更改。