中醫(yī)學認為，眩暈病機為肝陽上亢、痰濁中 阻、肝腎陰虛，因而多從肝、脾、腎三臟論治 ［1 ］ 。 有研究通過聚類分析法總結(jié)高血壓病眩暈患者的證 候規(guī)律，發(fā)現(xiàn)主要以肝陽上亢、氣虛、腎虛為主， 可兼夾痰濁、痰熱、血瘀因素，其中兼痰濁與瘀血 證候臨床多見 ［2 ］ 。眩暈常呈虛實夾雜之象，且病 性以虛為多，氣虛血虧、髓?？仗?、肝腎不足屬 虛，而痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢則屬實。根 據(jù)五臟相關(guān)、五行相生相克理論，眩暈雖病位在 肝，但關(guān)乎他臟。早期以風陽上擾多見，中期主要 為痰濁上蒙、氣血虧虛，晚期則多以虛損為主，陰 陽兩虛，氣血同病，五臟受損，痰瘀互結(jié) ［ 3 －5 ］ 。臨 證謹守 “變動在肝、根治在腎、關(guān)鍵在脾、旁及心 肺”的病機特點，分別施以平肝、補腎、寧心等法。
1 平肝瀉火，熄風和陽
肝為將軍之官，體陰而用陽，體陰以藏血，用 陽以主疏泄，有剛臟之用，喜條達而惡抑郁。臨床 治療眩暈的一個重要原則即是恢復肝體陰用陽的生 理特性。正如 《臨證指南醫(yī)案》所言 : “肝為風木 之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動主 升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅之令 以平之，中宮敦埠之土氣以培之。則剛勁之質(zhì)，得 柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有?”清代 王旭高 《西溪書屋夜話錄》對柔肝之法亦有論述， 曰 “熄風和陽。如肝風初起，頭目昏眩，用熄風 和陽法，羚羊、丹皮、甘菊、鉤藤、決明、白蒺 藜，……如熄風和陽不效，當以熄風潛陽，如牡蠣、 生地、玄參、女貞子、白芍、菊花、阿膠，即滋肝 法是也” 。現(xiàn)代社會人多浮躁易怒，易致肝氣郁結(jié)， 最終導致肝失柔和條達之性，加之肝血隨年齡增長 日趨匱乏，肝體陰用陽的生理功能易出現(xiàn)紊亂。
本病前期或早期應重視平肝柔肝，即滋養(yǎng)肝 體、疏泄肝氣，恢復肝體陰用陽之用。若有思慮勞 身勞心過度，風陽內(nèi)擾，用酸棗仁湯之類; 若由動 怒郁阻，痰火交熾，則用二陳湯、龍膽、蘆薈之 屬。風木過動必犯中土，則嘔吐不食，法用泄肝安 胃，常用四逆散或逍遙散加素馨花、合歡花、佛 手、香櫞、生麥芽等，以疏肝解郁、暢通氣機而順 肝用; 化裁六味地黃丸、四物湯加枸杞子、菟絲子 等，以養(yǎng)肝陰、滋陰潛陽而復肝體。
2 補腎填精，活血化瘀
腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。眩 暈以老年人多見，年高腎精虧虛，髓海不足，無以 充盈于腦，正如 《靈樞·海論》所言 : “腦為髓之 海，其輸上在于其蓋，下在風府，……髓海有余， 則輕勁多力，自過其度; 髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴， 脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥” 。 《景岳全書· 雜證謨》亦有論述，曰 “頭眩雖屬上虛，然不能 無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也; 下虛者，陰 中之陽虛也” 。這里 “陰中之陽虛也”即是指肝腎 虧虛，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，或氣火暴 升，上擾頭目，而致眩暈。然臨床上，眩暈病機常 表現(xiàn)為虛實夾雜，誠如 《景岳全書》所載 : “眩運 一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十之一二耳” 。虛多為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失 養(yǎng); 實則為風、火、痰、瘀擾亂清空，應施予補腎 填精益髓、活血化瘀治療，常選用六味地黃丸補腎 填髓、血府逐瘀湯活血化瘀。此外，考慮腎氣血陰 陽之偏損，辨證使用六味地黃丸 ( 腎陰虛) 、腎氣 丸 ( 腎陰陽虛) 、知柏地黃丸 ( 腎陰虛熱) 、右歸 丸 ( 腎陽虛) 、左歸丸 ( 腎陰虛) 等以填精益髓治 本。而對于血瘀證，在補益肝腎的基礎(chǔ)上，常加三 七、雞血藤、當歸養(yǎng)血活血，加川芎、降香、香附 行氣活血，加丹參、赤芍涼血活血，加桃仁、紅 花、三棱、莪術(shù)活血破血，加益母草、澤蘭活血利 水，加毛冬青、大黃解毒活血，諸法活用以活血化 瘀治標。
3 寧心安神，滋陰清熱
心為五臟六腑之大主，心主神志，心寧眠安則 其余四臟有所主而不亢。朱丹溪 《脈因證治》云: “肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。 ”陳 無擇 《辨證錄》亦云 : “氣郁既久，則肝氣不舒， 肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不 能上潤于心。 ”因此，在眩暈的治療中應突出滋陰 清熱安神法，重視患者睡眠情況并囑監(jiān)測一天內(nèi)血 壓的波動，特別關(guān)注晨起血壓和睡前血壓。
高血壓病眩暈患者發(fā)生不寐時以陰虛火旺居 多。眠不安則煩躁，煩躁則肝氣郁結(jié)，郁久則肝火 內(nèi)生，耗傷肝陰，肝血不藏，心血不濡，火熱擾神 而不寐。針對寧心安神、滋陰清熱法，以酸棗仁湯 合梔子豉湯加減。方中重用炒酸棗仁、生地黃以養(yǎng) 肝血而不燥; 梔子清瀉心肝火，淡豆豉解表除煩、 宣發(fā)郁熱，梔子配淡豆豉能散胸中之郁熱，實有交 通心腎之良功?；诂F(xiàn)代社會精神壓力大，過于抑 郁或煩躁，抑郁則肝氣不舒，煩躁則火旺傷陰，失 眠等引起晨起血壓升高，故重點在滋肝陰以顧肝 體，清降肝火以柔肝用，二方合用共奏滋陰清熱安 神之功。臨床在滋陰清熱安神的基礎(chǔ)上對癥加減用 藥，如心肝陰虧，合天王補心丹滋養(yǎng)心肝，或生脈 飲 ( 重用麥冬) 益氣養(yǎng)陰，或加女貞子、枸杞子 平補肝腎; 如平素易怒、肝氣郁結(jié)，加用川楝子、 生麥芽疏肝，合歡皮、素馨花悅心; 如肝火過盛、 血壓甚高而致魂魄不安之重癥，輕則加生龍骨、生 牡蠣，中則加珍珠母、磁石，重則加朱砂、琥珀， 其余兼癥均變通活用。
4 降火止眩，益氣化痰
嶺南地處亞熱帶，濕熱交蒸，正如 《嶺南衛(wèi) 生方》所言 : “嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而 土薄。炎方土薄，故陽奧之氣常泄; 瀕海地卑，故 陰濕之氣常盛” 。再加今時之人，飲酒無度、嗜食 肥甘、饑飽常悖，長期于此，而漸生濕熱、寒濕、 氣虛痰阻三種病理體質(zhì)。如此外感時令之邪，內(nèi)傷 調(diào)攝不慎，濕邪困脾，脾失運化，痰濁內(nèi)生; 熱邪 耗氣，胃熱傷陰，脾胃升降失常，氣陰兩傷，脾失 健運，水濕停聚而成痰飲。痰郁化火，火邪化風或 外感風邪，風挾痰濁，清陽不升，上蒙清竅，腦竅 失養(yǎng)，血壓升高，發(fā)為眩暈。
秉 《丹溪心法 》“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰 為主，夾補氣藥及降火藥，無痰則不作眩，痰因火 動”之意，承鄧鐵濤 “補脾益氣、化痰止眩”大 法，認為痰如不夾風熱之邪，其性難于上攻于腦， 提出益氣化痰、降火止眩法治療眩暈，方用溫膽湯 及半夏白術(shù)天麻湯加減。如臨證痰夾氣虛，常于溫 膽湯加五爪龍，半夏白術(shù)天麻湯加黨參，苓桂術(shù)甘 湯加黃芪等益氣化痰。痰熱者加僵蠶、竹茹、膽南 星; 風熱者加連翹、薄荷、桑葉、菊花; 肝火熾盛 者加車前草、夏枯草、龍膽。
5 內(nèi)外結(jié)合，善用膏方
內(nèi)治法和外治法相結(jié)合，即內(nèi)服中藥與外用針 灸、中藥浴足、穴位貼敷等通調(diào)。其常用的外治法 有中藥外敷法、中藥浴足法和吸入給藥法 ［6 －7 ］ 。外 敷法主要使用吳茱萸貼敷神闕和涌泉穴; 浴足法的 藥物主要有牛膝、鉤藤、丹參、當歸、烏藥、磁 石、石決明等，根據(jù) “上病下取”與足三陽、足 三陰經(jīng)脈運行理論，起到引血下行、引火歸元、交 通心腎的作用; 吸入給藥法以藥枕的形式為主，藥 物主要是菊花、夏枯草、天麻、薄荷等。高血壓病 眩暈是慢性病，需要長期治療，單純的湯劑治療往 往難以堅持，入秋后則可用膏方調(diào)治。在辨證論治 的前提下，組方標本兼顧，發(fā)病時重清、瀉，加用 清熱瀉火、利濕、潛陽類藥物控制血壓以治標; 緩 解時重滋補，常投以益氣養(yǎng)血補陰類藥物調(diào)補肝腎 氣血以治本 ［8 ］ 。
6 典型病例
患者，男，56 歲，2015 年 3 月 26 日初診。主 訴: 間斷眩暈、頭痛 2 年。2 年前覺頭暈頭痛，伴 眼花，面 紅 目 赤，煩 躁 易 怒，血 壓 最 高 180/ 110mmHg，偶伴胸悶。長期服用氨氯地平治療， 血壓控制良好，但平素仍偶有頭部悶脹感，休息欠 佳時頭痛。既往無特殊病史。查體: 脈搏73 次/min， 血壓 146/83mmHg，雙肺呼吸音清，心界不大，心 臟無雜音，雙下肢不腫。舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷: 高血壓病; 中醫(yī)診斷: 眩暈，證屬肝腎陰 虛、肝陽上亢。治以平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎為法，方 選天麻鉤藤飲加減。處方: 天麻 15g，鉤藤 15g， 川牛膝 30g，菟絲子 10g，萊菔子 15g，益母草 15g，紅絲線 30g，夏枯草 30g，石決明 30g。7 劑，每日 1 劑，水煎服。
2015 年 4 月 5 日二診: 患者眩暈、頭痛減輕， 血壓較平穩(wěn)，口淡，腰痛，舌質(zhì)紅、苔黃微膩，脈 弦滑。前方去夏枯草之苦寒傷脾，加佩蘭化濕健 胃、芳香醒脾; 腰痛加杜仲補益肝腎、強筋壯骨。 處方: 川牛膝 30g，佩蘭 10g，菟絲子 10g，鉤藤 15g，萊菔子15g，益母草15g，紅絲線30g，鹽杜 仲 30g，石決明 30g。14 劑，每日 1 劑，水煎服。 2015 年 4 月 19 日三診: 血壓平穩(wěn)，腰痛緩 解，偶有心煩、眠稍差，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦 細。前方去石決明，加珍珠母平肝清肝、鎮(zhèn)靜安 神，再加淡竹葉清熱除煩。處方: 川牛膝 30g，佩 蘭 10g，菟絲子 10g，鉤藤 15g，萊菔子 15g，益 母草 15g，紅絲線 30g，珍珠母 30g，淡竹葉 10g。 7 劑，每日 1 劑，水煎服。
2015 年 4 月 27 日四診: 心煩、睡眠改善，血 壓穩(wěn)定，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細。后以牛膝 10g、鉤藤15g、萊菔子10g、毛冬青15g、紅絲線 10g 代茶飲，間斷以吳茱萸外敷涌泉穴，另以牛膝 30g、鉤藤 30g、丹參 20g、當歸 20g、烏藥 15g、 石決明 30g 煎水至 2000ml 浴足。治療 7 天后患者 訴療效好，未訴不適。
按語: 患者首診時面紅目赤、煩躁易怒，乃 風、火擾亂，清竅失寧; 后又見腰痛，加之久病， 肝腎陰虛，水不涵木則陽亢于上，故本案辨證為肝 腎陰虛、肝陽上亢，正所謂 “無虛不作?！?，在瀉 實的同時應兼顧補虛，以調(diào)整陰陽。處方以天麻、 鉤藤、石決明平肝熄風降逆，佐以菟絲子滋腎以平 肝之逆; 因久病多瘀，加以活血之川牛膝、益母 草; 肝陽化火，故予夏枯草、紅絲線清肝瀉火; 同 時方中萊菔子長于利氣，又兼化痰之功，可降氣化 痰而止眩。全方補虛瀉實、潛陽熄風、清肝瀉火， 又兼化痰行瘀。復診時患者兼有口淡、腰痛、失眠 等癥狀，在原方基礎(chǔ)上加減化裁，最終諸癥向愈。 故臨證需謹守病機，用藥力求精煉，同時注重內(nèi)外 結(jié)合，每獲良效。
