劉航醫(yī)師
四川省蒼溪縣
中醫(yī)醫(yī)院
內(nèi)鏡所見：
食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒約為40cm。賁門、胃底及胃體未見明顯異常。胃竇大彎側(cè)可見一大小0.8cmx0.8cm的褪色區(qū)，微隆起，NBI+ME可見DL，MS局部大小不一，排列欠規(guī)整，未見異型MV。余胃竇部黏膜充血、水腫、粗糙，于胃実后壁分別活檢1塊，幽門充血、水腫。所見十二指腸球部及降部未見明顯異常
內(nèi)鏡診斷：
1、胃竇大彎側(cè)褪色區(qū)（性質(zhì)待病理）
2、慢性萎縮性胃炎，以胃竇為著（C-1，性質(zhì)待病理），Hp(-)，建議追隨。
心得體會：
早期胃癌是指癌組織局限在黏膜層以及黏膜下層，不管有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌的發(fā)現(xiàn)依賴于檢查者的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)、電子或化學(xué)染色和放大內(nèi)鏡設(shè)備。
早期胃癌的肉眼分型用0型（表淺癌）表示。分為0-Ⅰ型、0-Ⅱ型（0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc）、0-Ⅲ型。NBI+放大內(nèi)鏡下依據(jù)表面微結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)可判定早期胃癌的分化程度及浸潤深度情況。
早期胃癌的內(nèi)鏡下黏膜特征有黏膜發(fā)紅、發(fā)白、糜爛、出血、顆粒、結(jié)節(jié)、血管走行紊亂、消失、異常腫瘤血管形成、腺管開口紊亂等。
本例為胃竇大彎側(cè)褪色區(qū)，應(yīng)用放大胃鏡表面微結(jié)構(gòu)局部大小不一，排列欠規(guī)整，并伴有萎縮，考慮胃低級別上皮內(nèi)瘤變，從此病歷中可看出，在規(guī)范操作同時，我們不能盲目地觀察，應(yīng)該意識到發(fā)現(xiàn)惡性病變的可能性有多大，哪個部位是最容易發(fā)生惡性病變等。
在此基礎(chǔ)上重新評估反省，不斷提高自身的知識水平，增強(qiáng)診斷能力是非常重要的。
內(nèi)鏡所見：
食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒約為38cm。賁門、胃底略水腫。胃體竇交界后壁及小彎側(cè)可見一淺表凹陷型病変，病變表面黏膜粗糙、褪色樣改変，NBI-放大示分界線+不規(guī)則表面微結(jié)構(gòu)及微血管構(gòu)造。胃體及胃竇黏膜粗糙、變薄、局部黏膜下血管透見，幽門圓、持續(xù)開放。所見十二指腸未見明顯異常。超聲內(nèi)鏡：病變處胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為1.6m，病變處胃壁的黏膜下層、固有肌層及漿膜清晰、連續(xù)、完整。病變處胄壁周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。
內(nèi)鏡診斷：
1、胃體竇交界淺表凹陷型病變，考慮為早期胃癌或癌前病變，建議內(nèi)鏡下治療。
2、慢性萎縮性胃炎，以胃體及胃竇部為著。
超聲內(nèi)鏡診斷：胃體竇交界淺表凹陷型病變，病變主要位于黏膜層，考慮為早期胃癌，建議內(nèi)鏡下治療。
心得體會：
本例使用放大內(nèi)鏡做精細(xì)檢查時，首先要保證胃腔無泡沫，無粘液，檢查時先從不要吸除空氣的部位開始，像胃體上部，觀察病灶有無異常微血管形態(tài)、表面微結(jié)構(gòu)及異常邊界，排除癌變。
內(nèi)鏡操作手法有左擺法，后拽法，左旋法，上調(diào)法；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有癌變時，先對病變進(jìn)行常規(guī)觀察，讓鏡頭接近病變，選擇接觸點(diǎn)，用鏡帽接觸接觸點(diǎn)，先用低倍鏡觀察分界線，看到分界線后，用較低倍率觀察，確定病變的分界線及位置。
然后調(diào)到最大倍率觀察。也可用水浸沒法觀察，有助于減少反光及拉伸病變，有利于觀察，操作時一定注意帽不能觸碰病灶粘膜，以勉出血影響下一步的觀察。
實(shí)際操作時一定要注意以下幾點(diǎn)，1、避免盲目貼近病灶，放大觀察前一定要先考慮好觀察順序，然后選好鏡頭的接觸點(diǎn)，接觸點(diǎn)要選在鄰近病灶的背景粘膜上，避免直接接觸病灶造成出血。2、要保持鏡身處于松弛狀態(tài)，3、保持胃內(nèi)少量空氣。4、開始觀察時，主要以調(diào)節(jié)上下旋鈕、左手?jǐn)[動來改變觀察角度。
利用放大內(nèi)鏡加NBI檢查的目的主要是對癌及非癌的診斷，根據(jù)放大胃鏡檢查結(jié)查來判斷病變的性質(zhì)，1、無法辨別分界線，不是腫瘤性質(zhì)，2、可辨別分界線，但是表面微結(jié)構(gòu)與微血管形態(tài)規(guī)整，疑似腫瘤，3、可辨別分界線，但是表面微結(jié)構(gòu)與微血管形態(tài)不規(guī)整，疑似癌。
因此首先判斷是否有分界線，再觀察是否有不規(guī)則的表面微結(jié)構(gòu)及（或）不規(guī)則的微血管形態(tài)，對病灶作出癌與非癌的診斷。
內(nèi)鏡所見：
食管黏膜略粗糙。食管胃交界線距門齒約38cm。距門齒約為39-42cm賁門小彎側(cè)偏后壁可見一淺表平坦型病變(0-IIb)，表面黏膜粗糙、糜爛，放大胃鏡可見異型血管且黏膜表面微結(jié)構(gòu)消失，病變質(zhì)脆觸之易出血。病變周圍胃體上部小彎側(cè)黏膜充血、粗糙。胃底未見明顯異常。
胃竇部黏膜充血、略粗糙，幽門充血、水腫。所見十二指腸未見明顯異常。超聲內(nèi)鏡檢查示:病變處胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜層増厚為主，最厚處約為0.24cm，部分層次病變處黏膜下層變薄，病變處胃壁的其余各層清斷、連續(xù)、完整。超聲內(nèi)鏡探及范圍內(nèi)未及腫大淋巴結(jié)。
內(nèi)鏡診斷：
1、賁門淺表平坦型病變(距門齒約為39-42cm)，考慮為早期賁門癌，建議內(nèi)鏡下檢查。
2、病變周圍胃體上部小彎側(cè)黏膜充血、粗糙(性質(zhì)待病理，距門齒約為43cm),Hp(-)。
超聲診斷內(nèi)鏡診斷：
賁門淺表平坦型病變(距門齒約為39-42cm)，病變主要位于黏膜層，侵及黏膜下層除外，可考慮行內(nèi)鏡下治療。
心得體會：
賁門癌發(fā)病率較高，但早期病變漏診率高。早期病變臨床癥狀和體征不明顯，診斷困難。早期賁門癌是指病變局限于黏膜層或黏膜下層的癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃鏡白光檢查賁門癌的好發(fā)部位為賁門嵴根部，此處將胃體與胃底分開，是食物的流入道。
早期賁門癌的白光內(nèi)鏡表現(xiàn)并不具有明顯的特征性，易與胃炎等良性病變的黏膜改變相混淆，需要特別注意對賁門與周圍黏膜表現(xiàn)不同區(qū)域的觀察（包括 ：色澤變化、黏膜粗糙或顆粒狀、局部隆起或凹陷、黏膜糜爛、潰瘍或變形等），因此，內(nèi)鏡下必須左右高位旋轉(zhuǎn)觀察賁門。
色素內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑于病變處黏膜表面，使病灶與正常黏膜對比更加明顯。靛胭脂溶劑是常用的色素染料，其作用在于沉積于黏膜的凹陷或溝壑處，凸顯黏膜微小的形態(tài)變化，有利于更清晰地發(fā)現(xiàn)病變，輔助確定病變位置、大小及邊界等。
窄帶成像技術(shù)（NBI）是一種光學(xué)圖像增強(qiáng)技術(shù)，通過特殊的光譜變化能夠使黏膜表層的血管顯示更加清晰，不同病變時，黏膜血管出現(xiàn)相應(yīng)改變。根據(jù)血管形態(tài)的不同診斷淺表黏膜的病變，從而提高內(nèi)鏡診斷早期癌或癌前病變的準(zhǔn)確率。
靛胭脂染色 被稱為化學(xué)染色， 而 NBI 技術(shù)可以稱為光學(xué)染色，僅需按鈕操作即可在白光和 NBI 模式間相互切換， 白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑似賁門黏膜病變時，再利用 NBI 鑒別病灶，提高早期賁門癌的診斷率。
放大內(nèi)鏡可以通過調(diào)整內(nèi)鏡柄端 按鈕來實(shí)現(xiàn)光學(xué)放大，其可將賁門黏膜放大幾十甚 至上百倍，可以觀察賁門黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化。
在出現(xiàn)異型增生或癌變時，通過放大內(nèi)鏡可以觀察到 ：上皮下微血管結(jié)構(gòu)和黏膜細(xì)微表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則，在正常黏膜與異常黏膜之間出現(xiàn)分界線，不規(guī)則微血管形態(tài)。
研究發(fā)現(xiàn)，NBI 聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷早期病變的敏感性、特異性分別為 93.8%、 95.0%，與單純靛胭脂染色相比存在明顯優(yōu)勢。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可以提供清晰的黏膜血管圖像， 有利于觀察病變細(xì)微結(jié)構(gòu)變化和異常的微血管，幫助明確病變的邊界，提高活檢的準(zhǔn)確性，從而提高 早期賁門癌的診斷率。超聲內(nèi)鏡被認(rèn)為是胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法。
可清晰地顯示胃壁的解剖層次，常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病變。對于淋巴結(jié)檢查，建議超聲內(nèi)鏡，其能發(fā)現(xiàn)直徑＞ 5 mm 的淋巴結(jié)，一般認(rèn)為 ：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑＞1 cm ；而非特異性炎性腫大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均勻。早期賁門癌內(nèi)鏡下治療方法主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。
內(nèi)鏡所見：
食管黏膜稍粗糙。食管胃交界線距門齒約為41cm。賁門未見明顯異常。胃底、胃體黏膜多發(fā)點(diǎn)狀發(fā)紅。胃體上部小彎可見一大小約1.2cmx1.0cm的淺表隆起型病變(0—IIc型，距門齒45cm)，病變表面發(fā)紅，局部黏膜粗糙、糜爛，NBI+放大可見分界線+不規(guī)則表面微結(jié)構(gòu)+不規(guī)則表面微血管，病變肛側(cè)可見散在的WGA。
胃體上部大彎偏后壁可見一淺表凹陷型病變(0-IIa+Ilc型，距門齒約46cm)，病變表面層次、糜爛，NBI+放大可見分界線+不規(guī)則表面做結(jié)構(gòu)+不規(guī)則表面微血管。胃竇黏膜充血粗糙，幽門充血、水腫。所見十二指腸未見明顯異常。
超聲內(nèi)鏡檢查示:
胃體上部大彎偏后壁病變處胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為0.28cm，病變處胃壁的黏膜下層、固有肌層及漿膜清晰、連續(xù)、完整。病變處周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。
胃體上部小彎病變處胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為0.13cm，病變處胃壁的黏膜下層、固有肌層及漿膜清晰、連、完整。病變處胃壁周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。
內(nèi)鏡診斷：
1、胃體上部小彎淺表隆起型病變 建議鏡下治療；
2、胃體上部大彎偏后壁淺表凹陷型病變 建議鏡下治療；
3、慢性萎縮性胃炎（C-1）。
超聲內(nèi)鏡診斷：
1、胃體上部大彎偏后壁表淺隆起+表淺凹陷型病變(距門齒約46cm)，考慮為早期胃癌，主要位于黏膜層，建議行內(nèi)鏡下治療；
2、體上部小彎表淺凹陷型病變(距門齒約45cm)，考慮為早期胃癌或癌前病變，主要位于黏膜層，建議行內(nèi)鏡下治療。
心得體會：
本例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為胃炎，因腸道腺瘤到某三甲醫(yī)院治療，并復(fù)查胃鏡，只發(fā)現(xiàn)胃體小彎側(cè)病變，由此我們應(yīng)該值得深思與反省，在為病人檢查中，我們?nèi)绾卧跈z查中做到規(guī)范，在規(guī)范中追求精準(zhǔn)？如何來鑒別炎癥還是腫瘤？如何判斷范圍深度？如何干預(yù)呢？
一般來說胃黏膜的癌變過程，目前多數(shù)認(rèn)為經(jīng)典途徑是：炎癥、萎縮、腸化生、異型增生（輕、中、重），最后發(fā)展為癌的過程。在這個過程中我們最有效的干預(yù)點(diǎn)是高級別上皮瘤變和早期癌，而高級別上皮瘤變和早期癌一般沒有任何特異性癥狀，只能通過體檢才能發(fā)現(xiàn)，而發(fā)現(xiàn)的唯一有效的手段是胃鏡檢查，一些血清標(biāo)記物如PG1,PG2可以作為胃黏膜萎縮、胃癌高危人群的篩查。
我國早期胃癌的診斷率很低10％-15％，最主要的因素是我們內(nèi)鏡檢查不規(guī)范，漏診率較高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，診斷早期癌的方法越來越多：色素內(nèi)鏡、NBI+放大、LCI+BLI、共聚焦等，這些方法可以幫助我們有效的判斷病變的性質(zhì)、范圍、浸潤深度，但要想發(fā)現(xiàn)病變最主要的還是要依靠白光內(nèi)鏡檢查。
白光內(nèi)鏡檢查首先要判斷有無HP感染，然后注意背景黏膜有無重度萎縮、腸化，最后要熟悉早癌的特點(diǎn)：形態(tài)有無淺表隆起或凹陷，顏色發(fā)紅或發(fā)白伴糜爛，血管紋理消失或自發(fā)性出血等。
同時要注意黏膜聚集、黏膜中斷，以及病變處胃壁的活動度等征象。色素檢查：噴灑白醋主要是突出胃腺管結(jié)構(gòu)，噴灑靛胭脂主要是突出病變邊界，協(xié)助判斷分化程度。NBI+放大：第一看邊界，腫瘤和非腫瘤一定有邊界；第二看微血管和表面微結(jié)構(gòu)，血管紊亂，微結(jié)構(gòu)不規(guī)則提示腫瘤，血管明顯增粗或消失提示浸潤程度較深?？傊ㄟ^色素和NBI放大基本可以判斷病變性質(zhì)、邊界、浸潤深度，為制定治療方案提供依據(jù)。
胃早癌和癌前病變的治療主要采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)ESD），早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，ESD治療5年生產(chǎn)率可達(dá)90％，可以與外科手術(shù)媲美。這例患者可以結(jié)合病理，明確兩處病變性質(zhì)和范圍采取ESD治療。
范秤來醫(yī)師
江西省贛州市
于都縣人民醫(yī)院
內(nèi)鏡所見：
食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒40cm，賁門黏膜充血、粗糙（距門齒42cm、41cm分別活檢1塊），胃底可見一黃斑瘤，胃竇、胃角至胃體小彎、前后壁、賁門、胃底黏膜平薄，部分黏膜下血管透見。胃竇大彎側(cè)可見一大小約1.2*1.5cm息肉樣病變，表面充血，活檢1塊。幽門前區(qū)偏前壁、胃竇小彎、胃竇后壁、胃竇體交界大彎側(cè)黏膜可見0.3-0.4cm息肉樣病變（分別活檢1塊），幽門充血、水腫，所見十二指腸球部及降部未見明顯異常。
內(nèi)鏡診斷：
1、胃竇大彎側(cè)息肉樣病變（性質(zhì)待病理），建議擇日內(nèi)鏡下切除；
2、胃竇及幽門前區(qū)息肉樣病變（性質(zhì)待病理），建議密切隨訪；
3、賁門黏膜充血、粗糙（性質(zhì)待病理，距門齒約為42cm、41cm）；
4、慢性萎縮性胃炎伴糜爛（性質(zhì)待病理，O-2），HP（+++），建議治療后復(fù)查。
超聲胃鏡檢查所見：
胃竇大彎側(cè)可見一大小約1.2*1.5cm息肉樣病變，表面充血。超聲內(nèi)鏡所示:病變處胃壁內(nèi)可見一中等偏高回聲占位，病變主要位于胃壁的黏膜層，病變處胃壁的黏膜下層、固有肌層及外膜清晰、連續(xù)、完整，病變處胃壁周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。
超聲內(nèi)鏡診斷：
胃竇息肉樣病變，考慮增生性息肉/炎性息肉，病變主要位于胃壁的黏膜層，建議行內(nèi)鏡下治療。
心得體會：
胃竇粘膜隆起性病變可分為良性病變和惡性病變，良性病變常見的病變有息肉、炎性增生、間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，惡性病變有淋巴瘤、胃惡性腫瘤等。
結(jié)合患者的胃鏡及超聲胃鏡檢查結(jié)果，該患者病變起源于粘膜層，回聲為偏高回聲，故考慮為息肉可能性大，明確診斷有待于病理結(jié)果及術(shù)后整塊標(biāo)本送檢病理。
胃竇粘膜隆起性病變，常規(guī)治療方法為EMR及ESD，但它們均有相應(yīng)適應(yīng)癥。
EMR適應(yīng)癥：
1、消化道癌前病變：包括腺瘤和各型的異型增生，現(xiàn)在多應(yīng)用上皮內(nèi)瘤變這個概念。對于輕度異型增生及與之相對應(yīng)的級別上皮內(nèi)瘤變，可隨訪也可行內(nèi)鏡下治療；
2、消化道早癌：病理類型為分化型，內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡判斷癌浸潤深度限于粘膜層，即為粘膜內(nèi)癌，病變大小為隆起型和平坦型應(yīng)小于2cm，凹陷型病灶小于1cm，病變局部不合并潰瘍，如在食管，病灶范圍小于周徑1/3，癌侵犯到淺粘膜下層（SM1）,而內(nèi)鏡超聲和CT未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大；如病灶大于3cm，需要分片切除，行EPMR；
3、消化道局灶性或彌漫性病變，活檢不能確診者。
ESD適應(yīng)癥：
1、消化道巨大平坦息肉。息肉直徑小于2cm息肉一般采用內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（EMR）切除，直徑大于等于2cm息肉推薦ESD治療，一次完整切除；
2、早期癌：結(jié)合染色內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡檢查，確定早期癌的浸潤范圍和深度，局限于粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期癌，ESD治療可達(dá)到外科手術(shù)同樣的根治效果；
3、黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于粘膜下，如來源于粘膜下和粘膜肌層，可通過ESD完整剝離，如腫瘤較深，來源于固有肌層，ESD剝離病變的同時伴有消化道穿孔的發(fā)生，不一定主張勉強(qiáng)剝離，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可嘗試運(yùn)用。根據(jù)該患者的病變特點(diǎn)，考慮來源于粘膜層病變，病變小于2cm，可考慮行EMR手術(shù)治療，但術(shù)后注意創(chuàng)面處理，常見出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。
內(nèi)鏡所見：
循腔進(jìn)鏡至距肛門緣約75cm達(dá)回盲部，回盲瓣變形，但內(nèi)鏡可順利通過，沿回盲瓣進(jìn)入回腸遠(yuǎn)端約15cm，所見回腸遠(yuǎn)端未見明顯異常。
距肛門緣約為68cm升結(jié)腸至回盲部黏膜可見多發(fā)不規(guī)則淺潰瘍及息肉樣改變（分別于回盲部、結(jié)腸71cm、69cm活檢4塊），局部可見腸黏膜呈疤痕樣改變，病變起始部腸腔略狹窄，但內(nèi)鏡尚可通過，余所見腸黏膜未見明顯異常。直腸黏膜充血，略粗糙，未見明顯腫物及潰瘍。
內(nèi)鏡診斷：
升結(jié)腸至回盲部黏膜可見多發(fā)淺潰瘍及息肉樣改變（性質(zhì)待病理），炎癥可能性大，建議進(jìn)一步檢查除外結(jié)核及淋巴瘤。
心得體會：
該患者為中年女性，因外院行CT檢查提示肝臟多發(fā)占位，懷疑惡性病變，遂行腸鏡檢查提示升結(jié)腸至回盲部病變，外院活檢病理提示慢性炎癥。
結(jié)腸潰瘍是一種局限于結(jié)腸粘膜及粘膜下層的急性或慢性炎癥，可表現(xiàn)為局限性缺損、潰爛，多由感染、缺血、炎癥、腫瘤以及藥物等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程也不一樣。
因病因不同，病變分布各異，部分病變可累及全結(jié)腸。結(jié)腸潰瘍常見疾病有以下：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、缺血性腸病、結(jié)腸腫瘤、藥物性腸炎及感染性腸炎。
臨床表現(xiàn)可因病因不同而表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便等，根據(jù)起病進(jìn)程可分為急性和慢性、感染性、缺血性、藥物性。
右半結(jié)腸病變伴累及回盲瓣，中年女性，首先需考慮為炎癥性腸病，如腸結(jié)核可能，需完善肺部CT明確是否有結(jié)核感染情況。
但該患者肝臟提示多發(fā)占位性病變，故不除外惡性病變可能性，如淋巴瘤，必要時多次活檢病理檢查或肝臟穿刺行病理檢查。
內(nèi)鏡所見：
距門齒約25cm食管可見一憩室，食管胃交界線距門齒40cm，賁門、胃底、胃體未見明顯異常，胃竇小彎近胃角可見一淺表隆起性+淺表凹陷型病變，病變表面粘膜粗糙、糜爛，NBI+放大可見分界線+不規(guī)則表面微結(jié)構(gòu)+不規(guī)則表面微血管，病變處胃壁略僵硬，胃角偏前壁粘膜粗糙、充血，胃竇粘膜粗糙，可見散在糜爛灶，幽門充血、水腫。所見十二指腸未見明顯異常。
內(nèi)鏡診斷：
1、胃竇小彎側(cè)近胃角淺表隆起+淺表凹陷型病變，考慮為早期胃癌，建議內(nèi)鏡下治療；
2、胃角偏前壁粘膜粗糙；
3、慢性萎縮性胃炎伴糜爛，胃竇為著；
4、食管憩室（距門齒約25cm），建議隨診。
超聲胃鏡檢查所見：
胃竇小彎近胃角可見一淺表隆起性+淺表凹陷型病變，病變表面粘膜粗糙、糜爛，病變處胃壁略僵硬。
超聲內(nèi)鏡所示:
病變處胃壁增厚，主要以胃壁粘膜層增厚為主，最厚處約0.35cm，病變處的粘膜下層，固有層及漿膜清晰、連續(xù)、完整，病變處胃壁周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。
超聲內(nèi)鏡診斷：
胃竇小彎側(cè)近胃角淺表隆起+淺表凹陷型病變，考慮為早期胃癌，病變主要位于粘膜層，建議內(nèi)鏡下治療。
心得體會：
該患者考慮為早期胃癌，從白光內(nèi)鏡觀察，患者胃竇小彎側(cè)近小彎呈糜爛性病變，表面粗糙不平。
按照常規(guī)思維，若無染色放大內(nèi)鏡觀察，考慮為一般糜爛灶，活檢后待病理結(jié)果決定下一步診治，但該患者病灶凹凸不平，有一定邊界，需警惕惡變情況，在染色放大胃鏡及超聲胃鏡聯(lián)合檢查下，基本考上考慮為惡性病變，明確診斷待術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí)。
作為一名基層消化內(nèi)鏡醫(yī)師，通過該病例的學(xué)習(xí)，讓我更加明白掌握染色放大內(nèi)鏡，常規(guī)染色技術(shù)及超聲胃鏡檢查的重要性，因?yàn)槌Ｒ?guī)白光內(nèi)鏡檢查，作為有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師可能較容易診斷，但在不確定或有懷疑的病灶，多種手段的檢查有助于協(xié)助診斷，當(dāng)然病理活檢同樣重要。
內(nèi)鏡所見：
鼻腔進(jìn)鏡順利，未見明顯異常，鼻咽部左右側(cè)壁結(jié)構(gòu)對稱，雙側(cè)咽隱窩清晰，雙側(cè)隆突及咽鼓管結(jié)構(gòu)完整，頂后壁基本平整，未見明顯異常，口咽雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，舌根部淋巴濾泡增生，咽喉壁可見扁平小息肉樣病變（活檢1塊），下咽部及喉部結(jié)構(gòu)完整，粘膜略充血，未見明顯異常。聲帶活動正常。
鼻咽喉鏡診斷：
咽喉壁小息肉，表面似乳頭狀瘤，性質(zhì)待病理。
胃鏡內(nèi)鏡：
咽喉壁可見散在扁平息肉樣病變，NBI觀察呈褐色區(qū)，食管粘膜粗糙，碘染色后可見散在陽性灶，以距門齒28cm6-7點(diǎn)位，30cm6點(diǎn)位，37cm9點(diǎn)位，為著（分別活檢1塊），食管胃交界線距門齒40cm，賁門、胃底及胃體未見明顯異常，胃竇粘膜略粗糙，幽門圓，持續(xù)開放，所見十二指腸未見明顯異常。
內(nèi)鏡診斷：
1、咽喉壁散在息肉樣改變，請結(jié)合鼻咽喉鏡檢查結(jié)果；
2、食管可見散在碘染色陽性灶（性質(zhì)待病理）；
3、慢性非萎縮性胃炎，胃竇為主。
心得體會：
該患者考慮為早期食管癌，該病主要癥狀有：
1、咽下困難多見，可自行消失或復(fù)發(fā)，不影響進(jìn)食，常在病人情緒波動時發(fā)生，故容易被誤診為功能性癥狀；
2、胸骨后和劍突下疼痛較多見，咽下食物時有胸骨后或劍突下疼痛，其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣活牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為主。初時呈間歇性，當(dāng)癌腫侵及鄰近組織或有穿透時，就有劇烈而持久的疼痛，疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多被解痙劑短暫緩解；
3、食物滯留感染和異物感咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，食畢消失，癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致；
4、咽喉部干燥和緊縮感，咽下干燥粗糙食物尤為明顯，此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)；
5、其他癥狀少素病人可有胸骨后悶脹不是，噯氣癥狀。追問該患者病史，有咽部不適癥狀，起初行咽喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)小息肉，但多不引起相應(yīng)癥狀，結(jié)合患者胃鏡檢查，患者咽部不適癥狀，考慮與食管病變有關(guān)，但多發(fā)病灶較少見。
該患者結(jié)合內(nèi)鏡檢查，考慮為早期食管癌，可考慮行內(nèi)鏡下治療。對反復(fù)出現(xiàn)咽部不適的患者，需警惕早期食管癌病變，尤其白光鏡下改變不明顯時，行食管染色放大及碘染色尤為重要，對懷疑病灶，均需多點(diǎn)活檢，若內(nèi)鏡懷疑，一次病理不支持時，可考慮復(fù)查再次病理檢查。
周璇醫(yī)師
貴州省
赤水市人民醫(yī)院
內(nèi)鏡所見：
食管距門齒約為24-26cm5點(diǎn)位食管可見表淺平坦型病變，病變表面黏膜充血、粗糙、糜爛，NBI+放大示IPCL分型為B1型。超聲內(nèi)鏡示病變處食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為0.13cm，病變處食管壁的黏膜下層、固有肌層及外膜層清晰、連續(xù)、完整。病變處食管周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。
內(nèi)鏡診斷：
食管淺表平坦型病變，考慮早期食管癌，建議內(nèi)鏡下切除。
超聲內(nèi)鏡：
食管淺表平坦型病變，病變位置主要位于黏膜層，考慮早期食管癌，建議內(nèi)鏡下治療。
心得體會：
本患者為一例食管淺表病變。食管黏膜病變較少見，內(nèi)鏡下治療相對困難，治療方法有內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡隧道式黏膜下剝離術(shù)。但對于較大范圍的早期食管癌，ESD術(shù)后瘢痕形成引起的食管狹窄發(fā)生幾率非常高，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，大大降低患者的生活質(zhì)量。
早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄的藥物預(yù)防主要有糖皮質(zhì)激素及抗腫瘤藥物。內(nèi)鏡下自體細(xì)胞移植為預(yù)防食管ESD術(shù)后狹窄開闊了新思路。
在ESD術(shù)后，立即將患者自體的正常食管黏膜取下來，分割成多個規(guī)則的小片，再將這些小片黏膜規(guī)律地移植到創(chuàng)面上，并用鈦夾將移植的小片黏膜固定住，再在患者食管腔內(nèi)放置一個金屬支架進(jìn)一步固定這些移植黏膜。
7天后發(fā)現(xiàn)這些黏膜絕大部分都存活下來，并與創(chuàng)面緊緊地生長在一起，從而有效地抑制了瘢痕組織的生長，極大地減輕了術(shù)后狹窄的程度，提高食管早癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
食管全周ESD術(shù)后食管狹窄的治療主要有內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)及支架治療。
對于ESD術(shù)后食管狹窄的預(yù)防與治療，目前沒有臨床上得到公認(rèn)的有效方法。但術(shù)前評估準(zhǔn)確，充分了解術(shù)后發(fā)生食管狹窄的可能性，采取積極有效的預(yù)防手段，根據(jù)患者及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療情況采取有效的預(yù)防措施減少術(shù)后食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險是至關(guān)重要的。
內(nèi)鏡所見：
胃底、胃體大彎黏膜呈彌漫性充血，胃體小彎側(cè)淺表隆起+淺表凹陷性病變。
超聲內(nèi)鏡檢查示：
病變處胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜層和黏膜下層增厚為主，最厚處約為0.39cm，部分層次病變與胃壁的固有肌層關(guān)系密切，病變處胃壁的漿膜層欠尚完整。病變處胃壁周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。
內(nèi)鏡診斷：
1、胃體小彎側(cè)淺表隆起（淺表凹陷性病變）距門齒46-47cm，考慮為癌，建議本院超聲內(nèi)鏡檢查；
2、慢性萎縮性胃炎，以胃角及胃竇為主，HP（+）。
心得體會：
本例為一例年輕女性，外院病理診斷為胃印戒細(xì)胞癌。胃印戒細(xì)胞癌是高度惡性腫瘤之一，約占胃癌的9.9%，具有侵襲力強(qiáng)，病程進(jìn)展快，惡性程度高的特點(diǎn)。
胃癌分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌等。其中，印戒細(xì)胞癌是一種含有大量黏液的特殊胃癌類型，由于細(xì)胞中充滿了黏液，把細(xì)胞核擠向了細(xì)胞的一側(cè)，使其外形酷似一枚戒指，故得其名。本病多發(fā)于中青年，特別是青年女性，大多數(shù)專家認(rèn)為該病的發(fā)生可能和青年女性的雌激素代謝旺盛有關(guān)。
早期胃癌大體分型分三型：隆起型（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱa+Ⅱc），平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc、III、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc）。早期胃印戒細(xì)胞癌大體類型以凹陷型為主，黏膜內(nèi)癌所占比例多。
進(jìn)展期胃癌的病理分型，Borrmann分型分四型：Ⅰ型結(jié)節(jié)型；Ⅱ型潰瘍限局型；Ⅲ型潰瘍浸潤型；Ⅳ型彌漫浸潤型。進(jìn)展期胃印戒細(xì)胞癌在臨床上傾向于彌漫性浸潤，且常伴有明顯的纖維化或硬化，如果發(fā)現(xiàn)較遲，常易浸潤整個胃，使整個胃壁硬化，而呈“皮革胃”，一旦發(fā)展到“皮革胃”這個階段，常屬胃癌中、晚期，預(yù)后差。
本患者病變累及胃壁的黏膜下層，病變與固有肌層關(guān)系密切，病變處胃壁的漿膜層欠完整，應(yīng)結(jié)合腹部增強(qiáng)CT判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)合內(nèi)鏡、病理及超聲內(nèi)鏡充分評估病變，判斷有無內(nèi)鏡治療適應(yīng)征。若無ESD手術(shù)治療，可行外科手術(shù)及放化療治療。
內(nèi)鏡所見：
距肛門緣65cm回盲瓣對側(cè)局部黏膜呈瘢痕樣改變，瘢痕表面黏膜充血、略粗糙，可見尚未脫落止血夾，瘢痕周圍未見腫物、潰瘍。距肛門緣約40cm降結(jié)腸可見一大小約0.4*0.5cm的扁平息肉，NBI觀察呈NICE II型（活檢1塊）。
距肛門緣約5cm直腸可見一大小約1.5cm*1.5cm的寬基息肉樣病變，活動性尚可，表面黏膜粗糙、糜爛，NBI+放大內(nèi)鏡JNET分型為2B型，工藤分型為IV型，局灶可見Vi型（活檢2塊）。
超聲內(nèi)鏡檢查示：
病變處直腸壁內(nèi)可見一中等偏高回聲占位，病變主要來源于腸壁的黏膜層，部分層次與黏膜下層關(guān)系密切，病變處腸壁的固有肌層及外膜清晰、連續(xù)、完整。病變處腸壁周圍未見腫大淋巴結(jié)。
內(nèi)鏡診斷：
“結(jié)腸息肉外院內(nèi)鏡下切除術(shù)后1個月”，直腸寬基息肉樣病變（性質(zhì)待病理，距肛門緣約5cm），警惕腺瘤局灶癌變。結(jié)腸局部黏膜瘢痕樣改變（距肛門緣65cm），考慮為治療后改變。結(jié)腸息肉（性質(zhì)待病理，距肛門緣40cm）。
超聲內(nèi)鏡診斷：
直腸寬基息肉樣病變（距肛門緣約5cm），警惕腺瘤局灶癌變，病變主要位于腸壁的黏膜層，警惕部分層次累及黏膜下層。
心得體會：
結(jié)直腸腺瘤是起源于結(jié)直腸黏膜腺上皮的良性腫瘤，包括結(jié)腸腺瘤與直腸腺瘤，是常見的腸道良性腫瘤。因與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切，被認(rèn)為是一種癌前病變。不同地區(qū)、不同年齡的發(fā)病率差別很大，40歲以下的發(fā)病率低，60歲以上較高，男女無明顯差別。
近年來隨著腸鏡檢查的普及和人們對該疾病認(rèn)識的提高，其檢出率在逐漸增加。結(jié)直腸腺瘤按病理分型可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤。
（1）管狀腺瘤占結(jié)直腸腺瘤的70%，呈單個或多個生長，由增生的黏膜腺上皮構(gòu)成，表面呈結(jié)節(jié)狀，大多有蒂，一般不超過2cm，呈暗紅色，易出血，分化好，顯微鏡下主要為管狀結(jié)構(gòu)，絨毛成分≤20%。
（2）絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤，表面上皮主要由增生、隆起的乳頭狀或絨毛狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成。多為單個結(jié)節(jié)，基底寬，一般無蒂，易出血，絨毛成分>80%。
（3）絨毛管狀腺瘤兼有上述兩者的表現(xiàn)，絨毛成分在20%～80%，可有蒂或基底寬廣。
對于該病，應(yīng)結(jié)合超聲內(nèi)鏡判斷病變深度，有內(nèi)鏡下治療指征者應(yīng)給予ESD治療。管狀腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)者少見，但絨毛狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤切除術(shù)后?？蓮?fù)發(fā)，尤其是絨毛狀腺瘤，且多發(fā)的腺瘤復(fù)發(fā)率高于單發(fā)者。
對于經(jīng)內(nèi)鏡治療或局部手術(shù)切除的結(jié)直腸腺瘤患者尤其是絨毛狀腺瘤或廣基的絨毛管狀腺瘤患者，建議腺瘤切除后的第一年內(nèi)3～6個月進(jìn)行一次腸鏡檢查，第二年開始每年一次。
內(nèi)鏡所見：
距肛門緣約4cm直腸可見一大小約1.5*1.0cm的寬基息肉樣病變，活動性欠佳，表面黏膜粗糙、糜爛，NBI+放大內(nèi)鏡示JNET分型為2B型，工藤分型為IV型，局部可見vi型。
超聲內(nèi)鏡檢查示：
病變處腸壁內(nèi)可見一低回聲占位，病變主要來源于腸壁的黏膜層，病變處腸壁的黏膜下層、固有肌層及外膜清晰、連續(xù)、完整。病變處腸壁周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。
內(nèi)鏡診斷：
直腸寬基息肉樣病變，警惕局灶癌變，建議超聲內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療。
超聲內(nèi)鏡診斷：
直腸寬基息肉樣病變（距肛門緣約4cm），警惕局灶癌變，病變位于腸壁的黏膜層，建議行內(nèi)鏡下治療。
心得體會：
大腸息肉是指所有向腸腔突出的贅生物的總稱，包括腫瘤性贅生物和非腫瘤性贅生物，前者是癌前期病變，與癌發(fā)生關(guān)系密切，后者與癌發(fā)生關(guān)系較少。
這兩種息肉在臨床上并不容易區(qū)分，常以息肉作為初步診斷，待病理學(xué)確診后再進(jìn)一步分類，因此臨床上所謂的大腸息肉并不說明息肉的病理性質(zhì)，通常臨床所說的息肉多為非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉統(tǒng)稱為腺瘤。此病可能是家族性、遺傳性、炎性增生性、其他環(huán)境及飲食等相關(guān)因素共同引起。
多數(shù)息肉起病隱匿，臨床上可無任何癥狀。一些較大的息肉可引起腸道癥狀，主要為大便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、便中帶有黏液或黏液血便，偶有腹痛，極少數(shù)大便時有腫物自肛門脫出。
一些患者可有長期便血或貧血。有家族史的患者往往對息肉的診斷有提示作用。典型的腸道外癥狀常提示有息肉病變。多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤應(yīng)考慮Gardner綜合征的可能，皮膚黏膜色素斑應(yīng)考慮P-J綜合征等。
對有息肉病的患者，應(yīng)常規(guī)作結(jié)腸鏡檢查以排除綜合征的可能。大腸息肉的處理原則是發(fā)現(xiàn)息肉即行手術(shù)摘除。目前摘除息肉的主要方法是內(nèi)鏡下行各種摘除法。
根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及蒂的有無、長短粗細(xì)而分別采用：
1、高頻電凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉。
2、高頻電凝灼除法：主要用于多發(fā)半球狀小息肉。
3、高頻電凝熱活檢鉗法：目前很少應(yīng)用，主要被②④法取代。
4、活檢鉗除法：主要用于單發(fā)或少數(shù)球狀小息肉，簡便易行，又可取活組織病理檢查。
5、激光氣化法和微波透熱法：適于無需留組織學(xué)標(biāo)本者。
6、黏膜剝離嵌除法：主要用于扁平息肉或早期癌患者。
7、“密接”摘除法：主要用于長蒂大息肉，難以懸于腸腔者采用大息肉密接腸壁電凝切除法。
8、分期批摘除法：主要用于10～20顆以上息肉患者無法一次切除者。
9、內(nèi)鏡、外科手術(shù)聯(lián)合治療法：主要用于息肉病患者，即將息肉稀疏區(qū)以手術(shù)切除，這樣即可達(dá)到治療目的，又可維持大腸正常功能。
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