神經(jīng)源性膀胱(neurogenicbladder)，是由于調(diào)節(jié)和控制排尿生理活動(dòng)的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱及膀胱或(和)尿道功能障礙?！ ∩窠?jīng)源性膀胱臨床癥狀復(fù)雜多樣，類型繁多，治療困難，是目前醫(yī)學(xué)上的一個(gè)難點(diǎn)?！ ∫?、病因 神經(jīng)源性膀胱病因復(fù)雜，不同致病因素所導(dǎo)致不同類型的病理生理變化?！ ?一)外傷是神經(jīng)源性膀胱中最常見的病因。其中主要為脊髓損傷和顱腦外傷。絕大多數(shù)急性脊髓損傷是由于創(chuàng)傷性椎體壓迫或骨折，脫位所引起的?！ ?二)先天性脊髓畸形先天性畸形可見于脊柱裂、脊膜膨出、脊髓束縛綜合征等。一般在兒童或少年期發(fā)病。脊柱裂分為二大類：囊性脊柱裂及隱性脊柱裂。脊髓脊膜膨出引起神經(jīng)源性膀胱占絕大多數(shù)，多位于腰及腰骶部伴有神經(jīng)麻痹及排尿功能障礙。 (三)手術(shù)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的手術(shù)，如位于額葉及腦干的腦腫瘤手術(shù)，可能損傷排尿的高級(jí)中樞；椎間盤及脊柱病變手術(shù)時(shí)造成脊髓的損傷，造成排尿的初級(jí)中樞損傷；廣泛的盆腔手術(shù)，包括直腸癌根治，子宮全切及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，可能損傷盆腔神經(jīng)叢?！ ?四)顱腦疾病慢性腦衰竭、腦血管疾病、帕金森氏病、顱內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤?！ ?五)引發(fā)周圍神經(jīng)損害的疾病糖尿病、高血壓、梅毒、震顫性麻痹癥、脊髓灰白質(zhì)炎、多發(fā)性硬化癥、腦炎、中風(fēng)等，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)的病變而出現(xiàn)排尿功能障礙?！ ?六)藥物影響長(zhǎng)期或過量服用一些藥物，如降血壓藥物，消化道潰瘍治療藥物，脫敏藥以及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的藥物，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管平滑肌組織引起排尿功能障礙。(七)原因不明神經(jīng)源性膀胱的患者中，原因不明者占有較大比例，可達(dá)20%左右?！ 《?、分類 目前尚無(wú)理想的分類方法，現(xiàn)將目前臨床應(yīng)用的分類列舉如下： (一)根據(jù)原發(fā)病的解剖部位分類 由Hald和Bradley在1982年提出:1．脊髓上(中樞神經(jīng))損害所致的膀胱尿道功能障礙。2．脊髓損害所致的膀胱尿道功能障礙。分為骶髓上病變所致的膀胱尿道功能障礙和骶髓下病變所致膀胱尿道功能障礙。3．周圍神經(jīng)損害所致的膀胱尿道功能障礙。4．肌肉病變所致的膀胱尿道功能障礙。 (二)因尿動(dòng)力學(xué)改變不同分類 1984年Krane和Siroky最早提出根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)改變不同可以將神經(jīng)源性膀胱分為逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌無(wú)反射兩大類。 (三)以神經(jīng)損害后的感覺和運(yùn)動(dòng)功能改變分類 Lapides在1970年提出，具體分為五類，分別是：1.感覺障礙神經(jīng)膀胱；2.運(yùn)動(dòng)癱瘓膀胱；3.無(wú)抑制性神經(jīng)膀胱；4.反射性神經(jīng)膀胱；5.自主性神經(jīng)膀胱。 三、臨床表現(xiàn) 神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)包括排尿異常(感覺異常和排尿控制異常)，尿路外癥狀及其并發(fā)癥等。臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急，排尿困難、尿潴留和尿失禁等?！ ?一)下尿路刺激癥狀尿頻，尿急等。與逼尿肌不穩(wěn)定(DI)有關(guān)?！ ?二)排尿困難、尿潴留由神經(jīng)損害及其繼發(fā)的病變引起。與逼尿肌的功能減退有關(guān)?！ ?三)尿失禁產(chǎn)生的原因復(fù)雜，多數(shù)是逼尿肌反射亢進(jìn)所致。表現(xiàn)上主要有急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、充盈性尿失禁、反射性尿失禁、精神性尿失禁和混合性尿失禁?！ ?四)上尿路損害膀胱內(nèi)壓增高，膀胱輸尿管返流是引起上尿路損害的重要原因。表現(xiàn)為上尿路擴(kuò)張和腎功能損害。尿液返流性腎病以及反復(fù)的上尿路感染可能最終導(dǎo)致腎功能衰竭。 (五)尿路外癥狀包括排便功能障礙，如排便感消失，便秘及大便失禁等；性功能障礙，如勃起功能障礙、早瀉等；心血管功能障礙，如高血壓、反射性心動(dòng)過緩；肢體感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，如下肢及足部畸形；皮膚異常，如皮膚色素斑，皮膚囊腫等。 (六)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥尿路感染，泌尿系結(jié)石等。是由于神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的膀胱排空障礙所致?！ ∷?、診斷 神經(jīng)源性膀胱患者的診斷主要在三方面：1.病變的診斷；2.膀胱尿道功能障礙的診斷；3.有關(guān)系統(tǒng)、器官功能障礙的診斷?！ ≡\斷需要依據(jù)病史、體格檢查?！ ≥o助檢查包括： 尿動(dòng)力學(xué)檢查：尿動(dòng)力學(xué)檢查是神經(jīng)源性膀胱分類的基礎(chǔ)，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的診斷是必不可少的； 尿液檢查：如尿常規(guī)，尿細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)，尿量測(cè)定(包括每次排尿量、日排尿量及殘余尿量)； 腎功能測(cè)定：如測(cè)定血、尿中尿素氮、肌酐水平及內(nèi)生肌酐清除率； X線檢查:包括腹部平片，排泄性尿路造影，排尿期膀胱尿道造影； 膀胱鏡檢查： 超聲波檢查：此外，電生理檢查也是很重要的輔助檢查項(xiàng)目?！ ∥?、治療 神經(jīng)源性膀胱的治療歷來(lái)是泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的一個(gè)難點(diǎn)。以往治療神經(jīng)源性膀胱的目的主要是引流尿液。 (一)治療原則 神經(jīng)源性膀胱病因不同治療方法和治療效果也不同。其基本原則為：1、針對(duì)原發(fā)病的治療：主要是應(yīng)用于原發(fā)病變可以治愈和恢復(fù)的病人。2、對(duì)癥治療：依據(jù)膀胱尿道功能障礙的類型治療，以便達(dá)到平衡膀胱的目的。3、其他：如預(yù)防和治療上尿路并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量等。 (二)藥物治療 1、改善膀胱儲(chǔ)尿藥物：主要是一些可以抑制膀胱逼尿肌不協(xié)調(diào)收縮和增加尿道關(guān)閉能力的藥常用的有：①膽堿能受體拮抗劑，如托羅特定(tolterdine)、奧昔布寧(oxybutynin)、普魯本辛等；②平滑肌抑制劑，如黃酮哌酯等；③前列腺素合成抑制劑，如吲哚美辛等；④鈣離子通道拮抗劑，如維拉帕米、硝苯地平等；⑤三環(huán)類抗抑郁藥，如丙咪嗪等；⑥鉀離子通道開放劑；⑦其他：如麻黃素、雌激素等?！ ?、促進(jìn)膀胱排空的藥物：主要是增強(qiáng)逼尿肌收縮和降低尿道阻力的藥物：常用的有：①擬膽堿藥，如卡巴膽堿(carbachol)、氯貝膽堿(ethanechol，urecholine)、新斯的明等；②α-腎上腺受體阻滯劑，如特拉唑嗪等?！ ?、促進(jìn)逼尿肌反射恢復(fù)的藥物：目前尚在實(shí)驗(yàn)階段，一些學(xué)者正在試驗(yàn)阿片受體拮抗劑和氯甲酰甲基膽堿。但臨床結(jié)果還不夠滿意?！ ?、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物：如神經(jīng)節(jié)苷脂、肌醇、niceritrol,sorbitol等?！ ?、其他：辣椒素(capsaicin)，曾應(yīng)用于治療疼痛引起的排尿障礙。目前的研表明：辣椒素可以阻斷C纖維引起的膀胱過度活動(dòng)，可以用于神經(jīng)源性膀胱中逼尿肌反射亢進(jìn)的治療?！ 】股兀洪L(zhǎng)期的腎積水和感染，引起的慢性腎盂腎炎可以導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭是神經(jīng)原性膀胱患者死亡的主要原因。應(yīng)用抗生素可以控制感染，降低腎功能損害的程度?！ ∷幬镏委熒窠?jīng)源性膀胱，用藥途徑可以口服，也可以膀胱內(nèi)灌注。有些研究表明，辣椒素和奧昔布寧膀胱灌藥，不僅效果良好，而且副作用小?！ ?三)外科治療 1、電刺激治療：主要有骶神經(jīng)根電刺激、膀胱電刺激、盆底肌肉電刺激、脊髓電刺激等。脊髓電刺激使用范圍較廣，又可以分為脊髓圓錐電刺激和胸段脊髓刺激兩種。直接膀胱電刺激的治療方法尚未應(yīng)用于臨床。但是Walter的動(dòng)物試驗(yàn)顯示該治療無(wú)不良反應(yīng)，并適合長(zhǎng)期治療?！ ?、排尿訓(xùn)練： (1)膀胱訓(xùn)練：膀胱訓(xùn)練的主要是延遲排尿和定時(shí)排尿兩類。 (2)Credè壓迫法排尿：雙手置于脹大的膀胱上，由底部向體部環(huán)形按摩2-5分鐘，然后慢慢向恥骨后下方擠壓膀胱，協(xié)助排尿。 (3)扳機(jī)點(diǎn)排尿：反復(fù)擠捏陰莖、牽拉陰毛、恥骨上持續(xù)有節(jié)律的輕敲以及肛門刺激引起排尿?！ ?、導(dǎo)尿及尿液引流：間歇性導(dǎo)尿是目前認(rèn)為最有效的尿液引流方法。臨床上有時(shí)也留置尿管或恥骨上造瘺，但是并發(fā)癥較多?！ ?、手術(shù)治療：手術(shù)治療一般在非手術(shù)治療無(wú)效，并在神經(jīng)病變穩(wěn)定后進(jìn)行。常用的手術(shù)方式有： (1)骶神經(jīng)切斷術(shù)：通過阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)消除逼尿肌反射亢進(jìn)，使其成為無(wú)反射性膀胱。治療因逼尿肌反射亢進(jìn)引起的尿頻和尿失禁。也用于降低尿道阻力，消除逼尿肌--尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，但是遠(yuǎn)期療效不佳?！ ?2)經(jīng)尿道膀胱頸(內(nèi)括約肌)切斷術(shù)：該手術(shù)的目的是降低尿道阻力，用于逼尿肌--尿道內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)或失弛緩者。對(duì)于有大量殘余尿非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)可以試用。但是必須確定尿道外括約肌有良好的關(guān)閉能力。 (3)經(jīng)尿道尿道外括約肌切開術(shù)：用于逼尿肌無(wú)反射，尿道壓正常，逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)者。一般在12點(diǎn)處切開，可以降低陽(yáng)萎的發(fā)生率。切開術(shù)后幾乎所有病人都發(fā)生尿失禁，常常需要配合尿控措施，如應(yīng)用外集尿器或安裝人工尿道括約肌。 (4)膀胱頸及尿道外括約肌切開術(shù)：用于降低膀胱及近段尿道的阻力，但是發(fā)生尿失禁的可能性很大，女性神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)用該方法時(shí)更要慎重?！ ?5)膀胱成形術(shù)：回腸膀胱成形術(shù)(Bricker術(shù))用于治療脊髓發(fā)育不良所致的反射亢進(jìn)性神經(jīng)原性膀胱導(dǎo)致的尿失禁以及腎盂、輸尿管返流造成的腎功能損害者。近年有報(bào)道回腸或結(jié)腸漿肌層補(bǔ)片膀胱擴(kuò)大術(shù)治療反射亢進(jìn)型神經(jīng)性膀胱，治愈率58.5％，總有效率82.3％?！ ?6)膀胱腹直肌轉(zhuǎn)位術(shù)：治療逼尿肌無(wú)反射型神經(jīng)源性膀胱。近年有些醫(yī)師將該手術(shù)方式改良，其手術(shù)特點(diǎn)為將腹直肌外側(cè)1/2肌瓣與后鞘交叉縫合,使膀胱真正置于腹直肌之間,以加強(qiáng)膀胱排尿功能。改良手術(shù)的安全性提高、并發(fā)癥減少、而且療效顯著，術(shù)后患者排尿情況明顯改善。 (7)安置人工尿道括約?。河糜谀虻览s肌關(guān)閉不全及尿道內(nèi)切開后尿失禁者?！ ?8)尿流改道：主要用于已有嚴(yán)重的膀胱功能障礙和上尿路損害的患者?？梢詯u骨上穿刺造瘺或永久性膀胱造瘺。 (9)其他：膀胱頸成管術(shù)，選擇性地應(yīng)用于輕度神經(jīng)源性膀胱。膀胱順應(yīng)性差的脊髓脊膜膨出的兒童可以選擇膀胱內(nèi)尿道延長(zhǎng)術(shù)或盆底肌加強(qiáng)及膀胱頸懸吊。此外乙狀結(jié)腸肌瓣包膀胱術(shù)、膀胱橫斷術(shù)、輸尿管口交錯(cuò)膀胱前置術(shù)等也用來(lái)治療神經(jīng)源性膀胱?！ ?四)中醫(yī)藥治療 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的治療也有一定的療效。有許多臨床工作者報(bào)道中藥及針灸對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的治療效果良好。尤其是對(duì)于外周神經(jīng)損傷的病人，如糖尿病神經(jīng)源性膀胱近年來(lái)的報(bào)道尤多。
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