為了充分認(rèn)識(shí)肝纖維化防治的重要性，為從事肝臟疾病防治的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)性意見，本學(xué)會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家，經(jīng)多次討論修改，于2006年發(fā)布了《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》。近10年來，國(guó)內(nèi)外有關(guān)各種慢性肝病的基礎(chǔ)和臨床研究取得了快速進(jìn)展，加深了對(duì)肝纖維化及其逆轉(zhuǎn)過程的認(rèn)識(shí)，豐富了診療手段。因此需對(duì)該指南加以更新修訂。本指南只是幫助醫(yī)師對(duì)肝纖維化的診斷和治療作出正確、合理決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決肝纖維化診斷和治療中的所有問題。臨床醫(yī)師在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制訂合理的診療方案。由于肝纖維化的研究進(jìn)展迅速，本指南仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。
診斷
推薦意見1：識(shí)別和定量肝纖維化動(dòng)態(tài)評(píng)估是判斷病情、決定治療、隨訪療效、評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有非常重要的臨床意義。（A1）
推薦意見2：肝活組織病理學(xué)檢查是不可替代的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，存在組織標(biāo)本及讀片者誤差等缺陷，在評(píng)估時(shí)需注意。（A1）
推薦意見3：在資源有限的情況下，推薦使用APRI作為無創(chuàng)肝纖維化評(píng)估的首選檢測(cè)；在有設(shè)備且經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，則推薦TE或FibroTest作為無創(chuàng)肝纖維化評(píng)估的首選檢測(cè)。TE比APRI和FIB-4兩種血清學(xué)指標(biāo)更準(zhǔn)確。（A2）
推薦意見4：慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病情評(píng)估是患者管理和治療決定所必須的步驟，在疾病治療前無創(chuàng)肝纖維化分期是重要環(huán)節(jié)。在疾病治療期和隨訪期，無創(chuàng)肝纖維化和肝硬化動(dòng)態(tài)評(píng)估能夠判斷疾病進(jìn)展情況，并間接評(píng)估治療應(yīng)答。達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者、正在接受治療的患者和停藥隨訪的患者，應(yīng)該在治療和隨訪期間接受疾病監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率為每半年1次。（A1）
推薦意見5：非酒精性脂肪性肝病患者評(píng)估肝臟有無炎癥、進(jìn)展性纖維化，是決定治療、判斷預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)常規(guī)行肝纖維化檢測(cè)，尤其是合并代謝綜合征、2型糖尿病等具有肝纖維化高危因素的患者。無創(chuàng)評(píng)估手段包括血清學(xué)標(biāo)志物或TE可作為低風(fēng)險(xiǎn)患者判定是否出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化的首選方法。非酒精性脂肪性肝病患者宜定期行血清學(xué)標(biāo)志物或TE檢測(cè)用于肝纖維化進(jìn)展的預(yù)后評(píng)估，但須考慮中重度脂肪肝對(duì)LSM值虛高的影響。（A1）
推薦意見6：對(duì)于基線LSM較高或有共存疾病的患者，每半年復(fù)查TE可能有助于識(shí)別和治療更具侵襲性的疾病狀態(tài)。如果LSM值隨時(shí)間增加，可能提示肝纖維化或肝硬化患者預(yù)后差。（A2）
推薦意見7：不推薦單用肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物及腹部超聲檢查來評(píng)估肝纖維化程度。（A2）
治療
主要證型與治法方藥在上述基本證型和基本治法基礎(chǔ)上，還可針對(duì)下述證候和結(jié)合原發(fā)病進(jìn)一步辨證用藥。
（1）肝膽濕熱證，典型證候：口干苦或口臭，脅脹或痛，納呆，胃脘脹悶，倦怠乏力，鞏膜皮膚黃染，大便黏滯穢臭或干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。
治法：清熱祛濕。
代表方藥：茵陳蒿湯加味。茵陳、梔子、制大黃、黃芩、澤瀉、車前子等。
（2）肝郁脾虛證，典型證候：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少，脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實(shí)或溏瀉。舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉弦。
治法：疏肝健脾。
方藥：逍遙散加減。柴胡、芍藥、當(dāng)歸、薄荷、甘草、川芎、白術(shù)、茯苓等。
（3）肝腎陰虛證，典型證候：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，兩目干澀。舌質(zhì)紅，苔薄白少津，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋養(yǎng)肝腎。
方藥：一貫煎與六味地黃丸加減。生地黃、當(dāng)歸、沙參、麥門冬、枸杞子、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓等。
推薦意見8：肝纖維化治療策略上應(yīng)針對(duì)肝纖維化形成和發(fā)展的各環(huán)節(jié)多點(diǎn)抑制，包括治療原發(fā)病或去除致病因素，消除肝臟炎癥，抑制膠原纖維形成，促進(jìn)活化HSC的凋亡或轉(zhuǎn)化回靜止期狀態(tài)，或直接促進(jìn)纖維組織的降解等。（A1）
推薦意見9：明確病因的慢性肝病患者，確定存在纖維化時(shí)，除病因治療外，應(yīng)進(jìn)行抗纖維化治療。（A2）
推薦意見10：截至目前，尚無明確可用于臨床的抗纖維化化學(xué)或生物學(xué)藥物，而中醫(yī)藥在該領(lǐng)域有明確的優(yōu)勢(shì)。已有多種注冊(cè)適應(yīng)證為肝纖維化的中成藥上市，也有許多文獻(xiàn)報(bào)道能用于治療肝纖維化的中成藥以及經(jīng)驗(yàn)方，建議在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證用藥。（A2）
療效評(píng)估
推薦意見11：肝纖維化治療前后的肝活組織病理學(xué)檢查是判定療效的最佳方法，但需要注意標(biāo)本及讀片者的誤差。（A1）
推薦意見12：TE和血清學(xué)標(biāo)志物模型均可用于監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)評(píng)估治療期間肝纖維化的改善情況。（A2）
抗肝纖維化治療的療程、停藥與隨訪
推薦意見13：肝纖維化一般需長(zhǎng)期治療。如果LSM下降到正常值范圍后，1年期間至少連續(xù)2次以上檢查均正常且其血清酶學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，相關(guān)證候消失，可考慮停止肝纖維化治療，并作長(zhǎng)期隨訪。但尚無證據(jù)證明停用抗肝纖維化治療后的長(zhǎng)期療效。（A2）
推薦意見14：肝硬化患者在治療食管胃曲張靜脈破裂出血的禁食期間，須暫時(shí)停服抗肝纖維化藥物。（A1）
推薦意見15：慢性肝炎肝纖維化、肝硬化患者，特別是肝細(xì)胞癌高危人群（年齡＞40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有甲胎蛋白水平增高），治療期間和停藥后，宜每3個(gè)月左右檢測(cè)AFP和腹部B型超聲（必要時(shí)作CT或MRI上腹部增強(qiáng)掃描或肝臟超聲造影），以便早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌。（A1）
推薦意見16：對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每1~2年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無食管胃靜脈曲張及其進(jìn)展情況。（A1）
存在的問題
中醫(yī)藥抗肝纖維化研究雖已取得較大成效，但仍存在諸多問題：
（1）由規(guī)范的多中心規(guī)?；p盲隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的可靠資料不多，治療前后以肝臟組織形態(tài)學(xué)評(píng)估肝纖維化療效的臨床設(shè)計(jì)較少。
（2）不同功效中成藥的臨床適應(yīng)證需要加強(qiáng)研究。
（3）中醫(yī)藥抗肝纖維化機(jī)制研究存在瓶頸。
（4）制劑的質(zhì)控應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，中藥安全問題需引起重視，積累臨床數(shù)據(jù)。臨床醫(yī)生和科研工作者應(yīng)在醫(yī)療實(shí)踐和科研中對(duì)于這些問題給予充分重視并努力改進(jìn)，必將有益于中醫(yī)藥抗肝纖維化的療效進(jìn)一步提高。
引證本文：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì). 肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2019年版）[J]. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(7): 1444-1449.
本文編輯：葛俊
公眾號(hào)編輯：邢翔宇
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