第 1413 期
作者 / 吳英舉 登封市中醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 趙馨
胡希恕先生是近代著名的經(jīng)方大師，最先提出 《傷寒論》體系不同于《黃帝內經(jīng)》，《傷寒論》中的六經(jīng)來自八綱。在臨床中提倡先辨六經(jīng)，再辨方證，強調“方證是辨證論治的尖端”。
馮世綸教授系胡希恕先生嫡傳弟子，多年來一直致力于經(jīng)方研究，并考證經(jīng)方理論體系的形成。在臨床中，其繼承了胡老“先辨六經(jīng)，再辨方證”獨特的辨證思維體系，且在胡老以方類證、以病位類證的基礎上，對《傷寒雜病論》中的方證進行了六經(jīng)類證的探討。馮老學驗俱豐，擅用經(jīng)方，療效卓著?，F(xiàn)將其與胡希恕先生應用半夏厚樸湯的臨床經(jīng)驗介紹如下。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！薄肚Ы鹨健吩疲骸靶貪M，心下堅，咽中貼貼，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。”《赤水玄珠》首載“梅核氣”為“咽中如有炙臠”之病名?！夺t(yī)宗金鑒》云：“所謂咽中如有炙臠也，俗名梅核氣?！币陨现T文論述了半夏厚樸湯的臨床特性。關于以上諸條的論述，胡希恕云：“本方治七情郁結，痰凝氣聚，逆而向上，貼于咽中，如有炙肉樣，吐之不出，咽之不下者。后世醫(yī)家多謂‘梅核氣’。癥見胸滿喘息，咽干，咽部發(fā)熱，疼痛。宋·陳無擇《三因方》以本方減去生姜，名四七湯，又名七氣湯，治情志不遂而形成的（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）氣滯痰阻，咽中如有異物?！瘪T世綸云：“咽中如有炙臠，咯之不出，咽之不下，即自覺的一種神經(jīng)癥，《千金要方》謂‘胸滿，心下堅，咽中怗怗如有炙肉，吐之不出，咽之不下’，多指咽喉部位病變，為里虛寒，痰氣郁滯所致，故以半夏厚樸湯主之?！?span tag='6'>
半夏厚樸湯組成：半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，干蘇葉二兩。煎服法：上五味，以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。本方為小半夏加茯苓湯更加厚樸、蘇葉消脹行氣之品。方中半夏化痰散結、降逆和胃，厚樸味苦溫、下氣除滿，助半夏以散結降逆，兩藥為伍，一行氣滯、行氣開郁，一化痰結、痰順氣消；茯苓為甘淡之品，滲濕健脾，助半夏化痰；生姜辛溫，解表散寒，溫肺化飲，紫蘇葉辛溫芳香、發(fā)表散寒、理氣和營。全方（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）不僅行氣散結，降逆化痰，還因有紫蘇葉、生姜辛溫之品，故可散寒解表。關于本方，胡希恕云：“小半夏加茯苓下氣逐飲治嘔，厚樸、蘇葉消脹行氣，治療痰飲氣結。”馮世綸認為以蘇子代蘇葉治療寒性咳嗽更良。蘇葉有解表作用，如《本草匯言》云：“紫蘇，散寒氣……寬中安胎，下結氣，化痰氣，乃治氣之神藥也……寒邪在表者，紫蘇葉可以散邪而解表。”
《傷寒論》273條云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”是說病在里，胃虛飲聚，從而導致出現(xiàn)此一系列特征者，即可診斷為太陰病。
半夏厚樸湯方中小半夏加茯苓湯化痰行水，厚樸、蘇葉消脹行氣，生姜、蘇葉溫中化飲解表，治外邪里飲，當屬太陽太陰合病。
所謂方證， 簡言之， 就是方劑的適應證。方證辨證的“證”是用方用藥的依據(jù)憑證。胡希恕先生指出：“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，是辨證的最尖端”“中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就在于方證辨得是否準確”。馮世綸教授在繼承胡希恕先生“《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱”“病位歸類方證”學術思想基礎上，率先采用六經(jīng)分類方證，其價值在于為經(jīng)方應用開辟了一條嚴謹而又快捷的道路，即先辨六經(jīng)、繼辨方證的思路。他認為：“經(jīng)方治療的（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）特點是非辨病論治，也非專方論治，而是方證對應論治，即根據(jù)癥狀反應進行辨證，用八綱分析癥狀，先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對應治愈疾病”以及“辨方證不同于一般的辨證，是一種對應性很強的辨證方法，不僅指方藥與證的對應，還體現(xiàn)在方藥用量、煎服法的對應?！闭缈马嵅壬裕骸爸倬爸揭蜃C而設，非因經(jīng)而設，見此證便與此方， 是仲景活法?！笨梢?，辨識方證是辨證施治的核心內容與首要環(huán)節(jié)。
關于半夏厚樸湯方證，宋代《太平惠民和劑局方》中又稱之為“四七湯”，主治“喜、怒、悲、思、憂、恐、驚之氣，結成痰涎，狀如破絮；或如梅核，在咽咯不出，咽不下，此七氣所為也。或中脘痞滿，氣不舒快；或痰涎壅盛，上氣喘急；或因痰飲中結，嘔逆惡心，并宜服之”?！夺t(yī)宗金鑒》云：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙臠，咯之不出，咽之不下者，即（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男人亦有，不獨婦人也”，亦云“蓋因內傷七情，外傷寒冷所致，宜用金匱半夏厚樸湯主之”。
經(jīng)方聯(lián)用是方劑應用的特殊形式，是在中醫(yī)辨證論治思想指導下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用，具有拓展主治范圍、適應復雜病情、功效疊加以及產(chǎn)生新療效等優(yōu)勢。目前，臨床上尋求中醫(yī)診治的患者，其病情往往錯綜復雜，不只呈現(xiàn)一方之證，若想面面俱到，則應多管齊下，經(jīng)方聯(lián)用不失為一良法。經(jīng)方合方之法系仲景首創(chuàng)，胡老師和馮老師遵仲景之意，臨證頗重視經(jīng)方合用，一般依據(jù)方證聯(lián)2～3 首經(jīng)方，臨床上認為單純太陽太陰合病的半夏厚樸湯證較少見，往往與他經(jīng)合病較多，或雖然無他經(jīng)合病，但由于太陽病或太陰病較重，單純半夏厚樸湯力不能逮，需聯(lián)合其他方劑治療。如平素惡風寒，易汗出、受涼及咳嗽，同時伴有咽部不適、異物感，說明在太陰太陽合病基礎上太陽病較重，故可在本方基礎上加桂枝加厚樸杏子湯；如在半夏厚樸湯證基礎上有口苦、咽干、目眩、納差等少陽病證存在，則往往以本方合小柴胡湯；若合并咳嗽、咯黃痰、發(fā)熱等陽明熱盛等癥，則往往合麻杏甘石湯；若合并納少、腹脹、便溏、面色卡白等太陰病甚則往往合四君子湯或者腎著湯；腹脹重、打呃、時有腸鳴則可合《外臺》茯苓飲；若咽部異物感、咳嗽、痰多、痰白清稀，遇冷易加重，往往以本方合苓甘五味姜辛夏杏湯；胃炎、胃下垂、胃擴張無力、胃中停水、食欲不振、疲乏無力、而同時表現(xiàn)有咽部異物感者，常以本方合吳茱萸湯；因七情失調所致的神經(jīng)衰弱、失眠、頭暈、耳鳴、抑郁癥、性功能障礙，又有咽部異物感、手足發(fā)涼、大便稀、舌質淡苔白、氣郁之象，常以本方合四逆散。
按：反復咳嗽及咯白黏痰，舌質淡苔薄白稍水滑，脈沉為太陰里虛寒挾飲證；受涼誘發(fā)及咽癢為痰飲、氣機郁滯于喉部所致；有時有黃痰，舌尖紅為痰氣郁結致郁熱內生，故辨六經(jīng)為外邪里飲的太陽太陰陽明合病，辨方證為半夏厚樸湯加桔梗薏苡仁甘草杏仁杷葉方證。方中半夏、茯苓祛濕化痰，厚樸、蘇子降氣化痰，生姜解表，加杏仁、炙枇杷葉加強止咳化痰之力，桔梗、炙甘草、薏苡仁清熱祛痰、利咽，全方共奏降逆止咳化痰、清熱利咽之功。
按：胃中有振水聲，飲食減少，疲乏無力，白天口水多，大便稀不成形，舌質淡，苔薄白濕滑，為太陰里虛寒致痰飲內停之證；咽中難受有異物感，胃脹痛難受，打呃則舒，示痰氣郁滯，為外邪里飲之半夏厚樸湯方證。頭痛、時有惡心，胃中有振水聲，為太陰病之吳茱萸湯方證，胡老常以吳茱萸湯治療因寒飲沖逆所致惡心、嘔吐涎沫及頭痛者，綜合本病為半夏厚樸湯合吳茱萸湯方證，六經(jīng)及方證辨證準確，效如桴鼓。
按：患者頭暈、耳鳴、疲乏，腰酸腿涼、睡眠差、胃中痞為太陰里虛寒所致痰飲內停；家中不和，情緒差，少陽氣機不利，痰氣郁滯，致性功能減退，辨六經(jīng)為太陰少陽合病，辨方證為半夏厚樸湯合四逆散方證，加炒白術，旨在增強健脾祛濕之功，六經(jīng)辨證準確，方證應用對應，故療效卓著。
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