導讀：本文將分別從從視診、觸診、動診和量診這幾個方面，介紹脊柱的體格檢查法。
脊柱是人體的支持結構，位于背部正中，上接顱骨，下連髖骨。有4個生理彎曲，頸、腰前凸，胸、骶后凸，當脊柱及相關結構有病患時，會引起相鄰近曲度的改變。脊柱檢查要充分顯露背部。
檢查時應先觀察脊柱的生理弧度是否正常，棘突是否在一條直線上，兩側肩胛下角連線與兩側髂嵴連線是否平行，兩側肩胛骨距中線是否對稱；從枕骨結節(jié)向地面做垂線，此線應通過骶骨中線和肛門溝。若有脊柱側凸，側凸最明顯部位多為原發(fā)性側凸，患者常有一反方向的繼發(fā)性側凸。
一、頸部
頸部視診應注意觀察顏面、頭部有無發(fā)育及姿勢異常；檢查頭頸部有無瘢痕、竇道，有無咽后壁膿腫，鎖骨上窩腫物，有無生理曲度改變，發(fā)際下移等。觀察患者的姿勢和手及上肢的活動是否受限。觀察頭頸部有無畸形。
1.斜頸 多為胸鎖乳突肌攣縮所致。
2.短頸 多伴有顱底凹陷或頸椎畸形。
3.頸部強直體位 落枕者頭頸呈僵直體位；外傷后則呈現保護性姿態(tài)，亦稱為“軍人頸”。
4.頸椎椎體結核 早期頸部活動不靈活；晚期椎體破壞，患者用雙手扶持下頜，預防神經根受壓，頭不能自由轉動；椎體缺損時，常出現后凸或側凸畸形；流注膿腫多在咽后壁和側頸部。
5.新生兒胸鎖乳突肌上的包塊常為先天性斜頸
頭部傾斜旋轉，胸鎖乳突肌攣縮呈弓弦一樣，面部不對稱。在繼發(fā)性斜頸中，嚴重的保護性肌肉攣縮，可能是椎體感染所致，如伴有短頸畸形，特別是C1-2水平力線不好，在感染和腫瘤的患者往往用手托起頭部（圖1）。
圖1 頸部視診
二、胸腰部
視診應注意觀察：
1.患者步態(tài)有無異常，腰椎有病變，活動受限，步態(tài)失常如腰椎間盤突出時跛行、患肢不能伸直。
2.觀察腰背部姿勢有無改變，脊柱是否向一側傾斜。
3.觀察脊柱是否有畸形及畸形程度，生理曲線的改變。剃刀背畸形，多見于特發(fā)性脊柱側凸；角狀駝背多為椎體破壞所致，常見于結核、陳舊性骨折等；圓形駝背多見于中年以上患者，多為脊椎退變或類風濕關節(jié)疾病。
4.觀察背部有無色素沉著、叢毛、咖啡色斑塊、竇道、膿腫等。
5.觀察雙肩和胸廓是否對稱，兩側髂嵴是否平齊等高，胸腰部的骨性標志是否對稱，肌肉是否有萎縮。
6.腰椎結核可能會有寒性膿腫流注至椎旁、腰大肌、髂窩、腹股溝內側，甚至大腿內則、腘窩。
（一）胸腰部側位視診
囑患者側位站立，觀察正常的胸椎后凸，是否有成角畸形（圖2）。
圖2 胸腰部側位視診
（二）胸腰椎屈曲位視診
囑患者前屈，觀察胸椎的活動度（圖3）。
圖3 胸腰椎屈曲位視診
（三）胸腰部伸直位視診
患者直立挺胸，雙肩后展，觀察是否有后凸以及后凸程度。
（四）腰背部后凸畸形
如有固定后凸畸形存在，要考慮老年性駝背、Scheuermann病或強直性脊柱炎（圖4）。
圖4 腰背部后凸畸形
（五）腰背部角狀后凸畸形
若存在角狀后凸畸形，則提示椎體骨折、結核和先天性椎體畸形（圖5）。
圖5 腰背部角狀后凸畸形
（六）腰椎生理彎曲觀察
觀察腰椎曲度，扁平和反弓后凸多見于腰椎間盤突出、脊柱骨關節(jié)炎和椎體感染、強直性脊柱炎（圖6）。
圖6 腰椎生理彎曲減小
（七）腰椎生理屈度加大
腰椎屈度加大，特別是L5棘突突出，提示脊柱滑脫，可引起繼發(fā)性胸椎后凸和髖關節(jié)屈曲（圖7）。
圖7 腰椎生理屈度增加
（八）腰背部視診
觀察腰背部有無皮膚咖啡樣斑塊、脂肪墊、毛發(fā)、瘢痕（圖8）。
圖8 腰背部視診
A.咖啡樣斑塊；B.脂肪墊；C.瘢痕
（九）胸腰椎側凸的檢查
1.胸腰椎體側凸
常見的是保護性側凸，如椎間盤突出，同時要觀察雙肩和雙髖是否水平（圖14-1-9）。
圖9 胸腰椎側凸的觀察
2.胸腰椎側凸的坐位檢查
考慮有其他原因引起側彎時，讓患者坐立，側彎若消失，要進一步檢查雙下肢的長度。
3.胸腰椎側凸的坐位前屈位檢查
若坐立側彎仍存在，囑患者前屈，側彎消失，提示是姿勢性側彎。
4.胸腰椎側凸的坐位前屈位檢查
若坐立側凸存在，囑患者前屈，側凸仍然存在提示是固定性側凸，但要除外脊髓空洞癥，須行MRI檢查（圖10）。
圖10 胸腰椎側凸的坐位前屈檢查
5.嬰幼兒側凸的檢查
嬰幼兒脊柱側凸，檢查者可用雙手從雙腋下舉起幼兒觀察側凸是否發(fā)生改變以評價側凸的僵硬度（圖11）。
圖11 嬰幼兒側凸的檢查
6.脊柱側凸軀干與肢體比例檢查
觀察特發(fā)性雙側凸，畸形可能不明顯，但是有身高縮短，軀干與肢體的比例下降（圖12）。
圖12 脊柱側凸軀干與肢體比例的檢查
一、頸部觸診
頸部觸診可依次檢查枕骨隆突、乳突、枕骨、頸椎各椎的棘突和橫突、肩胛內緣、斜方肌、肩胛提肌和項韌帶。觸診檢查一般先行站立位，再行臥位。
1.頸中部深壓痛
壓痛局限的部位往往是頸椎退變的部位和椎體發(fā)生感染的部位（圖13）。
圖13 頸中部深壓痛的觸診
2.頸椎兩側的觸診
是否有包塊和壓痛，注意最突出部位是T1棘突，而不是C7棘突（圖14）。
圖14 頸椎兩側的觸診
3.鎖骨上窩的觸診
可以發(fā)現頸肋和鎖骨上腫瘤及增大的淋巴結（圖15）。
圖15 雙側鎖骨上窩的觸診
4.頸椎前方觸診
觸診檢查包括胸腺在內的頸前方結構（圖16）。
圖16 頸椎前方結構觸診
二、胸、腰部觸診
檢查時依次檢查胸腰椎各椎的棘突、橫突和棘上韌帶、骶髂關節(jié)、髂嵴、髂后上棘、坐骨結節(jié)、恥骨結節(jié)、髂前上棘、尾骨以及骶脊肌，部分患者要進行腹部的進一步檢查。
棘突觸診時檢查者用示、中指自上而下沿脊柱棘突滑動，觸摸，注意有無棘突壓痛、異常隆起、凹陷，棘突間隙是否一致，棘上韌帶有無異常。
檢查胸椎壓痛時，應讓患者雙手抱肩，以使兩肩胛骨分開。絕大多數胸椎結核深壓痛和間接壓痛比較明顯，而淺壓痛則比較輕。背部常見壓痛點：①棘突尖壓痛，多見于棘上韌帶損傷，棘突骨折；②棘間韌帶壓痛，多見于棘間韌帶損傷；③脊肋壓痛見于腎臟疾患；④腰背部局限性壓痛，多見于腰背肌勞損；⑤椎旁肌壓痛伴下肢放射，多見于腰椎間盤突出癥。
1.脊柱棘突的觸診
患者站立，手指從棘突表面縱行滑下，觀察曲線的變化（圖17）。
圖17 棘突的觸診
2.棘突叩診
患者腰前屈，從頸部到骶椎逐個叩擊棘突，出現明顯病痛提示感染、外傷或腫瘤（圖18）。
圖18 棘突叩診
3.腰椎壓痛點檢查
患者腰前屈尋找壓痛點：①棘突間和腰骶關節(jié)（圖19A）；②椎旁肌肉（圖19B）。
圖19 腰椎壓痛點檢查
A.棘突間隙；B.椎旁肌肉
4.骶髂關節(jié)壓痛
往往發(fā)生于勞損和骶髂關節(jié)感染（圖20）。
圖20 骶髂關節(jié)壓痛點檢查
A.骶髂關節(jié)；B.腰肋角；C.胸椎棘突間隙
動診和量診
一、頸椎
頸部運動檢查時應先檢查患者的主動活動，觀察其活動范圍和受限程度。
1.頸椎屈曲運動
患者盡量頸前屈，正常情況下，下頜可及胸鎖關節(jié)，也可以測量下頜與胸部的距離（圖21）。
圖21 頸椎屈曲運動檢查
2.頸椎后伸運動
患者應坐位，囑患者頭后仰。正常情況下，鼻子和前額可呈水平，但是要限制胸腰段的過伸運動（圖22）。進一步可測量中立位頭部活動范圍，正常為50°，屈伸范圍總體大約130°，其中有1/5的范圍是寰樞和環(huán)枕關節(jié)完成（圖23）。
圖23 頸椎后伸活動測量
3.頸椎側屈運動
囑患者分別傾斜頭部到雙肩，只有患者的肩胛骨的旋轉移動，雙耳可及肩部（圖24）。測定側屈，同樣用一水平標尺作為參照物，正常側屈范圍是45°，1/5的運動是寰樞和寰枕引起，運動范圍減少往往是由頸椎退變引起（圖25）。
圖24 頸椎側屈運動
圖25 頸椎側屈活動度測量
4.頸椎旋轉運動
囑患者偏轉頭部看肩部，檢查者可用一只手協助旋轉，另一只手限制肩部活動。正常的活動范圍是80°，有1/3的活動范圍是寰樞椎完成（圖26、圖27）。
圖26 頸椎主動旋轉運動
圖27 頸椎被動旋轉運動
5.頸椎摩擦音檢查
檢查者將手放于患者頸椎兩側，囑患者屈伸頸椎，正常情況下，可及小關節(jié)摩擦音。在頸椎退變也可發(fā)生，若懷疑，可行聽診，進一步確診（圖28）。
圖28 頸椎捻發(fā)音檢查
二、胸腰部
囑患者脫去衣服，以便觀察整個背部。先做下蹲動作，粗略了解下肢的情況，然后中立位直立，觀察其活動范圍。
1.腰椎屈曲運動檢查
囑患者腰前屈，雙手下垂觸及足趾，觀察髖關節(jié)屈曲和脊柱活動情況（圖29）。
腰椎屈曲運動程度常見的記錄方法是記錄彎腰雙手下垂時手指到站立地板的垂直距離，如“患者屈曲至指尖距地面10cm以內”，代表胸、腰椎和髖關節(jié)運動的總和。正常小于10cm（圖30）。也可以記錄為“患者的脊柱屈曲后指尖達脛骨中段或達到某個部位”。患者向前低頭，雙上肢下垂，軀干前弓，正常手指與所站立地板之間距離小于10cm，前屈約90°。也可測定中立位T12到S1棘突間的距離，正常移動度為7～8cm（圖31）。
圖29 腰椎屈曲運動檢查，軀干與下肢夾角A約90°
圖30 腰椎屈曲程度檢查
圖31 腰椎屈曲運動檢查，T12棘突到S1棘突間的距離
2.腰椎后伸運動
檢查時患者站立位，雙手扶臀部，盡量后伸軀干，正常后伸約30°（圖32）。
圖32 腰椎后伸活動度檢查，正常后伸范圍為30°
3.腰椎側屈運動
站立雙足稍分開，盡力使軀干彎向一側，正常側屈左右各約30°（圖33、圖34）。
圖33 腰椎側屈檢查
圖34 腰椎側屈活動度檢查，正常左右各為30°
4.腰椎旋轉運動
患者坐立，固定骨盆，囑患者分別左右旋轉胸腰椎，測定旋轉后雙肩連線和骨盆橫徑連線之間的成角，正常約為30°（圖35）。S1棘突距離正常移動度為7～8cm。
圖35 腰椎旋轉活動度檢查，正常左右各為30°
5.Beevor征
懷疑胸椎運動神經根功能障礙時，囑患者雙手置于頭后枕部，在屈膝位坐起，在坐起過程中如出現肚臍向一側偏斜為Beevor征陽性，則提示對側腹肌肌力減弱、此側腹肌無對抗，表明胸神經根受到骨贅或腫瘤壓迫，也可見于脊髓灰質炎、脊神經管閉合不全（圖36）。
圖36 胸段運動神經功能檢查
本文來自《骨科臨床檢查法》（第2版），作者裴福興、屠重棋
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