九味羌活湯
【配方組成】羌活9g,防風(fēng)9g,蒼術(shù)9g,細(xì)辛3g,川芎6g,白芷6g,生地黃6g,黃芩6g,甘草6g
【作用與功效】發(fā)汗祛濕,兼清里熱。
【適應(yīng)證】感冒、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、偏頭痛、腰肌勞損等屬外感風(fēng)寒濕邪,兼有里熱者。
【歐陽(yáng)氏臨證心得】痼疾新感治當(dāng)分清緩急輕重。如普通感冒,又名傷風(fēng)(《醫(yī)學(xué)源流論》謂:“凡人偶感風(fēng)寒,俗謂之傷風(fēng)”)。臨床有風(fēng)寒外感、風(fēng)熱外感、風(fēng)濕外感三種不同證候。中醫(yī)治病,歷來(lái)有“標(biāo)本緩急”之分,所謂“急則治標(biāo),緩則固本”,就是按病情的緩急輕重分主次的?！坝幸环謵汉阌幸环直碜C存在”,故無(wú)論外感引動(dòng)原有的慢性病,或在患慢性病的過(guò)程中兼有新感,只要風(fēng)寒表證未罷,均應(yīng)當(dāng)以處理外感為首務(wù)。
例如:翁某,男,45歲,農(nóng)場(chǎng)干部。入春以來(lái),十余日
寒熱不罷,無(wú)汗,頭劇痛,項(xiàng)強(qiáng)轉(zhuǎn)側(cè)不便,周身骨節(jié)酸楚疼痛,咳嗽胸痛,胃脘痛不能食,嘔吐,噯氣吞酸,腹脹便溏,連進(jìn)香蘇散加味無(wú)效,病情日漸加重,并見(jiàn)不汗出而心悸失眠,遂在某醫(yī)院住院,診斷為支氣管炎、急性胃炎、胃潰瘍病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)官能癥,并疑為結(jié)核性腦病。經(jīng)一個(gè)多月的治療無(wú)效?；颊卟辉冈僮≡?轉(zhuǎn)來(lái)就診,察其舌苔白潤(rùn),脈沉細(xì)數(shù),詢其致病之由,由于去年興修水庫(kù)時(shí),常身勞汗出,衣里冷濕而得,證屬外感,乃寒濕久郁不解阻滯經(jīng)絡(luò),兼之患者素有咳喘、胃痛之患,積勞之余,諸病并起,加之疏散不力,故病情日趨嚴(yán)重。
處方用九味羌活湯去生地黃、黃芩加麻黃、桂枝、紫蘇葉、葛根、枳殼、陳皮、桔梗、杏仁等辛溫發(fā)散之劑,服1劑煩益甚而脈轉(zhuǎn)浮數(shù);再盡2劑,微似有汗,身癢如蟲(chóng)行皮中狀;3劑后,始大汗出,熱退而惡寒身痛諸癥逐漸消退,食納轉(zhuǎn)佳。再用桂枝湯加黃芪、防己、薏苡仁,并配合針灸,調(diào)理半月而愈。
此證雖起病半月,表里證悉具,但惡寒無(wú)汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、關(guān)節(jié)疼痛等傷寒表證極為嚴(yán)重。由于患者原有各種慢性病,外邪乘虛入擾,引動(dòng)原有的慢性病,因此咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)痛、失眠諸癥蜂起。病雖見(jiàn)癥各端,總內(nèi)寒邪外束,汗不出不能解散所致,非外內(nèi)合邪之比。
見(jiàn)咳,即予祛痰止咳;見(jiàn)胃痛,即予制腹止痛;見(jiàn)失眠,即予養(yǎng)心安神:治不解其外邪,這些癥狀均無(wú)法望其緩解。
所以,臨床上出現(xiàn)這種證候,必須從病情的輕重緩急分清主次,才能在治療上不致陷于枝節(jié)問(wèn)題而不得要領(lǐng)。
臨床上?？煽吹酵飧幸齽?dòng)原有的慢性病,只是見(jiàn)病治病,置外感于不顧,致誤事者比比皆是,值得引起注意?！秱摗?/p>
不汗出而煩躁用大青龍湯,取麻、桂、石膏同用,此證無(wú)口渴而舌苔始終白潤(rùn),故用九味羌活湯去地、芩,加麻、桂、蘇葉等以增強(qiáng)發(fā)汗之力,結(jié)果大汗出而病情逐漸緩解。病重必藥病相當(dāng),始能建功。
【解讀賞析】《醫(yī)方考》謂:“觸冒四時(shí)不正之氣,而成時(shí)氣病,憎寒壯熱,頭痛身痛,口渴,人人相似者,此方主方。羌、防、蒼、細(xì)、芎、芷皆辛物也,分經(jīng)而治:邪在太陽(yáng)者,治以羌活;邪在陽(yáng)明者,治以白芷;邪在少陽(yáng)者,治以黃芩;邪在太陰者,治以蒼術(shù);邪在少陰者,治以細(xì)辛;邪在厥陰者,治以川芎;而防風(fēng)者,又諸藥之卒徒也。用生地所以去血中之熱,而甘草者,又所以和諸藥而除氣中之熱也”
《退思集類方歌注》謂:“諸藥氣味辛溫,恐其僭亢,故用黃芩苦寒以監(jiān)制之,甘草以調(diào)和之。生地、川芎引諸藥人血祛邪,即借以調(diào)營(yíng)。徐靈胎嫌生地寒滯,易以當(dāng)歸。甚是,宜遵之?！?/p>
外感風(fēng)寒濕邪,內(nèi)有蘊(yùn)熱證。惡寒發(fā)熱,無(wú)汗,頭痛項(xiàng)強(qiáng),肢體酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黃,脈浮。方證由外感風(fēng)寒濕邪,兼內(nèi)有蘊(yùn)熱所致。風(fēng)寒濕邪侵犯肌表,郁遏衛(wèi)陽(yáng),閉塞腠理,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,故惡寒發(fā)熱、肌表無(wú)汗、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、肢體酸楚疼痛;里有蘊(yùn)熱,故口苦微渴;苔白或微黃,脈浮是表證兼里熱之佐證。
治當(dāng)發(fā)散風(fēng)寒濕邪為主,兼清里熱為輔。方中羌活辛苦性溫,散表寒,祛風(fēng)濕,利關(guān)節(jié),止痹痛,為治太陽(yáng)風(fēng)寒濕邪在表之要藥,故為君藥。防風(fēng)辛甘性溫,為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑,祛風(fēng)除濕,散寒止痛;蒼術(shù)辛苦而溫,功可發(fā)汗祛濕,為祛太陰寒濕的主要藥物。兩藥相合,協(xié)助羌活祛風(fēng)散寒,除濕止痛,是為臣藥。細(xì)辛、白芷、川芎祛風(fēng)散寒,宣痹止痛,其中細(xì)辛擅止少陰頭痛,白芷擅解陽(yáng)明頭痛,川芎長(zhǎng)于止少陽(yáng)、厥陰頭痛,此三味與羌活、蒼術(shù)合用,為本方“分經(jīng)論治”的基本結(jié)構(gòu)。生地黃、黃芩清泄里熱,并防諸辛溫燥烈之品傷津,以上五藥俱為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。九味配伍,既能統(tǒng)治風(fēng)寒濕邪,又能兼顧協(xié)調(diào)表里,共成發(fā)汗祛濕兼清里熱之劑。
方內(nèi)藥味用量,根據(jù)風(fēng)寒濕熱之側(cè)重,調(diào)整方中藥物用量:如風(fēng)邪為甚,見(jiàn)疼痛游走則重用防風(fēng);寒邪為甚,見(jiàn)疼痛明顯則重用細(xì)辛;濕邪為甚,見(jiàn)重痛酸楚則重用蒼術(shù);無(wú)里熱去黃芩或生地黃。后頭痛牽連頸項(xiàng)重用羌活,前額痛甚重用白芷,頭頂或兩側(cè)頭痛重用川芎。
如感冒身痛鼻塞加生姜、蔥白(偏寒)或一枝黃花、菊花(郁熱);風(fēng)濕郁表的急性蕁麻疹見(jiàn)皮膚瘙癢加地膚子、紫背浮萍,或蟬蛻、牛蒡子,或白鮮皮、徐長(zhǎng)卿;濕疹加薏苡仁、土茯苓。風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)肌肉痛可根據(jù)風(fēng)寒濕邪的偏重,分別選加海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、秦艽(風(fēng)盛)或威靈仙、千年健、制川烏(寒重)或防己、海桐皮、油松節(jié)(濕甚);營(yíng)血虛滯加當(dāng)歸、白芍;氣虛衛(wèi)弱加黃芪、白術(shù);絡(luò)脈瘀阻加路路通、地龍、炙烏梢蛇。根據(jù)痛位上下,上肢痛加桑枝、桂枝,頸項(xiàng)痛加葛根、片姜黃,腰脊痛加狗脊、制蒼耳子,下肢痛加牛膝、獨(dú)活。
偏頭痛偏于風(fēng)邪加蔓荊子、天麻或白附子,偏于寒邪加藁本、吳茱萸,偏于濕邪加土茯苓、天南星;頰腫牙痛屬于風(fēng)濕郁熱者可加石膏、升麻。風(fēng)濕阻竅之鼻炎頭痛加制蒼耳子、薄荷、魚(yú)腥草、石菖蒲等。
臨床尚須根據(jù)病情輕重,輔以羹粥。若寒邪較甚,表證較重,宜熱服本方,藥后應(yīng)啜粥以助藥力,以便釀汗祛邪;若寒邪不甚,表證較輕,則不必啜粥,溫服本方即可微發(fā)其汗。若濕邪較輕,肢體酸楚不甚者,可去蒼術(shù)、細(xì)辛以減溫燥之性;如肢體關(guān)節(jié)痛劇者,加獨(dú)活、威靈仙、姜黃等以加強(qiáng)宣痹止痛之力;濕重胸滿者,可去滋膩之生地黃,加枳殼、厚樸行氣化濕寬胸;無(wú)口苦微渴者,生地黃、黃芩又當(dāng)酌情裁減;里熱甚而煩渴者,可配加石膏、知母清熱除煩止渴。
本方配伍是升散藥和清熱藥的結(jié)合運(yùn)用,如顧松園所說(shuō):
“以升散諸藥而臣以寒涼,則升者不峻;以寒涼之藥而君以升散,則寒者不滯?！痹瓡?shū)服法中強(qiáng)調(diào)“視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同,從其多少大小輕重之不一,增損用之”,是云本方藥備六經(jīng),通治四時(shí),運(yùn)用當(dāng)靈活權(quán)變,不可執(zhí)一。
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