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| 圖1 KOA病變構造及病況示意圖 |
目前，KOA臨床上治療主要有保守治療（包括中西醫(yī)理療、康復功能鍛煉、非藥物治療、健康教育、物理療法、藥物治療）和手術治療兩大治療方法[5-8]。西醫(yī)治療上主要以延緩病程發(fā)展和緩解患者臨床癥狀為治療目的；且少數(shù)嚴重患者甚至需要手術置換關節(jié)，術后并發(fā)癥會給患者造成極大痛苦，并導致生活質量的下降[1-2]。因此，被納入現(xiàn)代主流治療的中藥熏洗聯(lián)合手法治療在中醫(yī)治療KOA方面積累了豐富的醫(yī)學經驗，并針對不同患者的KOA早期軟骨退變情況進行量化和分析，制定出個體化中醫(yī)治療方案，能有效減少不良反應，減輕關節(jié)疼痛，盡量減少身體殘疾，從而最大限度減少并發(fā)癥，尚且中藥治療安全性高，預后理想，患者更容易接受，這無疑對探索和總結中藥熏蒸聯(lián)合手法治療對治療KOA具有重要的臨床療效和社會意義[5,8-9]。
中藥熏洗辨證治療KOA是以骨痹湯[10]（熟地黃、枸杞子、山萸肉、牛膝、獨活、威靈仙、川芍、歸尾、紅花、川烏、草烏）或用自擬中藥熏洗方藥（諸如肉桂、制川烏、烏梢蛇、當歸、制草烏、乳香、獨活、木瓜、沒藥、紅花、赤芍、羌活、牛膝、威靈仙、杜仲、伸筋草①[11]）為基礎。辨證加用其他中藥治之（諸如寒濕阻絡型KOA患者應加減麻黃、桂枝、細辛、草烏等溫熱散寒中藥聯(lián)合配伍）。與手法聯(lián)合治療可有效改善KOA患者的臨床癥狀，加速膝關節(jié)功能恢復，緩解患者焦慮情緒；有利于骨關節(jié)疾病的整復、理筋和恢復肢體功能，從而提高患者依從性。經參閱了近幾年中藥熏洗聯(lián)合手法治療KOA研究進展的相關文獻和臨床資料，筆者介紹中藥熏洗聯(lián)合手法治療在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎中的妙用，與讀者分享。
注釋：①上述自擬中藥熏洗方例中各類藥物配伍功效：川烏、肉桂以及草烏等具有溫通經絡以及溫里散寒之功效；威靈仙、獨活以及伸筋草等則能夠舒筋活絡、解表除濕；同時配合烏梢蛇發(fā)揮其剔絡搜風之效果；加用紅花、乳香、赤芍以及沒藥則能夠促使消腫止痛及活血祛瘀的藥效得到充分發(fā)揮；部分補血強筋的中藥同時也具有增強機體免疫力效果，例如杜仲、當歸等。
1 中藥熏洗療法
（1） 中藥熏洗的概念與機制：是指中藥方劑煎煮后，去渣留液，借助熱力和藥力的作用下，先用蒸氣熏療，待藥液降到適宜溫度，再將患處浸于藥液中浴療，同時輔以波動藥液或按摩局部等以增強其功效的中醫(yī)治療方法[12]；中藥熏洗療法作為中醫(yī)外治法之一，臨床上多以活血化瘀、通絡開竅之品為選用藥物；借助藥力、蒸汽熱力通過呼吸及皮膚等吸收作用從而引起患處皮膚血管擴張，同時促進血液及淋巴循環(huán)，改善周圍組織的狀態(tài)，通過血交氣換，布至全身，促進機體新陳代謝，以整體發(fā)揮藥效；從而達到疏通活絡、活血化瘀之功效[2]。
（2）中藥熏洗的發(fā)展史：中藥熏蒸療法歷史悠久、源遠流長。在古代，人們最初是用水洗浴身體，用樹葉、柴草等點燃熏烤身體某一部位，發(fā)現(xiàn)可以起到減輕或消除病痛的作用；至今，我國民間療法尚有記載中藥熏洗療法；均以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為指導思想，達到氣血調和、扶正祛邪、解毒化瘀的療效。古籍《黃帝內經》中有記載：“其有邪者，漬形以為汗”“寒者熱之，熱者寒之……摩之浴之”，此處的“漬形”、“浴之”就是熏洗法，為今后的中醫(yī)藥理療技術發(fā)展奠定了理論基礎。
（3）中藥熏洗的特點：中藥熏洗療法成本低廉、療效顯著、毒副作用小、適用范圍廣、不良反應少、簡便易行、無創(chuàng)痛，對于服藥不方便者尤為適宜；既可防病又可治病，既可單獨治病，則藥專力宏，湊效迅捷。
（4）中藥熏洗的禁忌癥與操作注意事項：孕婦、婦女月經期、嚴重心臟病、高血壓者慎用或禁用；熏洗時注意湯劑溫度不宜過高，應持續(xù)溫熱熏洗，以免造成患處皮膚損害；熏洗時注意相應部位皮膚變化，如有過敏反應，應立即停止熏洗并積極就醫(yī)診治；冬天熏洗時應注意保暖，夏天熏洗時要避風（當日煎藥當日使用，避免發(fā)霉變質，影響治療效果和發(fā)生不良反應）；在治療過程中發(fā)生頭暈不適應立即停止熏洗。
2 手法治療
手法治療是指直接徒手力量作用于患者體表特定的病變部位，并對其軟組織和關節(jié)進行治療，從而達到治療疾病的一種操作技術，統(tǒng)稱為理筋手法[13]。中藥熏洗與手法治療聯(lián)用，能相互協(xié)同作用，使治療KOA效果有顯著的提高。
本文以徐蘊清教授手法配合中藥熏洗對治療KOA臨床研究成果為例進行相關說明。
1 中藥熏洗方藥組成[14]
桃仁、紅花、當歸、川芎、木瓜、牛膝、杜仲、獨活、桑寄生、蘇木、雞血藤、海風藤、艾葉等中藥適量配方。
2 治則與方解[14]
（1）治則：補益肝腎、益氣活血、通經活絡、活血化瘀、祛濕除痹[14-15]
（2）方解：桃仁：性味苦甘平；歸心肝大腸經，有活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘之功；治經閉痛經，跌撲損傷之能。古籍《用藥心法》曰：“苦以泄滯血……凝血須用，又去血中之熱”。其苦泄散而平，善破血，祛瘀通經。川芎：性味辛溫，歸肝膽心包經。有活血行氣，祛風止痛之功；治跌撲腫痛、癥瘕腹痛，風濕痹痛之能。故有“血中之氣藥”之稱。古籍《日華子本草》曰：治一切風，一切氣，一切勞損，……補五勞，壯筋骨。善活血行散、祛瘀止痛。當歸：性味甘辛溫；歸肝心脾經，有補血活血，調經止痛之功；治風濕痹痛，跌撲損傷之能。古籍《本草正》曰：“……補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！惫誓芾罟?，治拘攣、癱瘓。紅花：性味辛溫；歸心肝經，有活血通經，散瘀止痛之功；治經閉痛經，跌撲損傷，瘡瘍腫痛之能。《開寶本草》載其有活血化瘀、通絡止痛之效。木瓜：性味酸溫；歸肝脾經；有舒筋活絡，和胃化濕之功；治濕痹拘攣，腰膝關節(jié)酸重疼痛，暑濕吐瀉，轉筋攣痛之能。古籍《得配本草》記載能發(fā)諸氣為濕滯，治筋轉而痛，筋緩而軟。牛膝：性味苦甘酸平，歸肝腎經。有逐瘀通經，補肝腎，強筋骨之功；治腰膝酸痛，筋骨無力，淋證水腫之能?！侗窘洝贰秳e錄》《藥性論》《日華子本草》《滇南本草》《本草備要》分別記載其能寒濕痿痹、四肢拘攣、腰膝酸麻、強筋舒筋，治腰膝骨痛，足痿筋攣、心腹諸痛。杜仲：性味甘溫，歸肝腎經。有補肝腎、強筋骨之功；治腰膝酸痛、筋骨無力、肝腎不足之能。古醫(yī)藥藉中，《圣濟總錄》中：“杜仲（去粗皮，炙，銼）一兩半，芎一兩，附子（炮裂，去皮。臍）半兩……煎至一盞，去滓，空心溫服；主治筋脈攣急，腰膝無力。獨活：性味辛、苦、微溫；歸腎、膀胱經。有祛風除濕，通痹止痛之效，治風寒濕痹，腰膝疼痛之能。古醫(yī)典籍《本草正》中記載：“兩足痛痹，濕癢拘攣”；《藥性論》：“治中諸風濕冷……手足攣痛，勞損”。桑寄生：性味苦甘平，歸肝腎經。有祛風濕，補肝腎，強筋骨之效，治風濕痹痛，腰膝酸軟，筋骨無力之效。古籍對本品記載：《本草求真》：“桑寄生……發(fā)主血，苦入腎，腎得補則筋骨有力(筋骨篤疾)；《本草蒙筌》：“凡風濕作痛之癥”；《日華子本草》：“助筋骨，益血脈?！碧K木：性味甘咸平，歸心肝脾經。有活血祛瘀，消腫止痛之效。治跌打損傷，骨折筋傷，瘀滯腫痛之效；《日華子》：“主消癰腫，撲損瘀血?！薄侗静萸笤罚骸爸我磺醒姑{痛、痹痛。”雞血藤：性味苦甘溫，歸肝、腎經。有活血補血、調經止痛、舒筋活絡之效，治風濕痹痛，麻木癱瘓之能?！毒V目拾遺》：“活血、暖腰膝，已風癱?！薄冬F(xiàn)代實用中藥》：“為強壯性之補血藥，適用于肢體及腰膝酸痛，麻木不仁”。海風藤：性味辛、苦，性微溫，歸肝經；有祛風濕，通經絡，止痹痛之效；治風寒濕痹，肢節(jié)疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利之能?！墩憬兴幨謨浴罚骸靶?，化濕，通絡舒筋。治腿膝痿痹，關節(jié)疼痛?！卑~：性味辛苦溫；有小毒。歸肝脾腎經。有溫經止血，散寒止痛之效；治祛風除濕之能。
3 治療方法與療效診斷[14]
（1）中藥熏洗療法：取上述組方各類中藥適量，將上述中藥煎煮30 min，將患膝先熏后洗，每次30 min，以熏洗后皮膚潮紅為度，注意洗后局部勿受風寒，7 d為一療程，日1劑，每日2次。
（2）手法理筋：熏洗后患者坐位，患膝下墊一薄枕，使其處于放松位置。術者立于患膝側，先采用按摩法，用大魚際在膝關節(jié)周圍做環(huán)形按摩，力度由輕及重，部位由淺入深，使膝關節(jié)周圍軟組織得以放松，重點按揉血海、足三里，陰陵泉，三陰交等穴。之后再用雙手拇、食指上下左右輕柔推動髕骨，以松懈粘連，用拇指依次彈撥股四頭肌肌腱，髕韌帶，腓腸肌、腘繩肌。最后，術者一手固定換膝，一手握住患肢踝部，使膝關節(jié)屈曲，范圍由小至大。每日1次，7 d為1療程。
（3）療效標準：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[16]，臨床治愈：癥狀體征消失，膝關節(jié)功能恢復正常；顯效：臨床癥狀消失，關節(jié)功能基本恢復正常；有效：患膝疼痛減輕，關節(jié)功能有明顯改善；無效：治療前后臨床癥狀及關節(jié)功能無改善。
（4）療效結果：治療效果總有效率為91.3%，療效確切。
病例[14]：患者于某，女，51歲。臨床證見：右側膝關節(jié)疼痛3個月，病情加重一周就診，自覺右膝關節(jié)疼痛，以上下樓梯為明顯，沉降，屈伸活動受限，無明顯外傷史。就診診斷：右膝關節(jié)腫脹，髕骨內下緣有明顯壓痛，髕骨研磨實驗（+），挺髕實驗（+），浮髕實驗（+）；X射線檢查：髕骨內側面欠光滑，關節(jié)間隙略變窄。診療療法：采用上述徐蘊清教授自擬中藥熏洗方+理筋手法綜合方法治療2個療程，患者臨床癥狀、體征消失，膝關節(jié)功能恢復正常，囑其避風寒，避免勞累。隨訪半年無復發(fā)。
KOA是中老年人常見病，本病早期以關節(jié)軟骨退變?yōu)橹鳎笃趧t出現(xiàn)骨質的破壞，導致膝關節(jié)嚴重變形，嚴重時甚至致殘，故早期治療尤為重要[14,16]。對此，筆者針對此病以及綜合療法做了以下3點總結，以供臨床參考和借鑒：
1 根據中醫(yī)辨病依據，KOA歸屬于中醫(yī)學中“骨痹”的范疇，其由于中老年以后肝血腎精漸虧筋骨失養(yǎng)，復感風寒濕邪，或因跌撲損傷，致使氣血運行不暢，經絡閉阻不通而致，屬本虛標實之證[14]；按中醫(yī)理論基礎來分析，其病機有以下5個方面[2]：（1）肝，腎虧虛；（2）營衛(wèi)失調，氣血虧虛；（3）夾雜風寒濕邪侵襲致氣血瘀滯；（4）瘀血痰濁痹阻經絡；（5）筋骨失榮，關節(jié)阻痹，而發(fā)為骨痹。其治則為補益肝腎、散寒通絡、活血化瘀為主。
2 歷代醫(yī)家臨床實踐證明中藥熏洗療法是行之有效的防病治病、強身健體的中醫(yī)療法，其有活血化瘀、散寒止痛之效，其借助藥力和熱力促進藥物充分滲透到病變部位，直達病灶，其療效具有雙重作用。使患者氣血旺盛、經絡通暢，發(fā)揮其祛風除濕、活血通絡、舒筋止痛之能，同時可改善局部組織營養(yǎng)、代謝，從而加速炎性因子吸收；改善骨內微循環(huán)，有利于緩解膝關節(jié)疼痛；聯(lián)合理筋手法減輕肌肉痙攣、肌腱、促進肌力平衡；松解周圍關節(jié)組織粘連，增大肌肉的伸展性，滑利關節(jié)，從而改善局部血液循環(huán)，促進機體新陳代謝，從而使變性的組織得以改善和恢復。該綜合療法操作簡單，療效確切，能起到舒松關節(jié)筋絡和腠理，促進局部供血改善和膝關節(jié)功能改善，使病變的軟骨組織得以修復，不失為一種有效的現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床治療KOA的方法[14,16]。
3臨床上辨證治療KOA的中藥分類如下：（1）根據病變部位不同選用祛風散寒除濕中藥：① 上肢及頸肩疾?。呵蓟睢⒏鸶⒎里L、秦艽、伸筋草、透骨草、白芷等。② 下肢疾?。邯毣睢⑸＜纳?、五加皮、牛膝、海桐皮、木瓜、苡仁等。③ 腰部疾?。呵杲 ⒙购?、杜仲、續(xù)斷、牛膝、桑寄生、狗脊；（2）寒濕痹癥型患者：川烏、草烏、附子、桂枝、細辛、麻黃等；（3）各種痹癥患者：川芎、紅花、丹參、延胡索、劉寄奴、蘇木、姜黃等；（4）辛味中藥：羌活、獨活、防風、五加皮、透骨草、徐長卿、冰片等；（5）善用藤類中藥：青風藤、海風藤、絡石藤、雷公藤、雞血藤等；（6）久病疼痛明顯患者配伍蟲類中藥：全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲、烏梢蛇、白花蛇、蟬蛻等。
從以上看出中藥熏洗聯(lián)合手法治療KOA療效是確切的因其具有其他療法所不具備的優(yōu)點值得臨床上的推廣和應用。但值得注意的是中藥熏蒸與一般中醫(yī)理療不同應根據患者自身特點（年齡、性別、病程、有無其它病史等）；理筋手法操作時要耐心、細心，手法宜輕柔避免造成患者的膝關節(jié)損傷。KOA患者在中藥熏洗聯(lián)合手法治療期間?應嚴密觀察KOA患者是否有頭暈不適、局部不良反應以及其他并發(fā)癥發(fā)生注意調節(jié)熏洗溫度（40~50℃為宜）；患者做完熏洗注意保暖，并飲用足量溫開水，以防止受寒著涼和提高整體藥效發(fā)揮，增強膝關節(jié)功能鞏固療效?促進機體新陳代謝。
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張濟瑞 男，本科，主要從事中藥檢驗的相關工作。
胡家楠 男，南方醫(yī)科大學藥學院碩士研究生。主要從事多肽與天然產物研究。
黃錦源，男，畢業(yè)于廣東食品藥品職業(yè)學院, 江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司銷售部，主要從事醫(yī)藥代表相關工作。
劉勝 男，本科，梧州學院制藥工程專業(yè)。
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