補(bǔ)充說明：診斷早期乳腺癌除了重視特征性征象如毛刺狀結(jié)節(jié)、簇樣鈣化外，還應(yīng)重視小灶致密影、局部結(jié)構(gòu)紊亂、單支導(dǎo)管擴(kuò)張等間接征象福建省立醫(yī)院基本外科黃東航
一、乳腺鈣化的發(fā)現(xiàn)
隨著高清晰度乳腺X線攝影和高頻超聲技術(shù)的日益成熟，對越來越多臨床未觸及腫塊的婦女，在檢查的過程中除發(fā)現(xiàn)乳腺疾病各種表現(xiàn)外，其中約2/3的婦女乳腺內(nèi)可以有鈣化影。
二、鈣化發(fā)生在癌細(xì)胞的表現(xiàn)
常發(fā)生于癌細(xì)胞變性壞死區(qū)，表現(xiàn)為成堆的砂粒樣鈣化，在腫塊邊緣可見砂粒樣鈣化。這是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞壞死后的鈣化發(fā)生在浸潤性腫塊邊緣的壞死殘屑中。所以，病變周圍的鈣化同樣有著臨床意義。未見腫塊影顯示，但可見成簇的微粒細(xì)小鈣化，并在鈣化群中出現(xiàn)不規(guī)則鈣化，可考慮有惡性診斷價(jià)值。結(jié)合臨床，如乳腺新增了微小鈣化灶的顯示，對早期檢出乳腺癌有一定意義。
三、高頻超聲和Ｘ線攝影乳腺癌鈣化的特征
鈣化粒小，直徑10～500μm，一般不超過1000μm。在Ｘ線攝片上，肉眼能見度約為150μm。對致密乳腺或背景欠佳的乳腺鉬靶片常需借助放大鏡才能識(shí)別鈣化灶。
超聲儀性能的提高及高頻探頭的應(yīng)用，可用超聲技術(shù)觀察微鈣化。超聲在模擬為乳腺癌的低回聲背景下可探測到 110μｍ的小珠粒，而Ｘ線攝影所檢出的最小珠粒是200μｍ。高頻超聲和Ｘ線攝影對乳腺癌內(nèi)微鈣化檢出率分別為56%和35%。但也有報(bào)道認(rèn)為B超及MRI由于其局限性，不易檢出微小鈣化。
鈣化的不同類型和意義
一、典型良性鈣化
1、皮膚鈣化：典型者中心呈透亮改變，不典型者可借助切線位投照鑒別。
2、血管鈣化：管狀或軌道狀。
3、粗糙或苞米花樣鈣化：為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn)。
4、粗棒狀鈣化：連續(xù)棒桿狀，偶可呈分支狀，直徑通常大于1mm，可能呈中央透亮改變。這些鈣化常見于分泌性病變，如：漿細(xì)胞性乳腺炎和導(dǎo)管擴(kuò)張癥。
5、圓形鈣化：如果是多發(fā)，可能大小不一，小于1mm者，常位于小葉腺泡中。對于小于0.5mm的，可稱其為點(diǎn)狀鈣化。
6、環(huán)形或蛋殼樣鈣化：環(huán)壁很薄，常小于1mm，為球形物表面沉積的鈣化。見于脂肪壞死或囊腫。
7、中空狀鈣化：大小可從1mm到1cm，甚至更大，邊緣光滑，呈圓形或卵圓形，中央為低密度。壁的厚度大于環(huán)形或蛋殼樣鈣化。常見于脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘骸，偶見于纖維腺瘤。
8、牛奶樣鈣化：囊腫內(nèi)鈣化。在軸位表現(xiàn)不明現(xiàn)，為絨毛狀或不定形狀，在側(cè)位上邊界明確，根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形。
9、縫線鈣化：鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見。典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變常可見到。
10、營養(yǎng)不良性鈣化：常在放療后或外傷后的乳腺上見到，鈣化形態(tài)不規(guī)則，多大于0.5mm，呈中空管狀改變。
11、點(diǎn)狀鈣化：直徑小于0.5mm、邊緣清晰的圓形或卵圓形鈣化。
二、不能定性的鈣化
不定形或模糊鈣化，常為圓形或薄片形，非常小而模糊，形態(tài)學(xué)上不能確定其性質(zhì)。
三、高度惡性可能的鈣化
1、多形性和不均質(zhì)形鈣化（顆粒點(diǎn)狀鈣化）：較不定形鈣化更可疑，其大小形態(tài)不一，直徑常小于0.5mm。
2、線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）：細(xì)而不規(guī)則的線樣鈣化，常不連續(xù)，直徑小于0.5mm，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。
四、分布方式
1、簇狀：以前認(rèn)為這是一種惡性分布形態(tài)，目前認(rèn)為是一種中性分布形態(tài)，良惡性均可。指小于2cm立方范圍的群集鈣化。
2、線狀：排列成線形，可見分支點(diǎn)
3、段樣：常提示病變來源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能是發(fā)生在一葉或一個(gè)段葉上的多灶癌，盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣鈣化，但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時(shí)，首先考慮其為惡性鈣化，不伴腫塊時(shí)，多數(shù)為導(dǎo)管原位癌。
4、區(qū)域狀：較大范圍內(nèi)的鈣化，不能用段樣及簇狀來描述。
5、彌漫或散在：隨意分散分布在整個(gè)乳腺。
五、注意
1、遇到數(shù)目比較多的鈣化，重要的不是鈣化的數(shù)量，而是每個(gè)鈣化的形態(tài)。如果每個(gè)鈣化點(diǎn)雖小但很圓或與其他鈣化點(diǎn)分界很清楚，不管數(shù)目多數(shù)，即使2cm范圍內(nèi)有數(shù)枚，也通常為良性，例如那種“隨意分散分布在整個(gè)乳腺”的。
2、除漿細(xì)胞性乳腺炎容易誤診為癌外，外傷性脂肪壞死的表現(xiàn)與乳癌會(huì)更為類似，局部脂肪壞死形成腫塊，并有毛刺，還可有鈣化。但這種鈣化出現(xiàn)幾率比較少，而且會(huì)局限于病灶局部，不大范圍延伸。
乳腺鈣化在乳腺癌診斷中的價(jià)值
一、乳腺癌鈣化的發(fā)生率
鈣化是乳腺癌常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一。某些特異形態(tài)的鈣化是乳癌的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)資料表明65%的乳腺癌有鈣化，其中70%為惡性鈣化。
二、早期乳腺癌唯一的Ｘ線征象
成簇樣微小鈣化常是早期乳腺癌唯一的Ｘ線征象。根據(jù)微小鈣化形態(tài)、大小、數(shù)量和密集度等表現(xiàn)可反映病變性質(zhì)和范圍。微小鈣化點(diǎn)可位于腫塊內(nèi)或周圍，總數(shù)目6～15枚，密度不均，大小不等。
乳腺X線檢查可提高隱匿癌、微小癌(直徑小于10mm)和早期癌的診斷率。直徑小于10mm腫塊定性困難，但細(xì)沙型鈣化常是惡性病變的警報(bào)；若同時(shí)出現(xiàn)周圍結(jié)構(gòu)紊亂，雙側(cè)不對稱，血管影增粗等征象則惡性病變可能性更大。
三、乳腺惡性病變微小鈣化的形成
乳腺惡性病變單位面積微小鈣化數(shù)目較多，可能為癌組織壞死和癌細(xì)胞分泌等多種原因共同作用所致。鈣化點(diǎn)間密度不同、大小不一可能是鈣鹽沉積時(shí)間長短不同，隨時(shí)間延長首先形成的鈣化密度相對較高，體積相對較大。
四、良性惡性鈣化的差異
與良性鈣化相比，惡性鈣化群平均密度較低，密度及大小對乳腺疾病良惡性鑒別價(jià)值較大。乳腺Ｘ線片中微小鈣化分布似乎無規(guī)律可循，但病理發(fā)現(xiàn)癌腫發(fā)生于末梢導(dǎo)管時(shí)，鈣化可位于大片壞死組織中或癌細(xì)胞間，亦可存在于所屬上級(jí)導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芊植嫣幓蛳噜徬倥萸粌?nèi)。
五、癌灶區(qū)域鈣化的形成
癌灶區(qū)域性鈣化可呈細(xì)沙型或混合型，導(dǎo)管內(nèi)鈣化呈蠕蟲型，可能與腫瘤異常分泌沿導(dǎo)管引流有關(guān)。
當(dāng)癌腫位于較大導(dǎo)管時(shí)，遠(yuǎn)離病灶鈣化常位于外周下一級(jí)導(dǎo)管內(nèi)，以細(xì)沙型為主，可能是癌細(xì)胞異常代謝物或癌細(xì)胞逆流刺激末梢導(dǎo)管及腺泡而產(chǎn)生。數(shù)目多、顆粒細(xì)、邊緣粗糙，可位于塊影內(nèi)或外，提示惡性。
乳腺Ｘ線鉬靶片鈣化的形態(tài)分析原則
一、在常規(guī)的鉬靶乳腺攝影檢查中，由于乳腺腺體過于致密，組織的重疊及設(shè)備的固有分辨率的限制，較小的鈣化可能被遺漏或難于判斷。常遇到的情況為：①確診；②不明確良惡性；③漏診或誤診。
二、鈣化的大小、形態(tài)、密度、數(shù)目、分布與其良、惡性可能有一定的相關(guān)性，可做鑒別診斷良、惡性鈣化的參考因素。鈣化數(shù)量在一定容積范圍內(nèi)微小鈣化數(shù)目越多，1cm2范圍內(nèi)≥5粒微小鈣化群集時(shí)，則乳腺癌的可能性很大；＜5個(gè)，良性病變；但鈣化顆粒直徑＜0.5mm，密度深淺不一，呈點(diǎn)狀、分枝樣或泥沙樣鈣化，腫塊內(nèi)或周圍伴微小鈣化，為乳腺癌。形態(tài)上為：顆粒細(xì)、泥沙樣、細(xì)線狀、分叉狀等，而且數(shù)目較多的特異性鈣化有助于乳腺癌的診斷。乳腺微小鈣化的良、惡性鑒別診斷是非常困難的問題。微小鈣化不是乳腺癌的特異性征象，但具有重要的良、惡性鑒別診斷意義。
三、鉬靶片中未能顯示腫塊影(多為致密腺體)而僅顯示鈣化，在良惡性病變中都有很大的重疊性；乳腺癌鈣化多位于瘤體壞死區(qū)內(nèi)，也可位于瘤體周圍結(jié)締組織，也有不伴有腫塊的鈣化。不伴有腫塊的單一形態(tài)的微小鈣化，此類鈣化出現(xiàn)在腫塊中或其周圍時(shí)，則惡性率顯著增高。如果在成簇的微小鈣化中，鈣化顆粒大小在0.01～0.5mm直徑范圍內(nèi),密度深淺不一，形態(tài)多樣，呈點(diǎn)狀、分枝樣或兩者兼有的泥沙樣鈣化，無論鈣化群中有無腫塊，都有惡性診斷價(jià)值。
四、應(yīng)用鉬靶攝影對隱匿性病灶進(jìn)行定位穿刺，這對查出乳癌，有明顯提高。
五、臨床乳腺病例病理檢查結(jié)果中常有鈣化的疾?。?/span>
乳腺癌：其中導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌，導(dǎo)管內(nèi)癌局限性浸潤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤局限性癌變，導(dǎo)管上皮不典型增生小區(qū)癌變，浸潤性導(dǎo)管癌，浸潤性小葉癌。
乳腺良性病變：其中乳腺病，纖維腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，導(dǎo)管擴(kuò)張及囊腫、乳腺小葉增生、乳腺小葉增生伴不典型性增生。
乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌在攝片中以導(dǎo)管型鈣化或沿導(dǎo)管走向的鈣化為主，單純癌和浸潤性導(dǎo)管癌在攝片中以顆粒狀或針尖狀鈣化為主，但在乳癌攝片中也看到粗大鈣化。
為有簇狀鈣化病人的進(jìn)一步診斷
一、乳腺鈣化的診斷方法
國內(nèi)外對隱匿性病變開展了Ｘ線引導(dǎo)下粗針穿刺活檢,B超引導(dǎo)下粗針穿刺活檢和Ｘ線引導(dǎo)下金屬線定位切除活檢。相比之下，在顯示乳腺內(nèi)微小鈣化上,B超不如Ｘ線；在乳腺鈣化點(diǎn)的切檢完整性上，Ｘ線下金屬線定位手術(shù)切除活檢優(yōu)于Ｘ線引導(dǎo)下粗針穿刺活檢。
二、術(shù)前用鉬靶乳腺機(jī)對乳腺內(nèi)鈣化點(diǎn)定位
患者取立位或坐位，將乳腺固定在乳腺機(jī)托板上使之處于壓迫狀態(tài)。將乳腺內(nèi)鈣化點(diǎn)的位置定位坐標(biāo)孔內(nèi)，將內(nèi)裝金屬定位線的穿刺針經(jīng)皮膚刺入，當(dāng)針尖到達(dá)并略超過鈣化點(diǎn)時(shí)拔出穿刺針，將帶有“倒勾”的金屬定位線留置在乳腺內(nèi)。每例放置1～2根定位線，而后攝側(cè)位和軸位片供手術(shù)時(shí)參考。
三、手術(shù)
患者取仰臥位或側(cè)臥位，設(shè)計(jì)切口位置時(shí)，既要利于切除全部鈣化點(diǎn)，又要考慮乳房形體效果，常規(guī)消毒，行局麻或局麻加強(qiáng)化，手術(shù)過程始終在金屬定位線引導(dǎo)下進(jìn)行。力爭臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化點(diǎn)均一次全部切除。腫塊切下后先送診斷科照相，確定所有鈣化點(diǎn)均包括在標(biāo)本內(nèi)方可送病理科診斷，若發(fā)現(xiàn)有鈣化點(diǎn)未切除還應(yīng)補(bǔ)切。術(shù)中金屬定位線全部取出,無折斷、遺留現(xiàn)象。
四、乳腺鈣化的Mammotome(麥默通)旋切活檢
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