?。ǘ﹥?nèi)分泌性高血壓

　　1皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇增多癥又稱庫欣綜合征是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所引起的一種臨床綜合征其病因既可為原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤（腺瘤或腺癌）也可繼發(fā)于下丘腦一垂體病變（如垂體瘤）還可是異位ACTH綜合征的結(jié)果另外長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素也可引起醫(yī)源性柯興綜合征本病成人發(fā)病高于兒童女性多于男性兒童患者腎上腺癌較多成人則以腎上腺增生為主女性患者有男性化表現(xiàn)的應(yīng)疑及癌的可能皮質(zhì)醇增多癥患者在臨床上除了有滿月臉向心性肥胖皮膚紫紋骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)外高血壓也很常見但血壓升高的幅度個(gè)體差異很大一般在疾病早期血壓僅輕度升高病程越長高血壓的發(fā)生率越高升高的幅度也越大只有少數(shù)患者在早期即出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或以高血壓為首發(fā)癥狀來就醫(yī)多數(shù)患者隨庫欣綜合征的控制血壓也逐漸恢復(fù)正常

　　2原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是指由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生導(dǎo)致醛固酮分泌增多所引起的一系列臨床表現(xiàn)本病多見于成人（30－50歲）女性較男性多見約占高血壓患者的0.4％－2％其臨床三大特點(diǎn)是：高血壓低血鉀和夜尿增多高血壓是本癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀發(fā)生機(jī)制與醛固酮分泌增多繼發(fā)的水鈉儲(chǔ)留有關(guān)最初高血壓屬于容量依賴性血壓升高與血鉀丟失同時(shí)存在；隨病情進(jìn)展長期細(xì)胞內(nèi)高鋼和低鉀直接刺激血管平滑肌收縮外周血管阻力增加逐漸出現(xiàn)阻力性高血壓此時(shí)雖仍有水鈉儲(chǔ)留但心排出量可在正常范圍血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)性高血壓相似

　　低血鉀是原發(fā)性醛固酮增多癥比較特異而特殊的癥狀患者主要表現(xiàn)為肌無力和周期性麻痹發(fā)作其常見誘因?yàn)閯诶凼褂门赔浶岳騽┑妊a(bǔ)鉀后癥狀可緩解但常反復(fù)發(fā)作夜尿增多是因大量失鉀造成腎小管上皮細(xì)胞空泡變性濃縮功能減退所致

　　根據(jù)上述三大特點(diǎn)結(jié)合必要的血尿化驗(yàn)（血鉀低尿鉀高堿血癥）和螺肉酯治療有效基本可以成立原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷如能證實(shí)醛固酮分泌增多和血漿腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性下降則可確診

　　本病應(yīng)注意與分泌腎素增多的近球裝置細(xì)胞瘤（腎素瘤）鑒別雖然腎素瘤患者在臨床也有高血壓低血鉀等表現(xiàn)但其發(fā)病年齡較輕血壓升高嚴(yán)重血漿腎素活性甚高腫瘤發(fā)生于腎臟而非腎上腺等可資與原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別

　　3嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織該病可持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺引起持 續(xù)性或陣發(fā)性高血壓本病好發(fā)于20－50歲的青壯年男性比女性略多嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80％－90％且多為一側(cè)性腎上腺外的主要位于腹膜外腹主動(dòng)脈旁（占10％－15％人少數(shù)位于腎門肝門膀腕直腸后等特殊部位嗜鉻細(xì)胞瘤多為良性惡性者約占10％

　　高血壓為本病最主要的臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性和持續(xù)性兩型陣發(fā)性高血壓發(fā)作為本病的特征表現(xiàn)患者平時(shí)血壓不高發(fā)作時(shí)血壓驟升收縮壓可達(dá)26.6－34 kPa（200－300 mmHg）舒張壓也顯著升高可達(dá) 17－24kPa（130－180 mmHg）伴劇烈頭痛面色蒼白大汗淋漓心動(dòng)過速心前區(qū)疼痛心律失常惡心視力模糊等嚴(yán)重者可并發(fā)急性左心衰竭或腦血管意外誘發(fā)因素包括體征改變吸煙池傷用尿便灌腸壓揉腹部藥物刺激（如組胺甲氧氯普胺等）發(fā)作間隔時(shí)間不定持續(xù)型患者血壓在持續(xù)升高的基礎(chǔ)上也有陣發(fā)性發(fā)作另外還可有畏熱多汗低熱心民心動(dòng)過速心律失常頭痛焦慮消瘦體位性低血壓血壓波動(dòng)大等表現(xiàn)部分患者可有血壓高低交替現(xiàn)象這與患者體內(nèi)腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺等不同濃度變化有關(guān)

　　臨床對(duì)發(fā)病年齡輕血壓波動(dòng)大的患者都應(yīng)想到嗜鉻細(xì)胞瘤的可能通過血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA測(cè)定（尤其在發(fā)作時(shí)抽血留尿X腎上腺B超或CT檢查可以明確診斷

　　4甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）患者在臨床上除了有怕熱多汗消瘦心動(dòng)過速以及甲狀腺腫大外血壓（尤其收縮壓）常有不同程度升高這主要與甲狀腺激素直接或間接作用于心血管系統(tǒng)使心臟排血增多有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)患者血壓變化的特點(diǎn)是收縮壓升高（可達(dá) 170 mmHg以上）而舒張壓降低（＜70 mmHg）使脈壓增大（常大于100 mmHg）臨床上應(yīng)注意與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全老年主動(dòng)脈硬化等鑒別主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)心界明顯向左下擴(kuò)大周圍血管征陽性且于主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及典型的舒張期哈氣樣雜音但無甲狀腺功能亢進(jìn)的一系列表現(xiàn)化驗(yàn)Ts兒不升高老年主動(dòng)脈硬化者發(fā)病年齡高常有高脂血癥及其他器官動(dòng)脈硬化表現(xiàn)無甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀或T3T4升高臨床確診有賴于超聲心動(dòng)圖及血管多普勒超聲檢查

　?。ㄈ┬难芟到y(tǒng)疾病

　　1主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是臨床比較常見的心臟瓣膜疾病之一其病因除風(fēng)濕性心臟病外還可見于先天性主動(dòng)脈瓣畸形（二葉瓣畸形）主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒馬凡綜合征主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈粥樣硬化等臨床癥狀主要是心腦缺血所致的胸痛和頭暈；體征方面除了可以在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)（風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣損害時(shí)）聽到典型的高調(diào)遞減型哈氣樣舒張期雜音外主要表現(xiàn)為周圍血管征陽性和心界向左下擴(kuò)大血壓變化的特征是收縮壓正常或略升高舒張壓降低脈壓增大

　　2主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈縮窄是一種比較少見的先天性主動(dòng)脈腔狹窄性病變成年型多發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈起始處以下的部分（75％位于降主動(dòng)脈）臨床上主要表現(xiàn)為上肢血壓升高而下肢血壓下降并有撓動(dòng)脈搏動(dòng)有力下肢股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及下肢乏力易疲勞發(fā)冷感等下肢血液循環(huán)障礙表現(xiàn)查體時(shí)可以發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈搏動(dòng)延遲于頸動(dòng)脈搏動(dòng)于后腫間區(qū)可以聞及收縮晚期噴射性雜音如果主動(dòng)脈狹窄位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部以上者則左右上肢血壓也可出現(xiàn)顯著差異臨床診斷主要靠血管多普勒超聲及選擇性主動(dòng)脈造影檢查

　?。ㄋ模┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病

　　神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)起著非常重要的作用顱內(nèi)病變引起的顱內(nèi)高壓可以干擾血管運(yùn)動(dòng)中樞功能引起血壓變化引起顱內(nèi)高壓的常見原因有：①顱內(nèi)占位病變（腫瘤膿腫血腫肉芽腫等）；②腦細(xì)胞水腫（如腦外傷缺血性或出血性腦血管病腦缺血缺氧中毒等）；③腦脊液增加或循環(huán)障礙＠腦積水等人顱內(nèi)壓升高時(shí)患者除了有頭痛噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫外嚴(yán)重者還可有血壓升高心率減慢呼吸深大等Cushing反應(yīng)由于隨之而來的常常是呼吸循環(huán)衰竭故臨床上把Cushing反應(yīng)的出現(xiàn)視為顱內(nèi)壓增高極為嚴(yán)重的信號(hào)之一

　　（五）醫(yī)源性高血壓

　　醫(yī)源性高血壓是指在臨床診斷或治療過程中產(chǎn)生的暫時(shí)性血壓升高臨床上常見于應(yīng)用某些藥物后由于興奮中樞（如中樞劑）興奮交感神經(jīng)（兒茶酚胺類）抑制迷走神經(jīng)（阿托品等）增加血容量（糖皮質(zhì)激素避孕藥非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥甘草制劑等）或增加血管張力（如垂體后葉素）等引起血壓暫時(shí)性升高臨床只要注意患者的用藥史尤其在停用后血壓逐漸回落則可以成立診斷