閆某，女，71歲。2007年11月6日初診。
患者多年來諸病纏身，有“糖尿病”、“高血壓病”、“冠心病”等病史。1月前又診斷出“真性紅細胞增多癥”?，F(xiàn)癥見腰胯疼痛如折（每日服用止痛藥），生活不能自理，眩暈陣發(fā)，目澀流淚，周身時有刺痛，有時痛處有灼熱感。長期便秘、失眠，需以瀉藥和安眠藥維持大便和睡眠。納食欠佳，時有腹脹，口干不喜飲。診見面色唇甲紫暗，雙足浮腫，舌質(zhì)暗紅襯紫，舌苔濁膩，脈弦緩，沉取有力。諸癥顯示全身氣血不暢，氣機升降出入障礙。脈沉取有力，提示邪滯為主。治以恢復氣血和暢為宗以柴胡桂枝湯合升降散加減。處方：柴胡9g，桂枝9g，赤芍12g，黃芩12g，人參6g，僵蠶9g，蟬衣6g，姜黃6g，酒軍（后下）9g，姜半夏9g，丹參9g，茜草9g。5劑水煎服。
2007年11月13日二診：藥后周身舒適些，補訴后背冷，下身熱，雙手熱。舌、脈同前。改用四逆散合溫膽湯加減。處方：柴胡9g，赤芍12g，枳實9g，竹茹9g，姜半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，茜草12g，炒檳榔12g。7劑水煎服。
2007年11月20日三診：病情平穩(wěn)，時有“心冷”、“牙痛”，舌苔濁膩減為薄膩。改用麻黃附子細辛湯加味。處方：生麻黃3g，細辛3g，制附子（先煎）12g，茜草12g，丹參12g，赤芍12g，懷牛膝9g，牡丹皮12g，干姜1g。7劑水煎服。
學中醫(yī)、用中醫(yī)需要“悟”！而西醫(yī)正好相反，力圖窮盡于各種“象”。于是我們也就會發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)越學越簡，道歸一，歸于陰陽；西醫(yī)越學越繁，象萬千，大腦變成了儲存式的電腦！
2007年11月27日四診：癥狀持續(xù)減輕，眩暈漸不明顯，身痛明顯減輕，已停服“止痛藥”。下身已不熱，但有肢冷畏風感，雙手也轉(zhuǎn)冷。面色暗紅明顯減輕。上方干姜改為3g，加吳茱萸3g、焦神曲9g。7劑水煎服。
2007年12月4日五診：諸癥繼續(xù)減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，晨起腰胯痛尚明顯。咽干口燥，但不喜飲。舌質(zhì)暗紅，舌苔白濁，脈弦緩。上方稍作調(diào)整，繼進。處方：生麻黃3g，細辛3g，制附子（先煎）15g，干姜3g，蒼術(shù)6g，茜草15g，丹參12g，赤芍12g，懷牛膝12g，牡丹皮12g，生薏苡仁15g。7劑水煎服。
此后每周診治一次，以上方為基礎，隨癥稍作加減，至2008年3月4日十五診時，癥狀基本消退，生活完全自理，面色唇甲紫暗退凈而顯潤澤。后因他病停止對本病的治療。
在整個治療期間，血細胞分析諸項指標穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，具體如表1：表1 %患者血細胞分析諸項指標
在某種程度上，“治皮毛”的水平可以體現(xiàn)一個臨床醫(yī)生辨證論治的水平。
按：真性紅細胞增多癥是一種原因不明的、以紅細胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病。由于紅細胞過度增生，血總?cè)萘亢脱ざ仍龈撸瑢е氯砀髋K器血管擴張、血流減慢及血栓形成。臨床以皮膚紅紫、脾臟腫大、血管及神經(jīng)癥狀為主要特征。中、西醫(yī)對本病至今尚難做到完全治愈。
讀書、臨證多年，一日突悟：“諸病在表為寒，在里為郁?！?/span>
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“善治者治皮毛”。放眼臨證，諸病起于“皮毛”者比比皆是，在某種程度上，“治皮毛”的水平可以體現(xiàn)一個臨床醫(yī)生辨證論治的水平。而對“皮毛”的治療，最重要、最常用的一個治法，就是“祛寒法”。也就是說，寒邪在表證的發(fā)病中占有特殊的作用。這讓我想到了為什么外感熱病統(tǒng)稱“傷寒”，為什么張仲景書名中用到“傷寒”，為什么劉河間治熱病不舍辛溫，為什么麻黃和麻黃湯總出現(xiàn)在中藥書和方劑書的前面。
《丹溪心法》中說：“人身諸病，多生于郁”。人體由健康狀態(tài)轉(zhuǎn)為疾病狀態(tài)，不外乎正虛與邪實。而無論正虛還是邪實，都可以直接導致全身或局部的氣、血、津液的運行障礙，運行障礙不就是“郁”嗎？何況，很少有人得了病還樂呵呵的，也很少有人得病后久治不愈會不郁悶的，看來七情致郁也在所難免。這樣看來，郁，在內(nèi)傷雜病的發(fā)病中占有極其重要的地位。醫(yī)生要擅長治療內(nèi)傷雜病，首先要善于治郁。
當然，寒主收引，寒與郁常常相兼為患。在表為寒，其實就是寒邪郁滯于表。而很多在里之郁，也是由寒邪所致，《傷寒論》中的三陰病證多與寒郁有關(guān)，溫散寒邪就是極其重要的治法之一。
醫(yī)生要擅長治療內(nèi)傷雜病，首先要善于治郁。
本案治療始終以治郁為主線，始終以恢復一身氣血津液正常運行敷布為目標。盡管未見明顯表寒，但寒邪郁滯在其發(fā)病和病變持續(xù)中起了很重要的作用。治療過程中，從柴胡桂枝湯到麻黃附子細辛湯，也始終著眼于使內(nèi)郁之寒邪從太陽之表息息透出。
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