這幾天對于少腹逐瘀湯及其化載方溫胞化瘀止痛湯、蔥白散治療寒凝血瘀型痛經(jīng)做了深度分享，還有溫經(jīng)湯及溫經(jīng)湯化載川烏溫經(jīng)湯治療痛經(jīng)的臨床驗案。
既然提到溫經(jīng)湯，那除了《金匱要略》里張仲景的溫經(jīng)湯，又叫做大溫經(jīng)湯，其實還有一個小溫經(jīng)湯，就是南宋醫(yī)學家陳自明所著的、中醫(yī)現(xiàn)存最早、具有系統(tǒng)性的婦產科專著《婦人大全良方》里所載的溫經(jīng)湯，又叫做小溫經(jīng)湯。
大小溫經(jīng)湯，都有溫經(jīng)散寒、活血調經(jīng)的功效，均可用于治療病機為沖任虛寒、瘀血阻滯之寒凝胞宮型痛經(jīng)。
那么二方在治療痛經(jīng)有什么相同，又有什么不同，那個更適合你呢？
這就是今天醫(yī)學女博士美麗說原創(chuàng)美文第82期文章所要深度解讀的內容。
說到溫經(jīng)湯，都知道這是中醫(yī)用于婦科診療的最為著名的方劑，主要用來治療因沖任虛損引起的經(jīng)、孕、氣、血、臟腑上的眾多疾病，對各種虛寒型女科疾病的治療有效率均高于80%。
而在中醫(yī)典籍中，溫經(jīng)湯的版本也很多，最為著名的，就是東漢張仲景在《金匱要略》中所述及的溫經(jīng)湯，和南宋醫(yī)學家陳自明所著的《婦人大全良方》中的溫經(jīng)湯。
雖然在這兩部書里，都叫做溫經(jīng)湯，且均可溫經(jīng)補虛、化瘀止痛，但其在方藥組成及臨床運用方面卻不盡相同。所以后世的醫(yī)家們，譬如清代中醫(yī)學家吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒》和明代李建齋所著的《醫(yī)學入門》中，都將《金匱要略》中的溫經(jīng)湯稱作“大溫經(jīng)湯”，將《醫(yī)學入門》中的溫經(jīng)湯稱作“小溫經(jīng)湯”。
就這樣，大小溫經(jīng)湯的叫法，也在更后世的中醫(yī)界流傳開來，直到今天。
經(jīng)文中，大溫經(jīng)湯是這樣的“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之”。（金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》）
可以看出，大溫經(jīng)湯，主要針對漏下不止，天黑發(fā)熱，腹?jié)M疼痛，少腹瘀血，遂口唇干燥，故以溫經(jīng)湯主之。
而小溫經(jīng)湯呢？
在《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論第十二》中，經(jīng)文是這樣子的：“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊。此由寒氣客于血室，血凝不行，結積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛。譬如天寒地凍，水凝成冰，宜溫經(jīng)湯”。
這個意思是說，小溫經(jīng)湯主治的病證特點為血海虛寒，月水不行，血凝氣滯，臍腹作痛，脈沉緊。此為婦人勞傷氣血，素有體虛血瘀，又為寒邪所客，損傷沖任，血瘀因寒更甚，筋脈拘急作痛。
從上面的分析我們看出，大溫經(jīng)湯主治的病證以沖任虛寒、血凝氣滯為特點：小溫經(jīng)湯主治的病證以血海虛寒、血凝氣滯為特點。
雖然同為溫經(jīng)，但病癥是不同的。
接下來我們再來看大小溫經(jīng)湯組方的異同。
大溫經(jīng)湯在《金匱要略》經(jīng)文中的組方是吳茱萸三兩，當歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草各二兩，半夏半升，麥冬一升。其功用可溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血，扶正祛邪。全方溫經(jīng)散寒以活血，補養(yǎng)沖任而固本，則瘀血去，新血生，虛熱退，月經(jīng)調而病自除。
而小溫經(jīng)湯在《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論第十二》 記載小溫經(jīng)湯的藥物組成為：桂心、當歸、川芎、莪術、牡丹皮、芍藥各半兩，人參、甘草、牛膝各一兩。其功用為溫經(jīng)補虛，化瘀止痛。全方溫經(jīng)散寒，活血調經(jīng)。
兩方之相同藥物有：桂枝（桂心）、川芎、當歸、牡丹皮、芍藥、人參、甘草，可見寒凝、血瘀、血虛為共同病機。
大溫經(jīng)湯中又有阿膠、生姜、半夏、麥冬，其扶正祛邪、養(yǎng)血補虛之力較強，兼有益氣健胃、滋陰潤燥的作用；
小溫經(jīng)湯中配有莪術、牛膝，故其以活血祛瘀止痛為主。
有關“芍藥”這味藥，古方中多赤芍與白芍不分。
在大小溫經(jīng)湯中“芍藥”均未分赤白，可辨證酌情使用：赤芍清熱涼血，活血祛瘀，可治瘀血阻滯之痛經(jīng)、閉經(jīng)；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，多用治肝血不足之月經(jīng)不調。
關于寒凝血瘀痛經(jīng)的病因病機，特點，我們就不詳聊了，這里只是介紹大小溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的著力點和異同點。
大、小溫經(jīng)湯都有溫經(jīng)散寒、活血調經(jīng)的功效，均可用于治療病機為沖任虛寒、瘀血阻滯之寒凝胞宮型痛經(jīng)。
相較而言，大溫經(jīng)湯又扶正養(yǎng)血、健脾和胃，且兼滋陰潤燥，適用于寒氣盛，虛多瘀少兼虛熱為主者；
而小溫經(jīng)湯活血祛瘀止痛之力強，適用于瘀重虛少而兼有寒象者。
下面我來分別舉一個醫(yī)案說明。
游敏（化名），前年28歲，在5月份廣東省中醫(yī)院婦科就診。
她月經(jīng)來臨時，下腹疼痛已有半年。近半年來每至經(jīng)期則出現(xiàn)下腹部疼痛，喜溫喜按，第一天疼痛明顯，伴有腹脹感，無嘔吐，經(jīng)量色淡不多，30天左右行經(jīng)1次，每次行經(jīng)5天左右干凈。平素怕冷但手足心熱，大便干燥，小便尚可。舌質黯淡，苔薄白，脈沉細澀。
中醫(yī)診斷為痛經(jīng)（寒凝胞宮）。治以溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血之法。治療方劑為大溫經(jīng)湯加減。組方（詳細組方可@北大醫(yī)學博士私信獲取）為吳茱萸、當歸1、川芎、桂枝、牡丹皮、白芍、麥冬、法半夏、枳殼、艾葉、熟地黃、炙甘草。內服7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。
游敏下次月經(jīng)來潮復診，告知已無疼痛，經(jīng)色、經(jīng)量正常，畏寒癥狀明顯改善。
安靜（化名），前年28歲于4月底在廣東省中醫(yī)院就診，經(jīng)行下腹疼痛 1 年，加重 2 個月。
據(jù)安靜說，自 1 年前開始出現(xiàn)月經(jīng)期小腹部冷痛感，熱敷后痛可稍減，月經(jīng)周期規(guī)律，30天左右行經(jīng)1次，每次行經(jīng)4天左右干凈。量偏少，色紅，有血塊。近2個月以來，經(jīng)期疼痛較前明顯加重，經(jīng)行第1天劇痛，需服止痛藥，經(jīng)色紅，血塊更多，經(jīng)前乳脹，周身怕冷，二便如常，舌質暗紅，苔白，脈沉弦。
中醫(yī)診斷為痛經(jīng)（寒凝胞宮）。治法：溫經(jīng)補虛，化瘀止痛。方擬小溫經(jīng)湯加減。組方（詳細組方可@北大醫(yī)學博士私信獲取）由當歸1、川芎、肉桂、艾葉、莪術（醋制、黨參、川牛膝、香附、炙甘草組成。內服7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。
下次月經(jīng)期復診，患者告知痛感大減，經(jīng)血無塊，余癥皆有改善。
兩個驗案解讀：
游敏和安靜所患均屬寒凝胞宮之痛經(jīng)。
游敏以月經(jīng)量少、小腹冷痛、手足心熱、大便干燥、舌淡脈沉細為證治要點，病機特點是陰血不足，兼有內熱，故投以養(yǎng)血補虛見長之大溫經(jīng)湯。因為月經(jīng)色淡，加艾葉、熟地黃加強溫經(jīng)補血；腹脹不適，酌加枳殼行氣寬中除脹。
而安靜以冷痛劇烈、經(jīng)血成塊、舌質暗紅、脈沉弦為證治要點，病機特點是沖任虛寒，血氣凝滯較重，故投以行滯祛瘀之力更強之小溫經(jīng)湯。安靜小腹冷痛較甚，故去牡丹皮，加艾葉，以增強散寒止痛作用；兼有氣滯，經(jīng)期乳房脹痛，故酌加香附以理氣止痛。
說明，到這里為止，我針對女性痛經(jīng)的醫(yī)案驗案文獻解讀就進行了整整30篇文章，把女性痛經(jīng)這個常見婦科疾病掰過來扯過去梳理了一個遍，相信凡有痛經(jīng)的女性看了肯定有所收獲。
只要有痛經(jīng)疑惑，隨時私信我，我都會盡量答復。
從明天尅是，我們將把目光轉移到其他婦科疾病領域的中醫(yī)中藥治療醫(yī)案解讀，希望繼續(xù)關注。
本文參考（侵刪）：2020年第7期《廣州中醫(yī)藥大學學報》黃健等文章《大、小溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的臨床運用》。
內容預告，明天我們將把目光轉移到其他婦科疾病領域的中醫(yī)中藥治療醫(yī)案解讀，歡迎關注。
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