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經(jīng)方百案研讀011：中暑醫(yī)案

2021.04.14

中暑

【原文】

廖某，男，年三十一歲，四川會(huì)理縣人，住云南省昆明市海潮巷八號(hào)。1928年5月16日出外郊游，值酷暑炎熱，畏熱貪涼，返家時(shí)臨風(fēng)脫衣，當(dāng)晚覺(jué)悶熱而思飲，全身倦怠違和，次日則有微寒而發(fā)熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛。

因平素體質(zhì)較健，向少生病，對(duì)此小病不以為然。不日則熱勢(shì)突增，發(fā)為壯熱煩渴飲冷之證，小便短赤，食思不進(jìn)，經(jīng)西法針?biāo)幨┲挝葱?，延余診視。斯時(shí)病已三日，脈來(lái)浮弦而數(shù)，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見(jiàn)有汗，氣息喘促，呻吟不已。

【研讀】從醫(yī)案描述中看出，盛夏貪涼受風(fēng)為患者發(fā)病的起因，貪涼受風(fēng)后起初表現(xiàn)為微寒而發(fā)熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛，這時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮用桂枝湯或麻黃湯等，

比如：發(fā)熱惡寒有汗者為桂枝湯證；發(fā)熱惡寒無(wú)汗者為麻黃湯；發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，宜桂枝二越婢一湯。

若患者起初發(fā)病表現(xiàn)為發(fā)熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛，并伴有口渴、不惡寒，則為太陽(yáng)溫病，治療宜麻黃杏仁甘草石膏湯。

但因患者并未在意，沒(méi)有及時(shí)治療，病情演變?yōu)閴褵釤┛曙嬂渲C。

若此時(shí)患者還伴有微寒發(fā)熱之癥狀，為太陽(yáng)病之熱多寒少之證，治療宜桂枝二越婢一湯；

若此時(shí)患者無(wú)微寒發(fā)熱，只是壯熱煩渴飲冷，若再伴有自汗出，則為陽(yáng)明實(shí)熱之證，治療宜白虎加人參湯。

我們?cè)倏纯椿颊吣壳暗闹饕Y狀：

壯熱煩渴飲冷，小便短赤，脈來(lái)浮弦而數(shù)，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見(jiàn)有汗，氣息喘促，呻吟不已。其中壯熱煩渴飲冷，小便短赤，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，均提示病在陽(yáng)明。

燥熱在陽(yáng)明，當(dāng)用白虎湯或白虎加人參湯治療；然而“但不見(jiàn)有汗及脈來(lái)浮弦而數(shù)”否定了這個(gè)治療方案，這也是病機(jī)所在，也是太陽(yáng)病與陽(yáng)明病的鑒別治療要點(diǎn)。

《傷寒論》第170條：“傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之?！?/section>

這段話說(shuō)出了兩個(gè)治療要點(diǎn)：

一為太陽(yáng)病與陽(yáng)明病的治療要點(diǎn)。脈浮，發(fā)熱無(wú)汗為眼目，不論出現(xiàn)了什么熱證，只要有脈浮，發(fā)熱無(wú)汗等表證，治療應(yīng)先解表；

二為白虎湯與白虎加人參湯的治療要點(diǎn)?？视嬎?，無(wú)表證者為眼目，白虎加人參湯的使用時(shí)機(jī)在于無(wú)表證。

因患者沒(méi)有及時(shí)地治療，甚至誤治，最終病情演變?yōu)闅庀⒋僦C，喘息困難，與哮喘類(lèi)似。

患者氣息喘促之證具體表現(xiàn)為：

脈來(lái)浮弦而數(shù)，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見(jiàn)有汗。

從這些癥狀看出，患者雖有氣息喘促之證，且出現(xiàn)了陽(yáng)明熱象，但其病仍在表，脈來(lái)浮弦而數(shù)及但不見(jiàn)有汗為鑒別要點(diǎn)。

所以，其治療當(dāng)先解表。

太陽(yáng)表證又分三大類(lèi)：太陽(yáng)傷寒；太陽(yáng)中風(fēng)；太陽(yáng)溫病。這三類(lèi)表證也都可以有喘的癥狀。

太陽(yáng)傷寒與太陽(yáng)中風(fēng)均有發(fā)熱惡寒，為風(fēng)寒在表，其鑒別要點(diǎn)在于有汗或無(wú)汗，太陽(yáng)傷寒為無(wú)汗，太陽(yáng)中風(fēng)為有汗。

太陽(yáng)溫病與太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)不同，為熱在表，表現(xiàn)為發(fā)熱而渴，不惡寒。

太陽(yáng)傷寒的治療以麻黃湯為首，

太陽(yáng)中風(fēng)的治療以桂枝湯為首，

太陽(yáng)溫病的治療以麻黃杏仁甘草石膏湯為首。

結(jié)合患者的癥狀來(lái)看，患者有壯熱煩渴飲冷，有脈浮弦而數(shù)但不見(jiàn)有汗，此為表里皆有熱，治療當(dāng)先解表熱，麻黃杏仁甘草石膏湯為宜。

【原文】

良由暑邪傷陰，邪熱內(nèi)壅，復(fù)被風(fēng)寒閉束，腠理不通而成表寒里熱之證。法當(dāng)表里兩解，擬仲景麻黃杏仁甘草石膏湯辛涼解表主之。

生麻黃12克，生石膏24克（碎，布包），杏仁10克，甘草10克。1日1劑，即汗出如洗，熱勢(shì)頓除，脈靜身涼，頭疼體痛已愈。

然表邪雖解，里熱未清，仍渴喜冷飲，再劑以人參白虎湯合生脈散培養(yǎng)真陰清解余熱。沙參24克，生石膏15克（碎，布包），知母12克，寸冬24克，五味子3克，甘草6克，粳米10克。

服后渴止津生，食量增加，溺尚短赤，照上方去石膏，加滑石40克，生地40克。服后溺清而長(zhǎng)，余熱已盡，真陰復(fù)元，諸證全瘳。

【研讀】以上看出，醫(yī)案中的醫(yī)生雖然也是用的麻黃杏仁甘草石膏湯，但其辨證與施治卻不相符。辨證為表寒里熱之證，如此辨證應(yīng)該用大青龍湯。

《傷寒論》第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之?！倍樾痈适瘻C為熱壅在表之證。

再有，患者服一劑麻黃杏仁甘草石膏湯后表證已解，但仍渴喜冷飲，用白虎加人參湯清陽(yáng)明之熱足已，卻在此基礎(chǔ)上又添加了寸冬、五味子，在熱邪還沒(méi)有清理出去的情況下，加入補(bǔ)藥并不見(jiàn)得妥當(dāng)啊。以上醫(yī)案原文選自《吳佩衡醫(yī)案》

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