論五臟苦欲補(bǔ)瀉學(xué)說(shuō)對(duì)組方遣藥的指導(dǎo)
楊德平, 黃和贊
中醫(yī)學(xué)關(guān)于藥物的補(bǔ)瀉學(xué)說(shuō), 主要有 3 種, 第一種是五味作用 補(bǔ) 瀉學(xué) 說(shuō)。 根據(jù)五味辛散、 苦泄、 咸軟、甘補(bǔ)、酸收的基本作用, 一般把甘和酸作為補(bǔ)藥,把辛、 苦、 咸作為瀉藥。 后世治實(shí)證不離辛、 苦、 咸,治虛證不離酸與甘, 并以 此作為 中 藥藥理的 核心。
第二種 從 陰 陽(yáng) 分 類, 稱 陰 陽(yáng) 藥 味 補(bǔ) 瀉 學(xué) 說(shuō)。 根 據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 “辛甘發(fā)散為陽(yáng)” 、 “酸苦涌泄為陰” 、 “淡味滲泄為陽(yáng)” 、 “咸味涌泄為陰” , 把辛、 甘、 淡味作為補(bǔ)陽(yáng), 酸、 苦、 咸味為補(bǔ)陰。 如附子、 黃芪, 尤其是桂枝辛甘而溫, 為助陽(yáng)之代表藥; 而大青葉、龜板, 尤其是白芍酸苦而寒, 為補(bǔ)陰之表藥, 所以桂枝配白 芍則為陰陽(yáng)兩補(bǔ)之典型配伍藥對(duì)。 這兩種補(bǔ)瀉由于固定不變, 故一般的都能理解, 也能掌握并廣泛應(yīng)用于臨床立法、組方、選藥。 另外《內(nèi) 經(jīng)》 還有一種補(bǔ)瀉, 即五臟苦欲補(bǔ)瀉, 原文見(jiàn)于《素問(wèn)· 藏氣法時(shí)論》。 這種補(bǔ)瀉就不同于上述補(bǔ)瀉, 它不是固定不變的, 而是辨證的、靈活的[1]。 每一種 藥味都有補(bǔ) 瀉兩個(gè)方面,根據(jù)各個(gè)臟腑生理病理特點(diǎn)不同而不同。 就甘味來(lái)說(shuō), 既能補(bǔ)脾又能瀉心, 苦味亦是如此, 既能瀉脾, 又能補(bǔ)腎。 正因?yàn)檫@樣變化多端, 不容易理解, 應(yīng)用就更為少見(jiàn)。 這種補(bǔ)瀉除了歷史上少數(shù)幾位醫(yī)家作了解釋發(fā)揮外, 很少有卓越的系統(tǒng)見(jiàn)解[2]。
1 何謂五臟苦欲補(bǔ)瀉
下面引 用《素 問(wèn) · 藏 氣法 時(shí) 論》 原 文 詳 述 之:肝苦急, 急食甘以緩之。 ” “肝欲散, 急食辛以散之,用 辛 補(bǔ) 之, 酸 瀉 之” 。 “心 苦 緩, 急 食 酸 以 收 之” ?!靶挠洠?急食咸以軟之, 用 咸補(bǔ)之, 甘瀉之” 。 “脾苦濕, 急食苦以燥之” 。 “脾欲緩, 急食甘以緩之, 用苦瀉之, 甘補(bǔ)之” 。 “肺苦氣上逆, 急食苦以泄之” ?!胺斡眨?急食酸以收之, 用 酸補(bǔ)之, 辛瀉之” 。 “腎苦燥, 急食 辛 以 潤(rùn) 之” 。 “腎 欲 堅(jiān), 急 食 苦 以 堅(jiān) 之。用苦補(bǔ)之, 咸瀉之” 。五臟苦欲補(bǔ)瀉比較好理解的是肝臟, 最難理解的是心臟, 現(xiàn)就以此兩臟為例加以解說(shuō)。
肝為將軍之官, 性情剛躁, 最怕 急惱、 抑制。 壓抑則不疏, 激惱則 發(fā) 怒, 故曰“肝苦 急 ” , 急 者 含壓抑、激惱之義。 若一旦被激惱, 剛躁發(fā)怒的話, 可以用甘味緩之, 所謂以柔勝剛, 故曰“急食甘以緩之” 。肝主疏泄, 性喜條達(dá), 當(dāng)肝氣不疏、肝被抑郁時(shí), 應(yīng)該用辛 味 藥 疏 散、 解 郁, 故 曰“肝 欲 散, 急 食 辛 以 散之” 。 既然喜疏達(dá), 故辛味即其所好, 能順其條達(dá)之性, 故曰辛以補(bǔ)之。 酸味主收主斂, 為肝之厭惡, 故曰酸能瀉肝。
心為君主之官, 其主神明, 神宜收斂, 而不宜渙散, 宜寧 靜而 不宜 狂越, 成 語(yǔ)有“神 態(tài) 自 若” 之說(shuō)。相反則精神渙散, 所以說(shuō)“心苦緩” 。 當(dāng) 神志渙散不收時(shí), 自 然應(yīng)當(dāng)急用酸味藥收之。 因?yàn)楦饰赌芫彛?為心之所惡, 故甘味瀉心。 心何以欲軟? 其理是心主火, 為君主之官, 其主是君火, 是為溫溫之火, 并非燥烈之火。 所謂“少火生氣, 壯火食氣” , 是故心火不可太旺。 要心火不太旺。 就必須以腎水制 之, 使水上濟(jì), 使火下交, 水火交泰, 心腎相交。 是以心火正常, 是時(shí)時(shí)需要以腎水濟(jì)之, 否則 心火容易 亢盛太過(guò)。 這體現(xiàn)在五味中, 即為咸味。 咸為水味, 咸能化生水, 咸能軟能潤(rùn), 所以心喜咸味, 得咸味就不致心火亢盛, 從而維持其心之君主的 正常狀態(tài)。 于是說(shuō)“心欲軟, 急食咸以軟之” 。 順其性為補(bǔ), 逆其性為瀉。 心火下趨為順, 心火亢盛上炎為逆。 咸為水味,能順心火下行, 故可補(bǔ)心。 甘味壅滯, 郁生火邪, 為心所惡, 故曰瀉心。
心臟補(bǔ)瀉難以理解的 地方在于: (1 ) 與五行補(bǔ)瀉相反; (2) 與五味補(bǔ)瀉有矛盾。 從五行學(xué)說(shuō)來(lái)講,苦為心味, 應(yīng)該苦能補(bǔ)心, 咸味為水味, 水能克火, 咸味正好瀉心, 所以說(shuō)與五行學(xué)說(shuō)相反。 另外, 從五味作用來(lái)說(shuō), 甘味能補(bǔ), 凡補(bǔ)氣、 補(bǔ)血、 補(bǔ)陰、 補(bǔ)陽(yáng) 均離不開(kāi)甘味, 為什么偏偏甘味不僅不補(bǔ)心反而瀉心, 這也正好相矛盾。 其實(shí)是不矛盾的, 因 為各自 角 度不一。 正是這樣錯(cuò)綜復(fù)雜的理論, 才能反映客觀事物的本質(zhì)。
2 如何理解這種補(bǔ)瀉法則
金· 張完素對(duì)五臟苦欲補(bǔ)瀉有簡(jiǎn)單的 解釋, 并加以應(yīng)用, 納入《臟腑虛實(shí)標(biāo)本用 藥式》 內(nèi)。 他的弟子王海藏一方面繼承了 張氏五臟苦欲補(bǔ) 瀉用 藥舉例, 并以《難經(jīng)》 “虛則 補(bǔ)母” 、 “實(shí)則 瀉子”之義, 又補(bǔ)充了方劑, 名曰“五臟苦欲補(bǔ)瀉藥味” , 載入《湯液本草》 之首。 明 · 繆希壅從而發(fā)揮解釋, 載入所著《本草經(jīng)疏》。 其云: “五臟苦欲補(bǔ)瀉乃用 藥第一義。五臟之內(nèi) , 各有其神, 神各有性, 性復(fù)各殊, 神也者,陰陽(yáng)不測(cè) 之謂也。 苦欲者, 猶言好惡也, 違其性故苦, 遂其性故欲, 欲者, 是本神之所好也, 即補(bǔ)也。 苦者, 是本臟之神所惡也, 即瀉也。 補(bǔ)瀉系于苦欲。 苦欲因乎臟性, 不屬五行, 未落陰陽(yáng), 其神用之謂歟?”
因此, 我們 可 知: (1 ) 五 臟苦 欲 補(bǔ) 瀉 是 有 規(guī)律的, 是根據(jù)臟腑的 喜惡來(lái)決定的, 喜好者為補(bǔ), 惡者為瀉; (2) 五臟苦欲補(bǔ)瀉不能用 陰陽(yáng)五行來(lái)套, 與陰陽(yáng)五行無(wú)直接的關(guān)系。 如苦入心不一定補(bǔ)心; 甘能入脾卻能補(bǔ)脾; (3) 五臟苦欲補(bǔ)瀉法則 是根據(jù)臟腑性能與五味基本作用來(lái)決定的。
3 五臟苦欲補(bǔ)瀉原理的應(yīng)用
這種補(bǔ)瀉法則雖未有人系統(tǒng)地論述,但歷代許多名家在組方配伍時(shí)常體現(xiàn)這種精神, 并應(yīng)用 于臨床,取得較滿意的效果。 現(xiàn)仍以肝、心兩臟為例詳述之。
3. 1 “肝苦急, 急食甘以緩之”
所謂急是指急迫之癥狀, 突然而起, 迅速(即 為肝風(fēng)之證) 。 如 抽 搐、 震顫、 麻木、 驚厥等。 肝病無(wú)論寒熱虛實(shí), 其歸宿多引 起肝風(fēng)。 因此, 肝苦急是肝病最突出 、最根本的表現(xiàn)。 臨床上治療肝病時(shí), 無(wú)論何型都可酌加甘味藥。 如清肝熱的羚角鉤藤湯中有生地、桑葉、菊花、甘草等, 散肝寒的暖肝煎中有枸杞子、茯苓, 疏肝氣的 逍遙散中有當(dāng) 歸、 白 術(shù)、 甘草; 補(bǔ)肝陰的一貫煎中 有生地、 甘草、 麥冬。 因 此, “以 甘緩之”是根據(jù)肝病的生理病理特點(diǎn)而產(chǎn)生的最基本的治法[3]。
3. 1. 1 “以 辛補(bǔ)之” 如 朱丹溪的 越鞠丸, 則是根據(jù)此一原則 制 定的 代表方。 朱氏認(rèn)為: “氣血沖和, 萬(wàn)病不生, 一有怫郁, 諸病生焉。 故人身諸病,多生于郁。 ” 所謂郁者, 即 結(jié)不散, 雖 有氣血痰火食濕六郁, 然六郁中以氣郁、肝郁為主。 其正是用辛香宜達(dá)之品而發(fā)越郁遏之氣, 舒暢不展之氣機(jī), 故名越鞠丸。 又如張景岳創(chuàng) 制的 柴胡 疏肝散, 亦是根據(jù)此一原則, 所用藥物如柴胡、枳殼、川 芎、香附等皆多辛味。
3. 1. 2 “以酸瀉之” 至于酸以瀉肝的例子也是常見(jiàn)的。 凡肝氣疏泄太過(guò)、 肝陽(yáng)亢盛的 證總離不開(kāi)酸苦的白芍, 結(jié)合重鎮(zhèn)潛陽(yáng) 之品, 如鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯;又如劉草窗的白 術(shù)芍藥散, 即是治療肝氣太旺、疏太過(guò)、肝旺克脾、肝脾不調(diào)的名方。 其正是運(yùn)用五臟苦欲補(bǔ)瀉所制, 以白 芍之酸, 以斂肝瀉肝, 以白 術(shù)之甘, 以補(bǔ)脾健脾即是。
3. 2 “心苦緩, 急食酸以收之”
所謂緩, 是指精 神緩散, 其癥狀表現(xiàn)為 神 志 不安,虛煩失眠。 心之為病, 或由 于用 心太過(guò), 以致神勞而張, 不能自 止, 夜不能寐, 長(zhǎng)久失眠; 或者由于心血不足, 血不藏神, 以致神志外逸, 失眠多夢(mèng)。 此種種病證, 都涉及到神志變化。 心神變化的 共同 特征都不外 神 志 外逸, 緩散不 收。 故“心 苦 緩” 此 一 總結(jié), 可謂抓住了心之病變要領(lǐng)。 因此, 臨床治療心病時(shí)多離不開(kāi)酸味藥[4]。 如 治虛勞虛煩不得眠的 酸棗仁湯中酸棗仁; 治心火亢盛、腎陰不足的黃連阿膠湯中白芍; 治心陰不足、煩躁失眠的天王補(bǔ)心丹中的五味子、酸棗仁, 都體現(xiàn)了這一點(diǎn)。
3. 2. 1 “以咸補(bǔ)之” 心主火, 心火亢盛為其常見(jiàn)的病變。 心炎亢盛, 則 可致剛 急、 堅(jiān)燥之證, 如 煩躁、譫語(yǔ)、癲狂等癥狀,無(wú)一不是剛急之象,堅(jiān)燥之證。對(duì)此火旺之證,可用水制之,引 水制火則心火下行,心體可救。 咸味藥則屬水性,為心之所欲,故咸能補(bǔ)心。如《備急千金方》中的磁朱丸,磁石咸而入腎,滋腎水,使水火交濟(jì),則心火下行,而諸癥若失。
3. 2. 2 “以甘瀉之” 與心火亢盛之剛 急、 堅(jiān)燥之證相反, 出現(xiàn)心火不足, 心陽(yáng)不振, 表現(xiàn)為如癡如呆、反應(yīng)遲鈍、 沉靜不語(yǔ)、 昏昏欲睡。 此即為心神收斂太過(guò), 心氣太實(shí)。 當(dāng)用甘藥以瀉之, 使心神得以振奮, 此即“以甘瀉之”之義。 如治心陽(yáng)不足的拯陽(yáng)理勞湯、保元湯中用甘溫的人參、黃芪、白術(shù), 就很好地體現(xiàn)了這一點(diǎn)。
4 小結(jié)
臟腑發(fā)病及其用 藥原則, 是中醫(yī)辨證論治的核心。 本文依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文, 發(fā)掘中醫(yī)中藥的另 一種補(bǔ)瀉理論, 這種補(bǔ)瀉是根據(jù)中藥五味的特性, 結(jié)合五臟各自 的生理病理特點(diǎn)來(lái)確定的, 其體現(xiàn)了 中醫(yī)辨證的靈活精神。 因此, 掌握五臟苦欲補(bǔ)瀉的原則, 對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐至為重要, 正如《醫(yī) 宗必讀》 所說(shuō):“夫五臟之苦 欲補(bǔ) 瀉, 乃 用 藥 第 一 要 義也, 不 明 乎此, 不足以言醫(yī)。 ”
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