李保平 廣州明醫(yī)堂中醫(yī)門診
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王洪緒及《外科癥治全生集》
王維德，字洪緒，別號(hào)林屋散人?！肚迨犯濉酚涊d：“維德兼通陰陽(yáng)家言，著《永寧通書》、《卜筮正宗》”。王洪緒是精通卜筮的陰陽(yáng)學(xué)家，又精通中醫(yī)外科，善于癰疽的陰陽(yáng)辨證論治。王氏在外科方面的主要成就，在于辨別癰疽之陰陽(yáng)虛實(shí)，尤其是他著重闡述了陰疽的病因病機(jī)，創(chuàng)立了陰疽的治療原則及有效方劑。王氏以其“祖遺秘術(shù)，及予臨癥，將藥到病愈之方”和盤托出，公諸于世。又凡例中，王氏說(shuō)若此書證治之法無(wú)效，“情愿萬(wàn)劫披毛，甘受屠家誅戮?！?/p>
何謂石疽
隋代巢元方的《諸病源候論·石疽候》中記載：“其寒毒偏多，則氣結(jié)聚而皮厚，狀如痤癤，[革卯]如石，故謂之石疽也”。清朝吳謙的《醫(yī)宗金鑒》上石疽一病注中認(rèn)為“此疽生于頸項(xiàng)兩旁，形如桃李，皮色如常，堅(jiān)硬如石?！币云渎[無(wú)頭，堅(jiān)硬如石為特征。
王洪緒認(rèn)為：“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致”。石疽，以其病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床十分棘手，該病特點(diǎn)“本虛標(biāo)實(shí)”，即全身正氣不足，局部病灶標(biāo)實(shí)。正氣不足以陽(yáng)氣不足是本病的根源，局部為有形之邪凝滯而形成癌毒。
在辨證時(shí)，王氏把石疽分為三期論治。以石疽局部是否成膿及潰爛為標(biāo)準(zhǔn)，分為石疽初起、陰疽成膿及石疽潰后，共分為三期。在治療上又將石疽分為四個(gè)階段：即在石疽的三期基礎(chǔ)上，若經(jīng)過(guò)有效治療后，毒邪已盡，正氣虧虛，這個(gè)階段可以看作是石疽的末期。因此，王洪緒在治療上把陰疽分為：陰疽初起、陰疽成膿、陰疽潰后及毒邪已去，四個(gè)階段。
石疽與相關(guān)疾病的鑒別診斷
王氏于陰疽論中說(shuō)：“陰毒之癥，皮色皆同，然有 腫有不腫，有痛有不痛，有堅(jiān)硬難移，有柔軟如綿，不可不為之辨。”
該章中談到，凡是“腫而不堅(jiān)，痛而難忍，流注也。腫而堅(jiān)硬微痛，貼骨、鶴膝、橫痃、骨槽等類是也。不腫而痛，骨骱麻木，手足不仁，風(fēng)濕也。堅(jiān)硬如核，初起不痛，乳巖瘰疬也。不痛而堅(jiān)，形大如拳，惡核失榮也。不痛不堅(jiān)，軟而漸大，癭瘤也。不痛而堅(jiān)如金石，形如升斗，石疽也。”他又強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“此等癥候，盡屬陰虛，無(wú)論平塌大小，毒發(fā)五臟，皆曰陰疽?！?/p>
石疽又當(dāng)與痰核相鑒別，王氏所述之惡核痰核，馬氏注曰“惡核難潰斂，即服藥亦難取效?！蓖跏险J(rèn)為“大者惡核，小者痰核，與石疽初起相同。然其寒凝甚結(jié)，毒根最深，極難軟熟?！倍笆页跗鹑鐞汉耍瑵u大如拳”。卻較痰核為輕緩也。除此之外，《外科斟詮》又有失營(yíng)癥，鄒五峰認(rèn)為石疽與失營(yíng)需要認(rèn)真鑒別。石疽起病急，發(fā)病迅速。失營(yíng)發(fā)病緩慢，疼痛也較石疽為輕。書中記載：“石疽來(lái)勢(shì)暴急，稍知痛癢。失營(yíng)來(lái)勢(shì)緩慢，不知痛癢之為別耳?！庇滞跏纤撝異汉颂岛?，似乎又與失營(yíng)癥相似。如陰疽論中所說(shuō)“惡核失榮也”。總之，王氏認(rèn)為“如其初起疼痛者易消，重按不痛而堅(jiān)者，毒根深固，消之難速?！?/p>
石疽的治療原則
王氏關(guān)于石疽的治療原則，其總體原則不外乎于陰疽的治療。王洪緒在自序中強(qiáng)調(diào)“夫紅癰乃陽(yáng)實(shí)之癥，氣血熱而毒滯。白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝。二者俱以開腠理為要”又談到“倘誤服寒涼，其色變?nèi)绺羲挢i肝，毒攻內(nèi)腑，神昏即死。夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也。患之不痛而平塌者，毒痰凝結(jié)也?！痹诎b疽總論中，王洪緒也對(duì)陰疽的治療作了詳盡的解釋?！爸T疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽(yáng)和通腠，何能解其寒凝？已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能厚其膿漿？”可以總結(jié)出，王洪緒治療陰疽始終以溫補(bǔ)開腠消解為主要治療原則。
石疽的治療方法
王洪緒治療癰疽概分陰陽(yáng)，陰疽總以溫補(bǔ)氣血溫化寒痰為主。其于凡例中說(shuō)：“是集專論陰虛陽(yáng)實(shí)，認(rèn)定紅白兩色，是癰是疽。治即痊愈?！本唧w應(yīng)用于石疽時(shí)，王氏針對(duì)石疽初期運(yùn)用陽(yáng)和湯溫補(bǔ)氣血、散寒化滯，配合犀黃丸，祛瘀散結(jié)，消腫止痛。二種藥輪服，即可消散。《外科癥治全生集·石疽》中記載：“初起如惡核，漸大如拳，急以陽(yáng)和湯、犀黃丸，每日輪服可消?！比绻L(zhǎng)為巨大的體表腫瘤，且病灶堅(jiān)硬，疼痛并不嚴(yán)重，紅筋暴露則不可治，按王氏觀點(diǎn)，似乎又像是石疽夾雜血管瘤等復(fù)雜病癥。王氏曰：“其內(nèi)已痛,血海不治?！比羟嘟畋┞墩撸瑑?nèi)服陽(yáng)和湯，外用商陸根搗爛和食鹽少許外敷。又曰：“如遲至大如升斗，仍如石硬不痛，又日久患現(xiàn)紅筋則不治。再久患生斑片，自潰在即之證也。潰即放血，三日內(nèi)斃。如現(xiàn)青筋者可治，內(nèi)服陽(yáng)和湯，外以活商陸根搗爛，加食鹽少許，敷涂，數(shù)日作癢，半月皺皮”。
王氏以病灶局部跳痛來(lái)判斷石疽是否成膿。如“如偶作一抽之痛，乃是有膿之證?！贝≡钍焱?，則按照石疽成膿治法，采用托法，以銀針刺透膿腔，復(fù)以刀擴(kuò)口，置入引流藥捻，內(nèi)服千金讬里散加味，外以陽(yáng)和解凝膏外貼，去其寒凝之毒，令其速潰。王氏曰：“有膿袋下，以銀針穿之，當(dāng)服千金讬里散，加熟地同生黃芪各一兩，代水煎藥。服十劑后。以陽(yáng)和解凝膏滿貼患上，空出穿針之眼，使其血活”。
若是已潰之石疽，且毒邪水已經(jīng)去盡，則本著“脾健則肌肉自生”，采用大補(bǔ)氣血，調(diào)理脾胃，生肌長(zhǎng)肉為主，應(yīng)用十全大補(bǔ)，加味保元湯等予以治療。王氏曰：“若皮膜中似成膿巷，用布綁緊，使皮膜相連。內(nèi)服大補(bǔ)、保元等湯，參芪忌炙，服至收功?！庇之?dāng)減去人參，重用黃耆，如醫(yī)案中記載當(dāng)于“大劑滋補(bǔ)讬里，刪去人參，倍增生芪。”同時(shí)也強(qiáng)調(diào)道：“如其毒氣未盡，忌投補(bǔ)劑?！币簿褪钦f(shuō)，若非癌毒散盡，不可使用大補(bǔ)之劑。
又馬氏評(píng)曰：“現(xiàn)青筋者亦不可治?！币簿褪钦f(shuō)晚期石疽，癌毒熾盛，內(nèi)攻臟腑，九死一生。故曰：“商陸雖能潰堅(jiān)，用之皮腐，入鹽更痛，徒傷其肌，徒增其痛，未必能消，祗有服補(bǔ)養(yǎng)氣血之劑，以解陰凝，庶可保延歲月?！币彩菑?qiáng)調(diào)石疽末期，保護(hù)胃氣，盡量延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。
王洪緒治療石疽的學(xué)術(shù)特點(diǎn)
善用消法，兼以托法，靈活運(yùn)用補(bǔ)法，不輕用刀針。
1.以消為貴
《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“堅(jiān)者消之?！庇帧夺t(yī)學(xué)心悟》中說(shuō)：“消者，去其壅也?！狈材苋バ爸杖?jīng)絡(luò)者，皆可謂之“消”。自元·齊德之首倡“消托補(bǔ)”為外科三法以來(lái)，歷代醫(yī)家奉為圭臬。王洪緒力倡“以消為貴，以托為畏?！笨v觀《外科癥治全生集》通篇，王洪緒治療陰疽運(yùn)用陽(yáng)和湯，治療流注的二陳湯和陽(yáng)和丸，治瘰疬的子龍丸、小金丹等，用于凍瘡的陽(yáng)和解凝膏，以及名方犀黃丸等，均體現(xiàn)善用消法的特征。
2.以托為畏
消托補(bǔ)三大治療法則，在外科的內(nèi)治法中處于重要地位?！锻饪凭访鞔_指出：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之法”，又說(shuō)“膿未成使膿早成，膿已成使新肉早生。氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽(yáng)不和者托里調(diào)之?！蓖蟹ㄒ恢睘闅v代外科醫(yī)家所重視。王洪緒認(rèn)為“余家之法，以消為貴，以讬為畏。即流注、瘰疬、惡核，倘有潰者，仍不敢讬。讬則潰者雖斂，增出者又如何耶？”但從王洪緒治療石疽來(lái)看，王氏不是不用托法，而是慎用托法。如“如其毒氣未盡，忌投補(bǔ)劑?！痹谥委熽幘夷┢冢拘耙讶?，他明確提出要用加味保元湯，并且大量應(yīng)用生黃芪，托毒外出。生甘草益氣補(bǔ)中，而兼解毒。肉桂暖脾胃而入營(yíng)以溫經(jīng)散寒，做到補(bǔ)虛而兼托里，避免邪毒內(nèi)陷，余毒為患。又去人參，避免邪戀。
溫補(bǔ)氣血，散寒化滯
王洪緒十分重視溫補(bǔ)氣血，散寒化滯之法?！栋b疽總論》說(shuō)：“既患寒疽，酷暑仍宜溫暖。”凡患陰疽，當(dāng)用溫?zé)嶂罚⒀兄?，而寒痰可以消散。溫散之法主要用于石疽未潰之前。王洪緒所創(chuàng)立的陽(yáng)和湯，至今仍是臨床上的常用方劑。
熟地一兩，肉桂一錢（去皮研粉），麻黃五分，鹿角膠三錢，白芥子二錢，姜炭五分，生甘草一錢。
該方用于治療附骨陰疽、脫疽、流注及鶴膝風(fēng)等，是臨床治療陰疽的首選方劑。王氏石疽醫(yī)案記載，以陽(yáng)和湯治療石疽，“十日則止一抽之痛，十三劑里外作癢，十六劑頂軟，十八劑通患軟，其頸項(xiàng)之疬塊，兩腋之惡核，盡行消散，一無(wú)形跡，止剩石疽未平，立起內(nèi)膿袋下?！痹摲浇M方嚴(yán)謹(jǐn)，明確針對(duì)陰疽的病機(jī)而設(shè)立，“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽(yáng)和通腠，何能解其寒凝?！狈街腥夤?、姜炭溫經(jīng)祛寒，麻黃辛散達(dá)邪，白芥子祛除經(jīng)絡(luò)之頑痰，熟地、鹿角膠養(yǎng)陰助陽(yáng)、扶正祛邪。故王氏曰：“治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味雖酷暑，不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。學(xué)者照方依治，自無(wú)不愈，倘有加減，定難奏效?！庇肿孕蛘f(shuō)：“白疽解寒立愈?！?/p>
化瘀散結(jié)，消腫止痛
石疽因經(jīng)絡(luò)為瘀血頑痰阻滯不通，結(jié)塊腫脹，發(fā)為病灶。故活血祛瘀、解毒消散是治療石疽的積極手段之一。王洪緒祛瘀消結(jié)的重要方劑是犀黃丸，是方寒熱并用，由犀黃、麝香、乳香、沒(méi)藥等組成，方中以麝香辛香，開通走竄諸經(jīng)絡(luò)，可以行血中之瘀滯。牛黃豁痰開竅，清熱解毒，《本草經(jīng)疏》認(rèn)為牛黃，可以入心肝二經(jīng)，祛除邪熱膠痰之病。又配伍大量乳香、沒(méi)藥活血化瘀，消腫定痛。王洪緒在應(yīng)用陽(yáng)和湯時(shí)，輔以犀黃丸，以共奏辛散溫通，祛瘀消結(jié)，消腫定痛之功。
祛痰逐水，解毒散結(jié)
毒邪郁于肌腠經(jīng)絡(luò)，非但可加重氣血瘀阻，又可產(chǎn)生寒痰凝滯經(jīng)脈。痰瘀相因而成，痰瘀互結(jié)的現(xiàn)象，在臨床也屢見不鮮。因此，祛痰逐水，解毒散結(jié)也是消除局部腫塊的重要方法。按《本草》用新鮮的商陸，酌加食鹽，搗爛外敷，可以治療瘡瘍腫毒，具有消腫散結(jié)的作用。《中藥大辭典》也記載商陸具有祛痰、抗菌及抗病毒，療癰腫惡瘡等作用。
消補(bǔ)兼施，雙管齊下
王洪緒治療石疽一貫采用溫補(bǔ)的方法。陽(yáng)和湯中，熟地、鹿角膠、肉桂滋陰養(yǎng)陽(yáng)，以溫補(bǔ)為主，加上麻黃、白芥子祛痰散邪，雙管齊下，消補(bǔ)兼施。石疽末期，運(yùn)用加味保元湯、十全大補(bǔ)等補(bǔ)中兼托，鼓舞氣血。王氏運(yùn)用補(bǔ)法時(shí)多與消托之法合用，做到滋補(bǔ)之時(shí)兼顧開理，滋補(bǔ)之時(shí)，輔以溫藥。避免了“滋補(bǔ)而不兼開腠，僅可補(bǔ)其虛弱……滋補(bǔ)不兼溫暖，則血凝氣滯。”王洪緒治療石疽時(shí)，不僅僅單用一種方法。他以消為貴，但消法之中兼以托法，又兼溫補(bǔ)。石疽末期以純補(bǔ)氣血，調(diào)理脾胃，但補(bǔ)中亦有托法以為羽翼。
反對(duì)濫用刀針
王洪緒提出“唯疔用刺，其外概不輕用刀針”，王洪緒全書提倡以內(nèi)治為主，兼以外用藥物為輔，非萬(wàn)不得已，不輕易手術(shù)。于石疽證治法中，王氏認(rèn)為，倘若膿成，可以銀針刺透，并以刀擴(kuò)口，可以促進(jìn)毒邪排出。如石疽癥中說(shuō)：“有膿袋下，以銀針穿之?！庇轴t(yī)案中說(shuō)：“先以銀針刺穿，后以刀闊其口，以紙釘塞入孔內(nèi)?！笔墙阅摮刹庞檬中g(shù)之法也。
顧護(hù)胃氣，扶正祛邪
明·陳實(shí)功說(shuō)：“外科尤以調(diào)理脾胃為要?！蓖鹾榫w認(rèn)為“蓋脾胃有關(guān)生死。故首貴止痛，次宜健脾。”強(qiáng)調(diào)腫瘤論治，顧護(hù)胃氣是關(guān)鍵。現(xiàn)今中醫(yī)論治腫瘤，帶癌生存，或者為治療和生存時(shí)間也以顧護(hù)胃氣為首?！锻饪谱C治全書》又強(qiáng)調(diào)道，慎用寒涼，保護(hù)胃氣?！拔从兴巶淦⑽付苡≌?，亦未有不能運(yùn)行飲食之脾胃，而反能運(yùn)行諸藥者也?！惫蕷v代醫(yī)家在治療腫瘤時(shí)，均十分注意調(diào)養(yǎng)脾胃的重要性。特別是補(bǔ)養(yǎng)脾胃，扶正固本，可以提高病人的生存質(zhì)量，使患者長(zhǎng)期帶癌生存。
總結(jié)
王洪緒首創(chuàng)石疽分為三期辨證，四期論治，立以陽(yáng)和湯、犀黃丸為代表方劑治療石疽，臨床用于治療石疽及多種惡性腫瘤。就目前醫(yī)療環(huán)境而言，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，如何運(yùn)用中醫(yī)特色治療石疽，發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)腫瘤及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和治療作用，是中醫(yī)學(xué)界所要承擔(dān)起的一個(gè)重要任務(wù)。
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