中醫(yī)經(jīng)典 2010-01-08 17:19:48 閱讀32 評論0 字號：大中小 訂閱
烏梅丸一方，首見于《傷寒論》厥陰病篇，附于原文338條之下主治蛔厥，兼治久利。烏梅丸治療蛔厥確有良效，因而后世奉為治蛔之祖方，并據(jù)此把烏梅丸作為治蛔的專方，高明如成無己、尤在涇之注疏，以及后世大多數(shù)方書論述，皆未出此，以致六版《方劑學(xué)》教材，竟將其列為驅(qū)蟲小劑，因而幾被習(xí)中醫(yī)者臨床遺忘?？率现秱畞硖K集》一書，闡先圣不傳之秘，發(fā)仲景之精微，破諸家之偏見，傳數(shù)千年未火之薪，厥功至偉。其對厥陰病烏梅丸的發(fā)揮，獨具只眼，對指導(dǎo)臨床實踐極具價值，今論述如下，以就正同道。
1 烏梅丸為厥陰病之主方
仲景作《傷寒論》，其病分六經(jīng)而各具提綱，各立本證，各有主方。如太陽病提綱為：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”太陽病本證為風(fēng)寒表證，太陽病主方為麻黃湯和桂枝湯。厥陰病提綱為：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止。”然厥陰病本證及厥陰病主方歷代醫(yī)家大都未明確指出。如尤在涇《傷寒貫珠集》太陽、陽明、少陽三陽篇均列正治法，太陰、少陰、厥陰三陰篇則列諸法。其論厥陰病烏梅丸列于厥陰溫法之下，只言治蛔厥。尤氏云：“蛔厥者，蛔動而厥。……蛔性喜溫，臟寒則蛔不安而上膈?；紫驳檬?，臟虛則蛔復(fù)上而求食，甚則嘔吐，涎液從口中出。按古云，蛔得甘則動，得苦則安。又曰，蛔聞酸則靜，得辛熱則止，故以烏梅之酸，連柏之苦，姜、辛、歸、附、桂之辛，以安蛔溫臟而止其厥逆。加人參者，以蛔動中虛，故以之安中而止吐，且以御冷熱諸藥之悍耳。”又如五版教材《傷寒論講義》，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰五篇都有本證和主方，唯厥陰篇未列本證及主方。而柯韻伯在《傷寒來蘇集》注疏厥陰病提綱時則說：“太陰厥陰，皆以里證為提綱，厥陰為陰中之陽也。按兩陰交盡，名曰厥陰，陰盡而陽生，故又名之絕陽。”并明確指出厥陰提綱證應(yīng)用“烏梅丸主之，可以除蛔，亦可以止利。”
《傷寒論》338條說：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之，又主久利。”柯氏注云：“此與氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔者，互文以見意也，夫蛔者，蟲也，因所食生冷之物，與胃中濕熱之氣，相結(jié)而成。今風(fēng)木為患，相火上攻，故不下行谷道而上出咽喉，故用藥亦寒熱相須也。此是胸中煩而吐蛔，不是胃中寒而吐蛔，故可用連、柏。要知連、柏是寒因熱用，不特苦以安蛔。看厥陰諸癥，與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。”柯氏在《傷寒來蘇集、傷寒附翼》厥陰方總論中進一步指出：“太陰以理中丸為主，厥陰以烏梅丸為主” 。“仲景此方，本為厥陰諸證之法，叔和編于吐蛔之下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶？”“厥利發(fā)熱諸癥，諸條不列方治，當(dāng)知治法不出此方矣。”
厥陰為兩陰交盡，一陽初生之經(jīng)，正當(dāng)陰陽交接之際，從六氣論，則厥陰之上，風(fēng)氣治之。厥陰肝為風(fēng)木之臟，主藏血而內(nèi)寄相火，性喜條達，功擅疏泄。肝生于水而生火，一身而兼水火兩性。風(fēng)氣通于肝，肝主風(fēng)。所以厥陰生理為由陰出陽，和風(fēng)以生，其應(yīng)于肝，則陰陽相貫，陽舒陰布，風(fēng)和木達，水火調(diào)勻。厥陰病則陰陽出入之機不相順接，陰陽舒布隨之混亂，陰陽動蕩，賊風(fēng)妄動，風(fēng)動木搖。陰陽相爭，陰進陽退則寒生，陽進陰退則熱長，水火二氣因母子關(guān)系而同時受擾，為寒為熱?？梢娯赎幉±頌楦物L(fēng)內(nèi)動，陰陽相兼，寒熱錯雜。而提綱所述之癥正是厥陰病理所致的主要癥狀。烏梅丸為厥陰病主方，主治厥陰肝風(fēng)內(nèi)動，寒熱錯雜之本證。
2 烏梅丸的配伍意義
言烏梅丸為治蛔驅(qū)蟲劑者，其論烏梅丸的配伍如六版《方劑學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)》所說：“蛔得酸則安，得辛則伏，得苦則下。方中重用味酸之烏梅，安蛔止痛，為君藥，蜀椒、細辛味辛性溫，溫臟寒而伏蛔，味臣藥。黃連、黃柏味苦性寒，下蛔而清熱；附子、桂枝、干姜味辛性熱，既可助其溫臟祛寒，且辛可制蛔；當(dāng)歸、人參補養(yǎng)氣血，扶助正氣，均為佐藥。蜂蜜為丸，甘緩和中，為使藥之用。”蓋不知烏梅丸為厥陰病主方之故。
柯韻伯在論烏梅丸時指出：“六經(jīng)惟厥陰最為難治，其本陰而標(biāo)熱，其體風(fēng)木，其用相火，以其具合晦朔之理。陰之初盡，即陽之初出，所以一陽為紀，一陰為獨，則厥陰病熱，是少陽相火使然也?；鹜鷦t水虧，故消渴；氣有余便是火，故氣上撞心；心中疼熱，木甚則克土，故饑不欲食，是為風(fēng)化；饑則胃中空虛，蛔聞食臭出，故吐蛔。此厥陰之火證，非厥陰之傷寒也?！秲?nèi)經(jīng)》曰：必伏其所主，而先其所因。或收或散，或逆或從，隨所利而行之，調(diào)其中氣，使之和平，是厥陰之治法也。仲景之方，多以辛甘、甘涼為君，獨此方用酸收之品者，以厥陰主肝而屬木?！逗榉丁吩疲耗驹磺?，曲直作酸，《內(nèi)經(jīng)》曰：木生酸，酸入肝，以酸瀉之，以酸收之。君烏梅之大酸，是伏其所主也。佐黃連瀉心而除痞，黃柏滋腎以除渴，先其所因也。腎者肝之母，椒、附以溫腎，則火有所歸，而肝得養(yǎng)，是固其本也。肝欲散，細辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝、當(dāng)歸引血歸經(jīng)也。寒熱并用，無味兼收，則氣味不和，故佐以人參調(diào)其中氣。以苦酒浸烏梅，同氣相求，蒸之米下，資其谷氣。加蜜為丸，少與而漸加之，緩以治其本。”
烏梅丸一方，集酸苦辛甘、大寒大熱于一身，以雜治雜。方以烏梅三百枚為君，更以苦酒浸漬一宿，重加其酸，以酸收斂肝熄風(fēng)。因酸屬木味，其先入肝；酸屬陰味，其性收斂，正與風(fēng)屬陽邪而疏散動搖相對。臣以附子、干姜、蜀椒、桂枝、細辛之辛熱以助其陽，溫以祛寒；黃連、黃柏之苦寒以堅其陰，清以瀉熱，佐以人參、當(dāng)歸之甘味溫益脾胃，調(diào)和氣血，培土升木。使以蜂蜜甘緩和中，調(diào)和諸藥。全方酸收熄風(fēng)，辛熱助陽，酸苦堅陰，寒熱溫涼，溫清補益，攻補兼施，諸藥配伍，并行不悖，燮理厥陰陰陽寒熱虛實，使之歸復(fù)于平和。蓋治風(fēng)之法，外風(fēng)宜祛，內(nèi)風(fēng)宜熄；寒風(fēng)溫散，熱風(fēng)清泄；實風(fēng)掣制，虛風(fēng)填固。厥陰陰陽寒熱虛實錯雜，攻則太過，補則有余；溫散則助熱上逆，清泄則助寒下陷。唯有酸收斂肝，護體制用；辛熱苦寒，溫清并行；收中有散，虛實兼顧，既無攻補之過，又無寒熱升降之偏?？梢娝釘肯L(fēng)法代表方劑烏梅丸非其他雜治之方或熄風(fēng)之劑所能取代。
3 烏梅丸的臨床應(yīng)用
柯韻伯說：“小柴胡為少陽主方，烏梅為厥陰主方。二方雖不同，而寒溫互用、攻補兼施之法相合者，以臟腑相連，經(jīng)絡(luò)相貫，風(fēng)木合氣，同司相火故也。其中皆用人參，補中益氣以固本逐邪，而他味俱不相襲者，因陰陽異位。陽宜升發(fā)，故主以柴胡；陰宜收斂，故主以烏梅。陽主熱，故重用寒涼；陰主寒，故重用辛熱。”
從上可知，烏梅丸非治蛔厥之專方，更非驅(qū)蟲之小劑，烏梅丸在《傷寒論》中與小柴胡湯、理中湯等有同等重要的地位，乃一經(jīng)之主方。厥陰以肝風(fēng)內(nèi)動，寒熱錯雜為本證，以提綱所述的“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。”為主癥，烏梅丸是治療厥陰病的主方。正如陳修園所說：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也。”其“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之。”至于烏梅丸能治蛔厥，兼治久利，柯氏認為乃：“蛔從風(fēng)化，得酸則靜，得辛則伏，得苦則下。”“久利則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止。”因此，臨床運用烏梅丸既不能受蛔厥、久利證候之束縛，更應(yīng)擺脫驅(qū)蛔、止利治法的禁錮，謹守肝風(fēng)內(nèi)動，寒熱錯雜的病機，掌握烏梅丸證的癥狀表現(xiàn)，方能步入廣泛運用的境界，真正發(fā)揮烏梅丸厥陰主方，理肝要劑的重要作用。
臨床運用烏梅丸除提綱所述主癥外，他如內(nèi)臟經(jīng)脈相傳而致厥陰經(jīng)脈證之眩暈、頭痛、發(fā)痙、麻痹、脅痛；因木土生克相傳之脘腹痞脹、腹痛、嘔吐、呃逆、吞酸、便血；因手足同經(jīng)相傳之昏厥、煩躁、癲癇、失眠、郁證、狂證；因下焦肝腎同屬沖任之痛經(jīng)、崩漏、月經(jīng)不調(diào)、疝瘕、奔豚、白帶、不孕等癥，皆可與主癥互參，辨證運用。無論何種疾病，只要診斷其證屬厥陰陰陽寒熱錯雜，肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)提綱的主癥，即可用烏梅丸，皆能取得滿意療效，達到異病同治的效果。然因其癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，臨床應(yīng)隨癥加減。若風(fēng)象甚者，重用酸收，或加白芍、木瓜；熱重者，重用連柏，酌減辛熱，或加黃芩、蘆薈，或用連梅湯；寒重者，重用姜附，稍減苦寒，或加吳萸、肉桂，或用椒梅湯；虛重者，重用參歸，或用人參烏梅丸，陽氣虛弱，重用參附，減酸苦之品；陰血虧虛，重用歸梅，除辛燥之品。病偏上者，重配連桂；病偏中者，重配連姜；病偏下者，中配附柏。如中焦脾胃癥狀突出者，可用加減烏梅丸，或安胃丸。若兼太陽表寒，仍佐桂辛，合當(dāng)歸四逆湯之意；兼少陽氣郁，可加柴胡、枳殼，合小柴胡湯之意；兼陽明腑熱，可加大黃、枳實，合小承氣湯之意；兼陽明寒飲，可加吳萸、生姜，合吳茱萸湯之意；兼少陰虛寒，重用附子，再加甘草，合四逆湯之意；兼少陰虛熱，重用黃連，再加阿膠，合黃連阿膠湯之意；兼太陰寒濕，重用干姜，再加白術(shù)，合理中湯之意；兼厥陰氣逆，可加柴胡、白芍、枳實，合四逆散之意。可見烏梅丸酸苦辛甘齊備，寒熱并行，立法嚴謹，配伍合理，加減化裁靈活，臨證若能謹守病機，領(lǐng)會酸收熄風(fēng)的妙用，則可變通其法，廣而用之。
