作者：賀紅
本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 53(9): 594-598
DOI:10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2018.09.005
在正畸臨床診療中，牙列擁擠和牙齒前突常是患者就診的主要原因。正畸醫(yī)師在制定矯治方案時(shí)需對(duì)患者上下頜牙列進(jìn)行全牙弓間隙分析，根據(jù)擁擠程度及面型前突程度選擇矯治方案。臨床上對(duì)嚴(yán)重?fù)頂D或前突的患者多減數(shù)前磨牙進(jìn)行矯治；但對(duì)輕度擁擠或前突的患者，臨床可采用種植體支抗輔助遠(yuǎn)移牙列的方案達(dá)到矯治目標(biāo)。本文就種植體支抗在牙列整體遠(yuǎn)移中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。
第三磨牙拔除后，第二磨牙遠(yuǎn)中存在足夠的空間是牙列整體遠(yuǎn)移的必要前提；同時(shí)，第二磨牙需完全萌出到位。此外，種植體支抗輔助牙列整體遠(yuǎn)移適用于以下患者：①牙列輕度擁擠或牙齒前突者；②牙列嚴(yán)重?fù)頂D或牙齒前突，經(jīng)減數(shù)矯治后前牙仍唇傾或面型仍較突者；③牙齒前突的二次正畸患者；④中線不齊者；⑤正畸?正頜聯(lián)合治療術(shù)前正畸去代償，需少量調(diào)整切牙唇傾度的患者。
二、種植體支抗輔助牙列整體遠(yuǎn)移的矯治效果
目前，關(guān)于種植體支抗輔助牙列整體遠(yuǎn)移的研究主要集中于效果評(píng)價(jià)，包括牙齒三維方向移動(dòng)量、扭轉(zhuǎn)傾斜發(fā)生情況以及頭影測(cè)量指標(biāo)的變化。
1.矢狀向變化：
牙齒矢狀向移動(dòng)量是牙列遠(yuǎn)移治療中正畸醫(yī)師最關(guān)心的問(wèn)題。早在2004年，就有學(xué)者在下頜支前緣植入鈦板矯治成人下頜前突，并通過(guò)分析矯治前后頭顱側(cè)位X線片及石膏模型發(fā)現(xiàn)，矯治后下頜第一磨牙牙冠和牙根分別向遠(yuǎn)中移動(dòng)3.5和1.8 mm。隨后，Cornelis和De Clerck通過(guò)前瞻性研究評(píng)估在顴牙槽嵴處植入鈦板遠(yuǎn)移上頜牙列的矯治效果，也得出類似結(jié)論。除臨床研究外，也有學(xué)者使用上頜丙烯酸模型模擬腭部種植體支抗推磨牙向后的矯治過(guò)程，同樣發(fā)現(xiàn)上頜磨牙明顯遠(yuǎn)移。隨著口腔錐形束CT的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，有學(xué)者利用錐形束CT重建頭顱側(cè)位X線片，以更精準(zhǔn)地測(cè)量腭部支抗輔助遠(yuǎn)移上頜磨牙的移動(dòng)量，得出上頜第二磨牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)量小于第一磨牙的結(jié)論。但Ali等重疊矯治前后的數(shù)字化上頜模型后發(fā)現(xiàn)，從側(cè)切牙開始，牙齒遠(yuǎn)中移動(dòng)量依次增加，而中切牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)量?jī)H次于磨牙。這兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異可能緣于種植體支抗植入部位的不同。
以上研究均為單組矯治前后的比較，缺少對(duì)照。Jung研究了66例輕中度牙列擁擠或牙齒前突的患者，試驗(yàn)組（34例）用種植體支抗遠(yuǎn)移牙列配合片切治療，對(duì)照組（32例）減數(shù)上下頜前磨牙進(jìn)行矯治，結(jié)果顯示兩組矯治效果無(wú)顯著差異；但研究未詳細(xì)說(shuō)明試驗(yàn)組片切量。為去除生長(zhǎng)發(fā)育的影響，El?Dawlatly等比較了生長(zhǎng)發(fā)育期整體后移組與未行矯治的對(duì)照組間牙齒移動(dòng)量的差異，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，整體后移組磨牙顯著遠(yuǎn)移。此外，有學(xué)者分析上頜頰側(cè)與腭部種植體支抗遠(yuǎn)移上頜牙列的效果，發(fā)現(xiàn)腭部種植體的矯治效果更好。
2.垂直向變化：
磨牙伸長(zhǎng)或壓低可改變下頜平面角，繼而對(duì)面型產(chǎn)生重要影響。因此，牙列整體遠(yuǎn)移前后的垂直向變化值得關(guān)注。針對(duì)垂直向變化，有學(xué)者分析了頰側(cè)種植體支抗整體遠(yuǎn)移牙列前后的數(shù)字化模型，發(fā)現(xiàn)除第二磨牙伸長(zhǎng)0.86 mm外，其余牙齒矯治前后的垂直向變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Park等的結(jié)果相似。除研究頰側(cè)種植體支抗遠(yuǎn)移效果外，部分學(xué)者通過(guò)臨床試驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)室模擬腭部種植體支抗輔助遠(yuǎn)移牙列的矯治效果，發(fā)現(xiàn)磨牙無(wú)伸長(zhǎng)甚至明顯壓低。提示與頰側(cè)種植體支抗相比，腭部種植體支抗可能更有利于垂直向控制。Lee等的研究證實(shí)了這一猜測(cè)。因此，對(duì)于高角病例，選擇腭部種植體支抗遠(yuǎn)移牙列更合適。
3.寬度變化：
牙弓橫向不調(diào)常繼發(fā)矢狀向和垂直向問(wèn)題。因此，維持上下牙弓寬度協(xié)調(diào)至關(guān)重要。目前對(duì)于橫向不調(diào)問(wèn)題的研究多采用分析矯治前后上下頜模型或三維有限元建模的方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頰側(cè)種植體支抗遠(yuǎn)移牙列后尖牙間寬度、前磨牙間寬度及磨牙間寬度均增加。但也有研究顯示矯治前后牙弓寬度無(wú)明顯變化。有學(xué)者提出矯治后牙弓寬度增加的原因可能為牙列沿上下頜牙槽嵴形態(tài)向遠(yuǎn)中移動(dòng)，牙弓寬度也隨之增加。在此基礎(chǔ)上，Yu等進(jìn)行頰側(cè)與腭部種植體支抗遠(yuǎn)移牙列的三維有限元建模，發(fā)現(xiàn)頰側(cè)和腭部種植體支抗遠(yuǎn)移牙列后的牙弓寬度均有所增加；該結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明牙列沿牙槽嵴形態(tài)遠(yuǎn)移時(shí)發(fā)生的適應(yīng)性變化可能是牙弓寬度增加的原因。
4.扭轉(zhuǎn)及傾斜：
牙齒扭轉(zhuǎn)或傾斜過(guò)多可直接影響矯治效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。在牙齒傾斜度方面，大多數(shù)研究顯示種植體支抗遠(yuǎn)移牙列后磨牙可發(fā)生1°~5°的冠遠(yuǎn)中傾斜。此外，Lee等還發(fā)現(xiàn)，與頰側(cè)種植體支抗相比，腭部種植體支抗整體遠(yuǎn)移牙列可產(chǎn)生更少的磨牙牙冠遠(yuǎn)中傾斜，更易實(shí)現(xiàn)牙齒整體移動(dòng)。這可能與腭部種植體支抗常配合腭桿等裝置使用相關(guān)。牙齒扭轉(zhuǎn)方面的相關(guān)研究較少，僅有的幾篇研究均顯示種植體支抗輔助牙列整體遠(yuǎn)移可產(chǎn)生輕度的磨牙遠(yuǎn)中舌向扭轉(zhuǎn)。
5.頭影測(cè)量分析：
矯治前后頭影測(cè)量指標(biāo)的變化是評(píng)價(jià)正畸治療效果的主要依據(jù)。下頜平面角、上下唇突度、鼻唇角等與患者側(cè)貌美觀密切相關(guān)的指標(biāo)受正畸醫(yī)師格外關(guān)注。目前，相關(guān)的研究結(jié)果基本一致，即種植體支抗輔助牙列遠(yuǎn)移后下頜平面角無(wú)明顯變化，上下唇均明顯內(nèi)收，鼻唇角增加。此外，Jung比較了牙列整體后移配合片切治療與前磨牙減數(shù)矯治的頭影測(cè)量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在矯治前后的牙性及骨性變化方面，兩種方法的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示牙列整體遠(yuǎn)移可成為解決牙列擁擠或牙齒前突臨界病例的另一種矯治手段。
三、影響牙列遠(yuǎn)移的因素
1.解剖限制：
目前，關(guān)于種植體支抗輔助牙列整體遠(yuǎn)移的解剖后界并無(wú)定論。一般認(rèn)為，上頜磨牙遠(yuǎn)移的后界為上頜結(jié)節(jié)；而下頜磨牙遠(yuǎn)移的后界則有多種說(shuō)法。Vaden等認(rèn)為下頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的后界位于下頜支前緣近中2~3 mm處。另有研究顯示，下頜磨牙遠(yuǎn)移的后界應(yīng)分為牙冠和牙根兩個(gè)層面：在牙冠層面，下頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的后界位于下頜支前緣遠(yuǎn)中4~6 mm處；在牙根層面，牙根與下頜舌側(cè)骨皮質(zhì)接觸是限制磨牙遠(yuǎn)移的重要因素。
第三磨牙對(duì)牙列遠(yuǎn)移的影響一直存在爭(zhēng)議。Gianelly等認(rèn)為，整體遠(yuǎn)移上下牙列應(yīng)拔除第三磨牙。但也有學(xué)者認(rèn)為，若第三磨牙發(fā)育正常，則應(yīng)拔除第二磨牙，以提供更多的牙列遠(yuǎn)移空間，同時(shí)減少第三磨牙阻生的發(fā)生率。針對(duì)第三磨牙拔除時(shí)機(jī)，有學(xué)者提出不應(yīng)過(guò)早拔除第三磨牙，以免陳舊拔牙處形成的骨質(zhì)過(guò)硬，不利于磨牙遠(yuǎn)移；因此主張整體遠(yuǎn)移前拔除第三磨牙。此外，還應(yīng)考慮上頜竇和牙骨質(zhì)瘤等結(jié)構(gòu)對(duì)牙列遠(yuǎn)移效果的影響。
2.種植體支抗的植入部位：
種植體支抗的植入部位對(duì)上下頜牙列遠(yuǎn)移有重要影響。若植入部位選擇不佳則可能妨礙牙列遠(yuǎn)移，甚至導(dǎo)致軟組織堆積，產(chǎn)生冠周炎或種植體周圍炎。因此，選擇合適的植入部位至關(guān)重要。
上頜種植體支抗的植入部位主要有顴牙槽嵴、腭中縫兩側(cè)以及上頜第二前磨牙與第一磨牙牙根間。上頜顴牙槽嵴區(qū)因骨皮質(zhì)較厚且距牙根較遠(yuǎn)而被許多學(xué)者推薦。但有學(xué)者認(rèn)為，顴牙槽嵴區(qū)植入種植體支抗易導(dǎo)致周圍軟組織包裹和炎癥。因此，部分學(xué)者在頰側(cè)牙根間植入種植體支抗遠(yuǎn)移上頜牙列，并取得良好的效果。頰側(cè)牙根間植入種植體支抗的操作較簡(jiǎn)單，且不易導(dǎo)致周圍組織炎。然而，頰側(cè)牙根間植入支抗有損傷相鄰牙根的風(fēng)險(xiǎn)，且種植體支抗可能限制牙列遠(yuǎn)移量，或需要二次植入。針對(duì)這一問(wèn)題，Park等主張，當(dāng)遠(yuǎn)中移動(dòng)量不超過(guò)3 mm時(shí)，可將種植體支抗植入上頜第二前磨牙與第一磨牙間。目前，腭部種植體支抗遠(yuǎn)移上牙列受到越來(lái)越多的推崇。腭中縫兩側(cè)區(qū)域骨皮質(zhì)厚度足以支持種植體支抗，神經(jīng)、血管組織較少，且遠(yuǎn)離牙根，支抗植入相對(duì)安全，失敗率較低。且種植體支抗位置對(duì)上頜全牙列遠(yuǎn)中移動(dòng)不產(chǎn)生限制，因而也減少了再次植入的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)腭部軟組織為角化組織，也不易發(fā)生炎癥。此外，相關(guān)的有限元研究顯示腭部種植體支抗遠(yuǎn)移牙列更易獲得磨牙整體移動(dòng)。
下頜種植體支抗的主要植入部位為下頜外斜線、下頜磨牙后區(qū)以及下頜后牙牙根間。有學(xué)者選擇在下頜外斜線植入種植體支抗遠(yuǎn)移下牙列。在磨牙后區(qū)植入種植體支抗的主要原因?yàn)槟パ篮髤^(qū)骨質(zhì)較厚，遠(yuǎn)離牙根，不限制牙齒遠(yuǎn)中移動(dòng)，甚至可使全牙列遠(yuǎn)中移動(dòng)更長(zhǎng)的距離。但磨牙后區(qū)的軟組織常較厚，植入種植體支抗后患者較不舒適，且較厚的軟組織易包裹種植體頭部，導(dǎo)致炎癥，也不利于支抗的加力和垂直向控制。因此，有學(xué)者選擇在下頜后牙牙根間植入種植體支抗，如第一與第二磨牙牙根間或第二前磨牙與第一磨牙牙根間。兩者均有足夠的骨質(zhì)支持支抗的穩(wěn)定，但在第二前磨牙與第一磨牙牙根間植入支抗更遠(yuǎn)離頰肌，組織刺激更少，因而患者更舒適。部分學(xué)者認(rèn)為將種植體支抗置于牙根間可限制遠(yuǎn)移量，當(dāng)遠(yuǎn)移量超過(guò)2 mm時(shí)即有重新植入的可能。因此，Chen等推薦，若將支抗植于牙根間，則應(yīng)用錐形束CT測(cè)量支抗、牙齒及周圍結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系，靠近第一磨牙近中頰根植入種植體支抗。
3.下前牙區(qū)舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度：
在使用種植體支抗整體遠(yuǎn)移上下牙列時(shí)應(yīng)評(píng)估患者下前牙區(qū)舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度。若患者矯治前下前牙區(qū)舌側(cè)骨皮質(zhì)較薄且下頜前牙需較大內(nèi)收量，則牙列內(nèi)收過(guò)程中有出現(xiàn)下頜前牙舌側(cè)骨開窗或骨開裂的風(fēng)險(xiǎn)。
除以上因素外，矯治前上下前牙咬合接觸、初始磨牙關(guān)系、牽引鉤高度和位置、種植體支抗穩(wěn)定性，加力大小和方式等因素也可影響牙列的遠(yuǎn)移效果。
四、力學(xué)分析
目前研究普遍認(rèn)為，單根牙阻抗中心在牙長(zhǎng)軸上近牙槽嵴端，約為根長(zhǎng)的1/3~1/2，多根牙阻抗中心在根分叉向根尖方向1~2 mm處。上牙列阻抗中心的矢狀向位置在第二前磨牙處，高度約在前磨牙根尖處；下牙列阻抗中心約在第一和第二前磨牙牙根間。牙齒數(shù)目、唇傾度以及牙槽骨高度等因素可影響牙列阻抗中心位置。Billiet等認(rèn)為當(dāng)力的作用線通過(guò)牙列阻抗中心時(shí)，牙列不產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)效應(yīng)，只有平移。而當(dāng)力的作用線位于牙列阻抗中心上方或下方時(shí)，牙列在平移的同時(shí)可伴一定程度的旋轉(zhuǎn)。因此，種植體支抗?fàn)恳舷卵懒姓w遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)，接近阻抗中心的矯治力能實(shí)現(xiàn)更多的牙齒整體移動(dòng)。種植體支抗遠(yuǎn)移上頜牙列時(shí)，通過(guò)鎳鈦拉簧或彈性橡皮鏈將牽引力從前牙一步步傳導(dǎo)至第二磨牙。每顆牙均受到1個(gè)向遠(yuǎn)中的力，牙冠產(chǎn)生遠(yuǎn)中傾斜移動(dòng)。當(dāng)牙冠傾斜至與托槽形成一定角度時(shí)，這一成角可阻止牙冠進(jìn)一步遠(yuǎn)中傾斜，牙齒移動(dòng)可轉(zhuǎn)變?yōu)橛锌刂频膬A斜移動(dòng)。因此，在正畸治療中可通過(guò)使用較粗的不銹鋼方絲或調(diào)整頰面管遠(yuǎn)中軸傾度等方式控制牙冠遠(yuǎn)中傾斜量。
五、療效的穩(wěn)定與復(fù)發(fā)
較多因素可影響正畸療效的穩(wěn)定。有學(xué)者認(rèn)為，生長(zhǎng)發(fā)育是復(fù)發(fā)的原因之一。也有學(xué)者提出，若患者存在口腔不良習(xí)慣或正畸治療后口周肌群無(wú)法在新的牙齒位置上建立新的平衡，則易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。Basciftci等指出，矯治前牙弓形態(tài)是影響療效穩(wěn)定性的重要因素。此外，保持器戴用時(shí)間及患者依從性也是影響療效穩(wěn)定的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為終生戴用保持器是防止復(fù)發(fā)的唯一可靠方式；且不同保持器有不同的特點(diǎn)，選擇不當(dāng)也可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。第三磨牙對(duì)療效穩(wěn)定性的影響目前仍存在爭(zhēng)議。此外，患者初始錯(cuò)??類型、矯治方案、矯治后咬合關(guān)系等也是影響復(fù)發(fā)的重要因素。
目前，關(guān)于磨牙遠(yuǎn)移療效穩(wěn)定性的研究較少。早在1994年，Merrifield就提出牙齒移動(dòng)存在界限，超出界限則可致復(fù)發(fā)及其他不利影響；他認(rèn)為上頜結(jié)節(jié)區(qū)強(qiáng)大的肌肉環(huán)境可限制牙弓向后拓展。隨后，有學(xué)者研究口外弓糾正替牙晚期Ⅱ類錯(cuò)??的療效，發(fā)現(xiàn)矯治結(jié)束時(shí)患者可達(dá)到中性磨牙關(guān)系，但矯治后磨牙有近中移動(dòng)趨勢(shì)，矯治后7年磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量與未矯治患者無(wú)明顯差別。與Rocha等的結(jié)果一致。此外，還有學(xué)者研究擺式矯治器遠(yuǎn)移磨牙的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)91%的患者在固定矯治期出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而矯治后保持期無(wú)明顯復(fù)發(fā)。提示復(fù)發(fā)可能主要出現(xiàn)在矯治結(jié)束的早期階段。
由于當(dāng)時(shí)種植體支抗技術(shù)尚未出現(xiàn)，以上研究主要使用頜間牽引、擺式矯治器或口外弓等遠(yuǎn)移磨牙，無(wú)種植體支抗的輔助，其療效穩(wěn)定性可能因遠(yuǎn)移裝置支抗條件的不同而產(chǎn)生差異。
目前關(guān)于種植體支抗輔助牙列整體遠(yuǎn)移解決輕中度牙列擁擠或牙齒前突的療效穩(wěn)定性的文獻(xiàn)多為病例報(bào)道，缺乏系統(tǒng)性研究。大多數(shù)報(bào)道顯示種植體支抗整體遠(yuǎn)移牙列的療效穩(wěn)定。但Chung等報(bào)道Ⅲ類錯(cuò)??遠(yuǎn)移下頜牙列后保持8個(gè)月時(shí)明顯復(fù)發(fā)，分析原因可能為下頜磨牙遠(yuǎn)移主要為牙冠的遠(yuǎn)中傾斜移動(dòng)，且患者未認(rèn)真配合戴用保持器。除病例報(bào)道外，Sugawara等研究了15例下頜前突成年患者種植體支抗遠(yuǎn)移下頜牙列1年后的復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)下頜磨牙牙冠平均遠(yuǎn)移3.5 mm，只有0.3 mm的輕微復(fù)發(fā)；提示復(fù)發(fā)量與牙齒遠(yuǎn)移量間并不相關(guān)。目前，關(guān)于牙列整體遠(yuǎn)移療效的穩(wěn)定性，尚待進(jìn)一步研究。
綜上，種植體支抗遠(yuǎn)移上下頜牙列既保持了牙列的完整性，又可達(dá)到滿意的矯治效果，臨床醫(yī)師可考慮將其作為解決輕度牙列擁擠或牙齒前突、改善美觀的有效手段。此外，關(guān)于種植體支抗輔助牙列整體遠(yuǎn)移的移動(dòng)后界和療效穩(wěn)定性，還有待深入。
利益沖突 無(wú)
（參考文獻(xiàn)略）
【作者簡(jiǎn)介】賀紅 博士、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸教研室主任、口腔正畸一科主任，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔正畸專業(yè)委員會(huì)副主任委員、湖北省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔正畸專業(yè)委員會(huì)和湖北省睡眠研究會(huì)副主任委員、武漢市口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔正畸專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)唇腭裂專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠專業(yè)委員會(huì)常委；國(guó)際牙醫(yī)師學(xué)院院士、英國(guó)愛(ài)丁堡皇家外科學(xué)院口腔正畸?？圃?jiǎn)T、世界正畸醫(yī)師聯(lián)盟會(huì)員、美國(guó)正畸協(xié)會(huì)會(huì)員。主要研究方向：上氣道與錯(cuò)??畸形、唇腭裂正畸、種植體支抗、無(wú)托槽隱形矯治、功能??與咬合調(diào)整、預(yù)防矯治、口腔正畸循證醫(yī)學(xué)。主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目3項(xiàng)。參與5本專著編譯。兒童顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)及臨床研究項(xiàng)目獲遼寧省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。
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