第 1166 期
作者 / 陳相宜 吳承艷 南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所
編輯 / 林鳳 ⊙ 校對 / 劉剛
濕疹為西醫(yī)病名，是一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥性皮膚病，約占皮膚門診量的15%～30%，可發(fā)于任何年齡，具有滲出性、多形性、對稱分布、瘙癢劇烈、反復(fù)發(fā)作的特點，急性期呈丘皰疹、糜爛為主，慢性期呈皮損肥厚、苔蘚化為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于中醫(yī)“浸淫瘡”“血風(fēng)瘡”“濕癬”“旋耳瘡”“臍瘡”等范疇，依據(jù)皮損特征、發(fā)病部位不同而命名不同。導(dǎo)師吳承艷是南京中醫(yī)藥大學(xué)研究員、博士研究生導(dǎo)師，出生于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)方劑、本草研究及中醫(yī)臨床工作近30年，臨床擅治皮膚科多種疾病，其治療濕疹秉持整體觀，重視綜合辨證，用藥不拘泥經(jīng)時方，配伍靈活，常獲良效。茲將其治療濕疹經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。
1 發(fā)病觀
目前西醫(yī)對濕疹的病因尚不明確，認(rèn)為與免疫功能異常和系統(tǒng)性疾病及遺傳性獲得性皮膚屏障功能障礙有關(guān)，也可與外界物理、化學(xué)性刺激及精神心理因素有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，本病由于先天稟賦不耐繼而后天失養(yǎng)所致。或脾虛濕盛，浸淫肌膚；或外感風(fēng)濕熱邪，蘊(yùn)結(jié)腠理；或飲食不節(jié)，過食魚腥海味，五辛動風(fēng)；或濕毒日久傷陰耗血，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)。吳承艷認(rèn)為濕疹的發(fā)病觀可綜合歸納為兩點，即誘發(fā)因素為風(fēng)、寒、濕，病理因素是痰、熱。
1.1 風(fēng)寒濕是濕疹的誘發(fā)因素
濕疹的誘發(fā)與風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)。風(fēng)性善行而數(shù)變，襲入肌膚，“風(fēng)盛則癢”，故見瘙癢劇烈，疹發(fā)不定，如蟲虱之游行于肌表。“風(fēng)為百病之長”，長，首也，余六淫之邪多依附于風(fēng)邪侵犯人體，而風(fēng)寒最常相互兼雜。《三因極一病證方論》有云：“所謂風(fēng)寒、風(fēng)溫、風(fēng)濕、寒濕、濕溫，五者為并。風(fēng)濕寒、風(fēng)濕溫，二者為合?！?div style="height:15px;">
指出風(fēng)寒常同類相合而致人發(fā)病。臨床發(fā)現(xiàn)，濕疹患者常因不慎受涼而復(fù)發(fā)，濕疹的好發(fā)季節(jié)也為多風(fēng)而乍暖還寒的春季、多雨濕重的長夏。濕性重濁黏滯，浸淫肌膚，故黃水頻流，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作。吳承艷認(rèn)為，人體之濕邪可緣于外感濕邪，亦可因于脾胃運化失常而水濕內(nèi)聚，內(nèi)外之濕或單獨為患，或相互交織潛藏于肌膚、脾胃，一旦風(fēng)寒之邪侵犯機(jī)體，風(fēng)濕相搏則發(fā)為濕疹。在古文獻(xiàn)記載中，濕疹病因與風(fēng)、濕邪相關(guān)早有論述。隋·巢元方《諸病源候論》云：“瘑瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣折于血氣，結(jié)聚所生”，認(rèn)為本病由風(fēng)濕邪侵犯肌腠、搏于血氣而生。清代名醫(yī)俞根初亦言：“血風(fēng)瘡，狀如丹毒痛且癢，此由風(fēng)濕血燥成?！迸R床上亦發(fā)現(xiàn)，濕邪偏盛的體質(zhì)易發(fā)濕疹。
1.2 痰、熱是濕疹的病理因素
吳承艷認(rèn)為，在濕疹的病程中始終貫穿著痰熱兩個病理因素。濕疹起于風(fēng)寒濕蘊(yùn)結(jié)于肌膚腠理，郁久則化熱，熱入血分，煉液成痰；或是脾胃失常運化不及，水濕內(nèi)停，積聚成痰?！鹅`樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，早已指出濕邪不散可凝集為積滯。而濕疹之熱邪或因外感風(fēng)熱，或因濕熱化火，或因情緒、工作壓力，氣郁化火，故臨床可見皮損色紅灼熱、丘疹密集?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸吧頍崮w痛而為浸淫。”啟示濕疹之浸淫是由火熱盛也?！锻饪普凇るs瘡毒門》云：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生。發(fā)則瘙癢無度，破流脂水，日漸沿開”，也提出熱是濕疹為病的重要因素。
2 辨證觀
2.1 首辨風(fēng)濕熱，祛邪有輕重
濕疹早期多表現(xiàn)為風(fēng)寒或風(fēng)熱郁表，中期則多熱在血分或濕重于熱。臨證當(dāng)先依據(jù)濕疹皮損特點的演變，辨別風(fēng)、濕、熱之孰輕孰重，以明濕疹病期，確定治法。若癥見皮疹泛發(fā)、鱗屑較多、瘙癢劇烈為風(fēng)邪偏盛；若見水皰滲出、糜爛較重為濕邪偏盛；若丘疹紅斑、腫脹，抓破少許滲血為熱邪偏盛。
風(fēng)盛以疏風(fēng)為主，治法有祛風(fēng)散寒、祛風(fēng)寒濕、發(fā)散風(fēng)熱、平肝息風(fēng)、養(yǎng)血祛風(fēng)、潛陽息風(fēng)、通絡(luò)搜風(fēng)等；濕重以祛濕為主，治法有芳香化濕、苦寒燥濕、利水滲濕、健脾化濕、溫陽化濕等；熱重以清熱為主，治法有清熱瀉火、清熱解毒、清熱燥濕等。針對外風(fēng)、風(fēng)寒者吳承艷常用藥性和緩之防風(fēng)、荊芥，風(fēng)熱者多用蟬衣、桑葉；針對內(nèi)風(fēng)多選通絡(luò)搜風(fēng)之蟲類藥地龍、烏梢蛇，潛陽息風(fēng)之煅牡蠣、煅龍骨，養(yǎng)血祛風(fēng)之鉤藤、首烏藤。祛濕之法注重顧護(hù)脾胃，多用健脾化濕之生薏苡仁、蒼術(shù)，祛風(fēng)勝濕之白芷、白鮮皮，濕熱并重加苦參、黃柏等。清熱之法或是輕清宣透，使熱從氣分而解，藥用連翹、金銀花等，或是主入血分，多用涼血養(yǎng)陰之丹皮、生地，涼血活血之丹參，所謂“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”。
2.2 辨體質(zhì)調(diào)治，問臟腑虛實
本病的病性為本虛標(biāo)實?！端貑枴吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！薄皟?nèi)虛”是濕疹發(fā)病的先決條件，先天腠理不密、衛(wèi)外不固、外邪入里而與內(nèi)邪相感搏結(jié)，乃病所由來。治療濕疹當(dāng)標(biāo)本兼顧、內(nèi)外并治。吳承艷認(rèn)為調(diào)理體質(zhì)是治療濕疹的根本，辨別臟腑之陰陽虛實，相應(yīng)補(bǔ)虛是調(diào)體質(zhì)脫敏的主要療法。若癥見肌膚甲錯、丘疹脫屑、瘙癢夜間加重、舌淡苔白、脈弦細(xì)為肝血虧虛；若見丘疹糜爛、納少疲乏、腹脹便溏、舌淡胖苔白膩、脈濡緩為素體脾虛；若常腰膝酸軟、脫發(fā)、面色白光白、夜尿頻急則為腎陽虛；若常感風(fēng)寒、鼻塞噴嚏、汗多或不耐花粉為素體肺虛等，臨床當(dāng)一一詳辨。
肝血虛者以養(yǎng)血和血為法，吳承艷多用主入肝經(jīng)之當(dāng)歸、白芍；脾胃虛者以補(bǔ)氣健脾為法，多用白術(shù)、太子參、薏苡仁；腎陽虛者以培補(bǔ)腎陽為法，多用仙靈脾、川斷、杜仲；肝腎陰虛者以滋養(yǎng)肝腎為法，多用枸杞子、女貞子等。
2.3 從三焦辨證，令邪有出路
三焦辨證是清·吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立的一種溫?zé)岵〉谋孀C方法，將證候分為上、中、下三焦范圍，用以闡述三焦所屬臟腑在溫病過程中的特點及傳變規(guī)律。吳承艷認(rèn)為令邪有出路是治療濕疹的重要原則，濕疹多由外邪引動，內(nèi)外之邪搏結(jié)而發(fā)，絕不可閉門流寇。濕疹祛邪的辨治可借鑒三焦辨證，辨邪之所湊，明侵襲部位，在肺衛(wèi)、脾胃抑或肝腎，于上、中、下三焦分三路順勢而祛邪，則毋憂邪患未去盡矣。若面部、耳后疹多為邪熱郁于上焦，多用蟬衣、薄荷清宣透邪；若口黏膩、舌苔中厚濁為中焦脾胃蘊(yùn)濕，多用佩蘭、蒼術(shù)芳香化濕；若疹好發(fā)于下半身或伴下肢沉重感、舌苔厚膩，則用黃柏、懷牛膝引濕熱從下焦去。
3 治療論
3.1 分期論治，隨證治之
由于濕疹發(fā)病主與風(fēng)、寒、濕、痰、熱體質(zhì)相關(guān)，故濕疹的治則治法主要為疏風(fēng)、清熱、祛濕、養(yǎng)血、涼血、脫敏等。在疾病發(fā)展過程中，依據(jù)風(fēng)、濕、熱之輕重不同，吳承艷將濕疹分為早期、中期及慢性期三期，治法隨分期各異隨證治之。
早期濕疹多因風(fēng)寒或風(fēng)熱壅盛、衛(wèi)表被遏而發(fā)病，主要證候為起病急，皮疹泛發(fā)，鱗屑較多，瘙癢劇烈，伴惡寒、口干、苔黃膩、脈數(shù)，治宜疏風(fēng)解表、清熱止癢。吳承艷多用防風(fēng)通圣散加減，以防風(fēng)、荊芥、薄荷辛散透表，連翹、石膏瀉火解毒，生薏苡仁利水滲濕，當(dāng)歸、芍藥滋陰養(yǎng)血。中期濕疹病久，多熱在血分或濕重于熱，又可細(xì)分為兩證。血分有熱的主要證候為以鮮紅色丘疹為多，抓痕累累，抓破出血，瘙癢以夜間為甚，伴心煩、失眠、舌紅絳、脈弦數(shù)，治宜清熱涼血、消風(fēng)止癢。多用清營湯加減，以丹參清心除煩，丹皮清營涼血，二者兼解毒散瘀，生地、麥冬養(yǎng)陰生津，金銀花、桑葉輕清透泄，取葉桂“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之意。濕重于熱的主要證候為丘疹密集，抓破糜爛滲出，伴納少、口黏、下肢沉重乏力、苔膩、脈濡緩，治宜清利濕熱、通絡(luò)止癢，多用三妙湯加減。黃柏苦以燥濕，寒以清熱；蒼術(shù)芳香化濕，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨并引藥下行。慢性期濕疹多因病情反復(fù)發(fā)作，傷陰耗血，證屬陰虛瘀熱，主要證候為皮損粗糙肥厚，色黯或紫紅，斑片、水腫、丘疹、結(jié)痂、鱗屑并見，伴疲憊、口干、舌暗紅、脈沉，治宜養(yǎng)陰潤膚、清熱止癢，多用六味地黃丸加減。熟地填精益髓，山藥補(bǔ)脾益腎，山茱萸滋補(bǔ)肝腎，三者腎肝脾并補(bǔ)、養(yǎng)陰而扶正。澤瀉、茯苓利水滲濕，丹皮清熱而涼血、祛邪扶正并顧?？v觀三期雖治法偏重不同，然祛風(fēng)、清熱、化濕貫穿始終。此外因濕疹的病理因素尚且有痰，故方中還常配伍法半夏、浙貝母，一溫一涼使痰化而氣暢。
3.2 因人施治，靈活用藥
臨證病情復(fù)雜，若分期不典型則基于三大辨證思路，方隨證化裁，不必拘泥。若瘙癢難忍，當(dāng)“急則治其標(biāo)”，以防風(fēng)、白鮮皮、草蒺藜、烏梢蛇等大隊祛風(fēng)藥為主，辛溫散邪，走竄息風(fēng)，祛風(fēng)止癢；若熱重可從臟腑而辨，如胃火旺者加生石膏、黃連；心火旺者加野百合、梔子；肝火旺者加川楝子、夏枯草等。熱毒重者可加紫草涼血透疹，紫花地丁清消火毒，風(fēng)濕阻絡(luò)加地龍、六月雪。濕疹顯于體表，肺主皮毛，大腸與肺相表里，吳承艷十分重視濕疹患者的大便通暢，見津虧便秘常加栝樓仁、火麻仁；瘀重、血燥便秘加桃仁；便稀溏者加木香。濕疹患者長期焦慮、瘙癢難眠，可加茯神、夜交藤、酸棗仁以養(yǎng)心安神?？傊?，臨證隨四診所參，因人施治，靈活用藥。
3.3 內(nèi)外合治，調(diào)攝起居
內(nèi)服方整體調(diào)理體質(zhì)，外洗方則能讓藥物直達(dá)病所，是迅速發(fā)揮療效的關(guān)鍵。吳承艷治療濕疹常是內(nèi)服外用合治，外洗方囑咐患者每日煎湯、溫水浸洗，方由黃柏20 g、苦參20 g、野菊花15 g、明礬6 g、薄荷6 g、馬齒莧15 g組成，全方藥性平和，共奏清熱燥濕、祛風(fēng)止癢、解毒殺蟲之功。
濕疹患者多為過敏性體質(zhì)且病情纏綿，稍受刺激便極易復(fù)發(fā)，故平素的起居調(diào)護(hù)尤為重要?！锻饪茊⑿っ鳢彲円搜摗吩餮裕骸岸嗄戬彶⒀L(fēng)瘡頑癬疥瘡，百治不痊者，蓋因日久心頹，不慎房室，不能戒口，不謹(jǐn)調(diào)護(hù)，故令瘡頑多治不痊?！笨梢娬{(diào)護(hù)的重要性甚至高于藥治。吳承艷將調(diào)攝要點總結(jié)為四大要：第一避開過敏源，如吸入性過敏源屋塵、花粉、螨蟲、貓狗皮毛、油煙；食物性過敏源魚蝦海鮮、牛奶、大豆、雞蛋、牛羊肉、雞鵝、韭菜等，并忌辛辣刺激、煙酒；第二防寒保暖，不可貪涼，以免賊風(fēng)寒邪侵入誘發(fā)；第三早睡早起，順應(yīng)天地而作息，提高機(jī)體免疫力；第四保持精神愉快，情志暢達(dá)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”，強(qiáng)調(diào)重視頤養(yǎng)心神。
4 典型病案
董某，男，64歲，南京人，于2015年8月2日初診：全身泛發(fā)濕疹10年余，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，發(fā)時奇癢無比甚則破潰。癥見部分皮損呈暗褐色，表面粗糙，可見干痂皺皮，新發(fā)紅色丘疹處瘙癢、糜爛滲水，左腳跟底濕疹肥厚增生伴瘙癢?？诟?、納可、寐差，夜間癢時抓醒。大便每日一行偏黏，舌紅苔中黃厚膩，脈沉滑。診斷頑固性濕疹，證屬素體濕熱、交蒸于肌膚而發(fā)為濕疹，久則入血，血燥生風(fēng)，治以清熱利濕、涼血疏風(fēng)、養(yǎng)血安神。處方：四妙湯加減：生薏苡仁20 g，黃柏6 g，炒蒼術(shù)6 g，懷牛膝10 g，丹皮10 g，白鮮皮25 g，法半夏6 g，浙貝母10 g，炒枳殼10 g，炙甘草4 g，烏梢蛇15 g，生地20 g，首烏藤30 g，野百合20 g，酸棗仁15 g，14劑水煎服。另給予外洗方：黃柏20 g，苦參20 g，野菊花15 g，明礬6 g，薄荷6 g(后下)，馬齒莧15 g，14劑每日浸洗皮損處。2015年8月16日二診：用藥后新發(fā)丘疹處滲液減少，基本消退,夜寐有所改善。效不更方，前方加生石膏15 g，水煎服14劑，外洗方同前。2016年5月18日三診：患者因外感咳嗽就診，問其濕疹預(yù)后情況，訴上次治療后瘙癢基本消失，濕疹至今未發(fā)。查皮損增生處明顯軟化，色素沉著消退，臨床療效顯著。遂僅予解表宣肺、止咳化痰之品治之。
I 版權(quán)聲明：○ 本文摘自《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》2018年第5期第693-695頁?！?
