摘要:
上海十院前列腺癌MDT團隊在2016年引進了多參數(shù)核磁共振與經(jīng)直腸超聲實時融合引導下經(jīng)會陰前列腺靶向精準穿刺活檢技術。該技術不僅適用于懷疑前列腺癌的病例的首次穿刺活檢，尤其適用于既往穿刺活檢病理報告良性而臨床上又高度懷疑前列腺癌的患者進行重復穿刺活檢。該技術這不僅有利于提高前列腺穿刺活檢的精準度，提高早期局限性前列腺癌的檢出率，還有利于檢出臨床顯著前列腺癌。同時，采用經(jīng)會陰途徑穿刺活檢，不經(jīng)過直腸壁，避免了直腸損傷和直腸出血風險，也減少了感染和發(fā)熱的風險，避免了穿刺導致的前列腺與直腸的水腫和黏連，診斷明確后也就不需要延遲手術。
前言：上海十院前列腺癌MDT團隊于2018年3月4日上午舉辦了第八屆'維前沙龍'---前列腺癌宣講會。泌尿外科楊斌醫(yī)生通過真實的實戰(zhàn)病例分享了“前列腺癌的精準穿刺與精準手術”。會后經(jīng)文字和圖像整理，形成了此篇文章，進一步宣傳普及前列腺癌的融合靶向精準穿刺，讓公眾朋友們對前列腺癌的精準穿刺診斷有更多的認識；同時也讓大家對上海十院前列腺癌MDT團隊在前列腺癌領域的對學術與技術堅持與努力有更多的了解。
1.真實的患者故事:第1次前列腺系統(tǒng)穿刺活檢為陰性
55歲的老嚴在2016年11月體檢時發(fā)現(xiàn)了前列腺特異抗原(PSA)升高至23ng/ml。為了排除前列腺癌，老嚴接受了前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，穿刺12針的結果均是良性前列腺增生。醫(yī)生要求老嚴定期檢測PSA。
2.真實的患者故事:第2次前列腺系統(tǒng)穿刺活檢為陰性
2017年4月，老嚴的PSA又升高了。焦急的老嚴這次換了一家醫(yī)院再次進行了12針的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，結果仍是良性前列腺組織，醫(yī)生要求老嚴一直服用抗炎藥物治療并定期復查PSA。
老嚴的PSA一直在緩慢上升。至2018年1月時已升至29ng/ml。持續(xù)的抗炎治療，十余次的PSA檢驗，兩次前列腺穿刺活檢既不能排除前列腺癌也不能確診為前列腺癌，這讓老嚴身心異常煎熬和痛苦！
3.真實的患者故事:第3次改行前列腺融合靶向精準穿刺活檢
一次偶然的機會，老嚴了解到上海十院泌尿外科能進行前列腺癌精準穿刺活檢。抱著僥幸的心理，老嚴來到了姚旭東主任的門診。經(jīng)驗豐富的姚主任首先為老嚴安排了多參數(shù)核磁共振檢查，結果發(fā)現(xiàn)老嚴的可疑前列腺癌病灶位于很容易被系統(tǒng)穿刺漏診的部位。
為什么明明懷疑前列腺癌，卻穿刺活檢陰性不能確診？究其原因是目前的前列腺穿刺活檢仍以系統(tǒng)穿刺活檢為主。系統(tǒng)穿刺活檢最大缺點是其針對整個前列腺進行多針數(shù)的“盲穿”。這就如同射箭沒有靶標一樣！因此，系統(tǒng)穿刺活檢不僅準確率比較低。
多參數(shù)核磁共振檢查是目前診斷前列腺癌的最佳影像學技術，其優(yōu)勢在于靈敏度和特異度高，可以精準定位可疑前列腺癌靶病灶。經(jīng)直腸超聲前列腺檢查簡便易行，可以對前列腺穿刺活檢進行實習引導和觀察，保證穿刺的安全性和成功率。在前列腺癌多學科團隊的協(xié)作下，將二者結合起來，就能形成實時融合圖像，以達到對前列腺癌靶病灶的精準穿刺。這就如同射箭一樣，靶向穿刺活檢能最大可能地保證穿刺到靶標。
上海十院前列腺癌MDT團隊在2016年引進了多參數(shù)核磁共振與經(jīng)直腸超聲實時融合引導下經(jīng)會陰前列腺靶向精準穿刺活檢技術。目前，該項技術已成為上海十院前列腺癌MDT團隊的優(yōu)勢與領先技術常，已經(jīng)為多位經(jīng)歷過2-3次系統(tǒng)穿刺陰性卻又懷疑前列腺癌的患者明確了前列腺癌的診斷。
通過下面的視頻，可以進一步了解前列腺融合靶向精準穿刺活檢技術的原理:
融合靶向精準穿刺活檢有哪些優(yōu)勢? 與傳統(tǒng)的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢技術相比，融合靶向精準穿刺活檢提高了精準度，可顯著提高早期局限性前列腺癌的檢出率，還有利于檢出臨床顯著前列腺癌(比如Gleason評分高的前列腺癌)。該技術不僅適用于懷疑前列腺癌的病例的首次穿刺活檢，尤其適用于既往穿刺活檢病理報告良性而臨床上又高度懷疑前列腺癌的患者進行重復穿刺活檢。
姚旭東主任安排前列腺癌多學團隊為老嚴進行了多參數(shù)核磁共振與經(jīng)直腸超聲實時融合引導下經(jīng)會陰前列腺靶向精準穿刺活檢(再聯(lián)合系統(tǒng)穿刺活檢)。
下面的視頻記錄了前列腺癌MDT團隊為老嚴進行的融合靶向精準穿刺活檢的過程。視頻中，可見融合靶向穿刺活檢的兩針均精準穿刺到了靶標病灶:
4.真實的患者故事:前列腺癌的最終確診與手術治療
最后，老嚴PSA升高的原因終于被確診，原來一直是前列腺癌在作怪！老嚴最終如同之前幾十位經(jīng)重復穿刺才確診的前列腺癌患者一樣幸運的是，他們的癌癥都屬于早期。病理結果分析發(fā)現(xiàn)，融合靶向穿刺活檢的2針穿刺到癌組織，而系統(tǒng)穿刺活檢的12針均為良性前列腺組織。因此，經(jīng)過第3次的融合靶向精準穿刺活檢，老嚴最終被確診為前列腺癌。
經(jīng)過仔細且嚴格的病情評估(淋巴結轉(zhuǎn)移風險7%，腫瘤位于前列腺前葉，遠離血管神經(jīng)束；有利于采用筋膜內(nèi)技術保留性神經(jīng))，結合老嚴的自身需求， 前列腺癌MDT團隊為老嚴采用了筋膜內(nèi)技術進行了保留性神經(jīng)的3D腹腔鏡前列腺癌根治術。
老嚴很快接受了根治性手術并康復出院。至此，懸在老嚴內(nèi)心長達一年余的石頭總算可以放下了。告別陰霾，老嚴知道應該更加積極的面對今后的生活！
目前，老嚴在密切觀察與隨訪中，積極進行陰莖康復治療，未進行輔助治療！
5.前列腺癌早期診斷依賴于“三階梯”法
早期的前列腺癌通常沒有典型癥狀，但當出現(xiàn)尿潴留，血尿，骨痛，貧血等癥狀時，往往提示癌癥已經(jīng)進入晚期。因此，前列腺癌的早期診斷非常重要。目前醫(yī)學界較為公認的前列腺癌早期臨床診斷模式為'三階梯'法: (1)通過血清前列腺特異抗原(PSA)等腫瘤標志物檢測和直腸指檢發(fā)現(xiàn)可疑病例；(2)選擇經(jīng)直腸超聲(TRUS)和多參數(shù)核磁共振(MRI)等影像學檢查完成可疑病灶的定位診斷；(3)通過TRUS引導下的前列腺穿刺活檢獲得病理診斷。
6.前列腺穿刺活檢有兩種途徑(經(jīng)直腸途徑 vs 經(jīng)會陰途徑)
前列腺穿刺活檢有兩種途徑，分別是經(jīng)直腸穿刺活檢和經(jīng)會陰穿刺活檢。這兩種穿刺活檢途徑都需要經(jīng)直腸超聲進行實時引導。
經(jīng)直腸穿刺活檢是目前多數(shù)醫(yī)院采用的一種途徑。采用經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺活檢時，穿刺針需要穿透直腸壁才能達前列腺部位。其導致直腸出血的風險較高；由于直腸內(nèi)存在大量細菌，因此有高的感染和發(fā)熱的風險。經(jīng)直腸穿刺活檢后，局部也容易水腫和黏連，一般需等待一定的時間(等待2-8周的時間均有報道)，待局部炎癥消退后再進行手術。
超聲引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢是具有明顯的優(yōu)勢：經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢時，穿刺針經(jīng)會陰部皮膚刺入，不經(jīng)過直腸壁，避免了直腸損傷和直腸出血，也減少了感染和發(fā)熱的風險，避免了穿刺導致的前列腺與直腸的水腫和黏連，診斷明確后也就不需要延遲手術。
7. 前列腺融合靶向精準穿刺活檢的優(yōu)勢與應用
與傳統(tǒng)的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢技術相比，融合靶向精準穿刺活檢具有明顯的優(yōu)勢: 其提高了精準度，可顯著提高早期局限性前列腺癌的檢出率，還有利于檢出臨床顯著前列腺癌(比如Gleason評分高的前列腺癌)。
前列腺融合靶向精準穿刺活檢可用于: (1)PSA升高懷疑前列腺癌的病例的首次前列腺穿刺活檢；(2)對于既往穿刺活檢病理報告良性而臨床上又高度懷疑前列腺癌的病例中，進行重復穿刺活檢時推薦使用融合靶向精準穿刺活檢；(3)低危和極低危局限性前列腺癌的主動監(jiān)測; (4)低危和極低危局限性前列腺癌的局部治療。
本文作者
楊斌, 醫(yī)學博士，留美博士后，上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，入選亞洲男科學協(xié)會青年委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會盆腔腫瘤專業(yè)委員會委員，上海市醫(yī)學會男科分會青年委員。
擅長前列腺癌早期診斷的融合靶向精準穿刺活檢，局限性前列腺癌保留性神經(jīng)和早期控尿功能的腹腔鏡微創(chuàng)根治術，高危局部進展性前列腺癌的腹腔鏡微創(chuàng)根治術/開放根治術以及擴大/超擴大淋巴結清掃術，骨轉(zhuǎn)移前列腺癌的原發(fā)灶減瘤手術和擴大/超擴大淋巴結清掃術，前列腺癌根治術后生化復發(fā)的挽救性盆腔和腹膜后淋巴結清掃術，晚期前列腺癌的個體化綜合治療等。年完成泌尿外科重大手術300余臺，其中前列腺癌根治術逾100臺，前列腺癌化療逾300人次。從事泌尿系統(tǒng)腫瘤的轉(zhuǎn)化研究臨床治療,主持多項科研基金,其中包括國家自然科學基金2項,入選上海市浦江人才培養(yǎng)計劃,醫(yī)院攀登人才培養(yǎng)計劃等,累計科研經(jīng)費近150萬。在國內(nèi)外一流學術刊物上以第一作者和通訊作者發(fā)表科學論文20余篇，其中SCI收錄論文13篇。
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