2022.9.4
百日筑基第三十六天
我們今天詳細(xì)來看李東垣的隨癥用藥加減
?口干咽干者，加葛根五分，升引胃氣上行以潤之。頭痛加蔓荊子三分，痛甚加川芎五分。
津液不能上達(dá)，用葛根來生津，在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上，如果頭痛明顯加蔓荊子，加強(qiáng)升陽的作用來治療頭痛。李東垣在治療頭痛的病癥里面經(jīng)常會加入蔓荊子或者說李東垣在治療頭目清竅的病癥里面蔓荊子是比較常用的一味藥，主要取它升清和清利頭目的作用。
腹中痛者，加白芍藥五分，甘草三分。
補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上見腹痛，加芍藥甘草湯來治療腹痛。
--《內(nèi)外傷辨惑論-四時(shí)用藥加減法》
少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火，如煩猶不止，少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺而心火自降。
補(bǔ)中益氣湯證基礎(chǔ)上表現(xiàn)了心煩亂，這是陰火上擾心神引起來的，加黃柏和生地來清泄陰火。
《內(nèi)外傷辨惑論飲食勞倦論》
脅下痛，或脅下縮急，俱加柴胡三分，甚則五分，甘草三分。大便秘澀，加當(dāng)歸一錢， 大黃酒洗煨，五分或錢。
見脅下痛加柴胡疏利肝膽氣機(jī)。補(bǔ)中益氣湯證臨床上多見的是大便溏泄，但臨床上也經(jīng)常能見到大便秘塞，可加大黃瀉下通便，補(bǔ)中益氣湯證可以加大黃嗎，可以的，這都是屬于李東垣的隨癥用藥范疇。在選定主方的基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)別的特殊癥狀，我們可以加用針對這一癥狀的治療藥物。
腳膝痿軟，行步乏力，或痛，乃腎肝伏熱，少加黃柏五分，空心服;不已，更加漢防已五分。
-- 《內(nèi)外傷辨感論:四時(shí)用藥加減法》
在補(bǔ)中益氣湯證的基礎(chǔ)上伴有腳膝痿軟、腿腳乏力的時(shí)候，可加黃柏祛濕，在金元醫(yī)家的心目中，黃柏有堅(jiān)腎的作用，有治療濕熱下注引起來的腳膝痿軟的作用，并且經(jīng)常把它當(dāng)做專藥來使用。這等等的補(bǔ)中益氣湯方后的加減都屬于李東垣的用藥心法這部分內(nèi)容。
如頭痛，須用川芎。如不愈，各加引經(jīng)藥:太陽，川芎;陽明，白芷;少陽，柴胡;太陰，蒼術(shù);少陰，細(xì)辛;厥陰，吳茱萸。
——《湯液本草》
藥物歸經(jīng)、隨癥加減這部分臨床常用的中醫(yī)理論，實(shí)際在張?jiān)?、李東垣等醫(yī)家之前的臨床上是沒有的，屬于易水學(xué)派醫(yī)家的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)。
“如頭痛，須用川芎。如不愈，各加引經(jīng)藥。”
當(dāng)這個(gè)病人伴有頭痛的時(shí)候，從隨癥加藥的角度來說，我們可能首先想到的是川芎。川芎具有升清、祛風(fēng)、止痛的作用，是頭痛作為伴隨癥狀出現(xiàn)時(shí)的首選藥。
當(dāng)頭痛為主癥時(shí)，我們還可以加用引經(jīng)藥來治療。太陽經(jīng)頭痛用川芎，陽明經(jīng)頭痛用白芷，少陽經(jīng)頭痛用柴胡等等。
如頂巔痛，須用藁本，去川芎。
如肢節(jié)痛，須用羌活，去風(fēng)濕亦宜用之。如腹痛，須用芍藥，惡寒而痛加桂，惡熱而痛加黃柏。
巔頂頭痛用藁本，可以兩三味合起來用，也可以單用，這些內(nèi)容并不是我們必須嚴(yán)格遵守的，但也是需要我們知道的。我們用的時(shí)候相對可以靈活一點(diǎn)，但是這些原則性的東西，我們還是應(yīng)該知道，臨床上我們還是應(yīng)該遵從。
我們接著看，比如這個(gè)病癥表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)的疼痛，我們往往可以加羌活，但不是說必須得加，是我們?nèi)绻?，首選羌活。你比如碰到由風(fēng)濕引起來的這種肢體痙攣的病癥我們首先考慮的是加羌活。
那么腹痛加芍藥，再加芍藥的基礎(chǔ)上如果偏寒，我們加肉桂；如果偏熱再加黃柏，在隨癥的基礎(chǔ)上我們還適當(dāng)?shù)膮⑷肓吮孀C。
實(shí)際上這個(gè)辨證包括他選用基礎(chǔ)方的辨證，也包括我們對個(gè)別癥狀的辨證，比如心下痞的加枳實(shí)黃連。
“如心下痞，須用枳實(shí)、黃連”
白術(shù)二兩枳實(shí)麩炒，一兩為細(xì)末， 荷葉裹燒飯為丸，梧桐子大。每服五十丸，不拘時(shí)服。
--金張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》
心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳實(shí)七枚白術(shù)二兩，右二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當(dāng)散也。
--《金匱 要略.水氣病脈證并治第十四》
治療心下痞用黃連，這是學(xué)自于張仲景瀉心湯類方里面的治療心下痞的手法，黃連入心下，苦降。而用枳實(shí)治療心下痞，大約是張?jiān)赜玫谋容^多，比如他枳術(shù)丸就是治療心下痞的。當(dāng)然這種手法也可以追溯到金匱要略里枳術(shù)湯。那么到明清葉天士吳鞠通的時(shí)候，他們經(jīng)常在瀉心湯的基礎(chǔ)上加枳實(shí)，這就把李東垣用枳實(shí)黃連治療心下痞的手法就合到瀉心湯里面了。
“如肌熱及去痰者，須用黃芩，肌熱亦用黃芪”
如果這個(gè)肌熱是由熱引起來的，陰火也好，還是其他火也好，我們需要加黃芩。但是針對氣虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生了陰火，陰火引起了肌熱，我們應(yīng)黃芪和黃芩并用。黃芩清瀉陰火;黃芪補(bǔ)中益氣。
還有痰瘀往往生熱，所以也可選用黃芩清肺熱，治痰瘀。
“如腹脹，用姜制厚樸”
在內(nèi)傷的基礎(chǔ)上如果有了肚子脹，我們經(jīng)?？梢约雍駱銇硐職庀洝?/p>
如果腹脹是由氣不收，氣散引起的，需要芍藥來收斂脾氣。如果是由氣滯引起的，可以加厚樸。
如虛熱，須用黃芪，止虛汗亦用。
如果這個(gè)熱是由氣虛引起來的需要用黃芪，表氣虛出現(xiàn)汗多或者自汗，也經(jīng)常用黃芪。
如脅下痛，往來潮熱，日晡潮熱，須用柴胡。如脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥，去痰用白術(shù)。
柴胡治療脅下痛，這是從調(diào)理氣機(jī)的角度來使用的；柴胡治療往來潮熱、日晡潮熱，這是從邪居少陽，少陽病變考慮的。
在脾虛的基礎(chǔ)上如果有了濕邪，濕邪困阻陽氣，經(jīng)常會表現(xiàn)為四肢沉困，怠惰好臥，并且濕邪聚集經(jīng)常會成痰，這時(shí)候可能我們首先想到的一味藥就是白術(shù)。
如破滯氣用枳殼，高者用之。夫枳殼者，損胸中至高之氣，二三服而已。
如破滯血，用桃仁、蘇木。
如果病癥里面有氣滯，如果要降氣行滯的話，首先要考慮到用枳殼，這個(gè)枳殼可以走上中下三焦，三焦的滯氣都可以破。由于是破氣藥，因此它也特別容易耗傷肺脾的氣，所以在這里特別提到說見效即止。如果破血用桃仁蘇木一類。
如去痰，須用半夏。熱痰加黃芩，風(fēng)痰加南星，胸中寒痰痞塞用陳皮、白術(shù)，多用則瀉脾胃。
痰多，去痰首選半夏，如果是熱痰，在半夏的基礎(chǔ)上加黃芩清熱，如果是風(fēng)痰在半夏的基礎(chǔ)上加祛風(fēng)化痰的膽南星。如果屬于寒痰并且有中焦痞塞，可以加白術(shù)健脾、陳皮理氣化痰。這些藥更多的是偏向祛邪的，用多了或者用的過了，有可能不合適，因此他說多用則瀉脾胃。那么這些藥都是我們臨床常用的，其實(shí)這都是易水學(xué)派的功勞，是他們把這種用藥給我們規(guī)整了。
如腹中窄狹，須用蒼術(shù)。
如調(diào)氣，須用木香。
如補(bǔ)氣，須用人參。
如果病人經(jīng)常表述說總覺得這個(gè)肚子不得勁，不寬綽，大便也算通，但是大便特別細(xì)等這種描述，這就類似于李東垣說的腹中窄狹。這種情況需要運(yùn)脾，需要祛濕，首選蒼術(shù)。在內(nèi)傷脾胃的基礎(chǔ)中上焦氣機(jī)不暢的時(shí)候，我們可以用木香調(diào)氣，當(dāng)然中下焦氣機(jī)不暢的時(shí)候也經(jīng)常用木香調(diào)氣。前面說的治療氣虛，它更多說的是肺氣啊，在表的衛(wèi)氣。這說的是中焦脾胃氣虛明顯，首選人參。
“如和血，須用當(dāng)歸。凡血受病者，皆宜用當(dāng)歸也”
兩種解讀:
①血分受病，血行不暢時(shí)應(yīng)用當(dāng)歸。
②將氣血理解為陰陽、內(nèi)外。血受病指的是里受病，即內(nèi)傷病癥宜用當(dāng)歸。
如去下焦?jié)衲[及痛，并膀胱有火邪者，必須酒洗防己、草龍膽、黃柏、知母。
下焦的濕熱腫痛，如果從濕熱的角度考慮，我們常用的是防己、龍膽草和黃柏，比如前面提到的下焦痿軟經(jīng)常加黃柏，其實(shí)下焦痿軟在加黃柏的基礎(chǔ)上，有時(shí)候個(gè)別需要同時(shí)加防己，這在李東垣的著作里面是提到的。
下焦?jié)駸?，比如由濕熱引起來前后陰的病癥，我們經(jīng)常會考慮到肝經(jīng)，因此選用去濕熱的藥的話，那龍膽草是我們首選的。在這里知母黃柏他是從腎經(jīng)考慮的，龍膽草是從肝經(jīng)考慮的。防己黃柏知母龍膽草，都是常用于治療下焦?jié)駸嵝盎鸩“Y的。
如去上焦?jié)窦盁?，須用黃芩，瀉肺火故也。
如去中焦?jié)衽c痛熱，用黃連，能瀉心火故也。
和前面合起來就是我們熟悉的黃芩瀉肺火，黃連瀉心火、胃火，黃柏瀉腎火，這是我們臨床常用的。那么黃芩去上焦?jié)駸幔S連去中焦?jié)駸?，黃柏去下焦?jié)駸帷＿@些都是從易水學(xué)派開始的，在此之前中藥學(xué)是沒有這部分內(nèi)容的。
“如去滯氣用青皮，勿多服，多則瀉人真氣”
●木香歸脾經(jīng); 青皮、枳殼歸肝經(jīng)。
●枳殼偏涼;木香、青皮偏溫。
●青皮消食;枳殼下氣。
他這里重點(diǎn)提了青皮不可多用，多用瀉人真氣，臨床我們青皮和陳皮作為一個(gè)對藥經(jīng)常在一起使用，但是青皮使用的機(jī)會遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于陳皮，從對正氣的傷損來說等劑量的青皮和陳皮，青皮對正氣的傷損藥明顯大于陳皮，當(dāng)然青皮和陳皮并不是同一作用的藥，青皮主入肝經(jīng)，陳皮主入脾經(jīng)。
“如渴者，用干葛、茯苓，禁半夏”
升清不足引起的口渴，選用葛根。
濕邪阻滯、津氣不化引起的口渴，選用茯苓。比如五苓散的口渴，用的就是茯苓。
半夏燥濕，有損中上焦津液，因此患者有口渴時(shí)通常不用半夏，當(dāng)然這種禁用并不是絕對的，臨床上需要的時(shí)候我們該用還是得用。只是說從使用的角度，我們首先會想到的某一味藥，從不用的角度我們會想到某一味藥，從這個(gè)角度來闡述的。
若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚;若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩。
-一-《傷寒論》
在傷寒論里也提到，若渴者，我們也經(jīng)常去半夏加天花粉。
“如嗽者，用五味子”
對于病程長的咳嗽病癥，往往存在肺氣耗傷，因此加用五味子斂肺氣止咳嗽。
“如喘者，用阿膠”
阿膠不僅可以止血、補(bǔ)血、安胎，還能入肺經(jīng)，有養(yǎng)肺、清肺的功效，可用于咳喘曰久的患者。
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高建忠，副主任醫(yī)師，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院副院長。長期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究，著有《臨證傳心與診余靜思》《讀方思考與用方體會》《讀內(nèi)外傷辨惑論》等著作。
整理:鄧慧龍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師承當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)世家、名中醫(yī)龍惠強(qiáng)主治醫(yī)師，2022年跟師廣西欽州市名中醫(yī)、副主任醫(yī)師林佳明學(xué)習(xí)經(jīng)方，喜歡中醫(yī)、經(jīng)方、中華傳統(tǒng)文化。
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