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第二節(jié)《內(nèi)經(jīng)》論診法原理和診病原則

診法原理和診病原則都是診法學(xué)說(shuō)最基本的理論基礎(chǔ)。診法原理指各種診法理論能夠成立，各種診病方法可以和能夠診斷疾病的理論根據(jù)；診病原則則是運(yùn)用各種診病方法以診斷疾病時(shí)必須遵循的基本原則?！秲?nèi)經(jīng)》在構(gòu)建診法學(xué)說(shuō)時(shí)，對(duì)這兩方面內(nèi)容都有頗為深入的論述，亦成為后世診法學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)思想和基本原則。

一、《內(nèi)經(jīng)》論診法原理

望、聞、問(wèn)、切是中醫(yī)傳統(tǒng)的診病方法，這些診病方法的采用，可以追溯至《內(nèi)經(jīng)》之前。為什么不必解剖探查，僅憑診察表現(xiàn)于外部的病候，即可辨析內(nèi)部臟腑的病變?《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于這些診病方法的診病原理做了深刻的闡發(fā)。（一）“察外知內(nèi)”的診法原理

人體是一個(gè)恒動(dòng)的有機(jī)整體，“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也，若匣匱之藏禁器也”（《靈樞·脹論》），如何能夠不打開(kāi)胸脅腹里這一黑箱（匣匱），在保證生命活動(dòng)不受傷害的前提下診察其內(nèi)部臟腑氣血的病變?《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)藏象學(xué)說(shuō)“臟居于內(nèi)，形見(jiàn)于外”的理論，認(rèn)為既然內(nèi)部臟腑的正常生理活動(dòng)能夠通過(guò)經(jīng)絡(luò)氣血的貫通而表現(xiàn)于體表，那么作為生理活動(dòng)失常的臟腑病變亦同樣會(huì)以一定方式出現(xiàn)于體表相應(yīng)部位，因此，可以采取“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知病所”（《靈樞·本藏》）的方法加以診察。對(duì)于這種察外知內(nèi)、以表知里診病方法的原理，《內(nèi)經(jīng)》通過(guò)鮮明生動(dòng)的比喻做了深刻的說(shuō)明∶

夫鹽之味咸者，其氣令器津泄；弦絕者，其音嘶??；木敷（腐）者，其葉發(fā)（廢），病深者，其聲噦。（《素問(wèn)·寶命全形論》）

五音不彰，五色不明，五臟波蕩，若是則內(nèi)外相襲，若鼓之應(yīng)桴，響之應(yīng)聲，影之似形。（《靈樞·外揣》）

下有漸洳，上生蒲葦，此所以知形氣之多少也。（《靈樞·刺節(jié)真邪》）

這種基于藏象學(xué)說(shuō)“臟藏于內(nèi)，象見(jiàn)于外”觀念的“有諸內(nèi)必形諸外”的診法原理，是望、聞診以至問(wèn)、切診得以診病的理論基礎(chǔ)，體現(xiàn)了中醫(yī)診法學(xué)說(shuō)的方法論特色。（二）“以常衡變”的診法原理

由于疾病是在致病因素影響下引起的生命活動(dòng)失常，因此，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為正常生理狀態(tài)是判斷一個(gè)人有病與否的客觀標(biāo)準(zhǔn)，診病時(shí)必須把患者表現(xiàn)出來(lái)的各種征象與正常生理狀態(tài)參照比較，確定其是否為病態(tài)（病候）以及其所提示的病變程度，這就是“以常衡變”的診法原理。《素問(wèn)·平人氣象論》的“平人者，不病也，常以不病調(diào)病人”、《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》的“以我知彼，以表知里，以觀過(guò)與不及之理”等，均是對(duì)這一診法原理的論述。臨床診病，就是把四診所得到的患者各種狀態(tài)與正常人進(jìn)行比較，異于常人之處即為病態(tài)，與常態(tài)的偏離度越大的病態(tài)，所提示的病情越嚴(yán)重。例如∶脈診以常人一息四到五至為標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)平脈；超過(guò)五至則為太過(guò)，稱(chēng)數(shù)脈、疾脈；不足四至為不及，稱(chēng)為緩脈、遲脈；太過(guò)、不及均為病脈。再如語(yǔ)言發(fā)聲以洪亮清晰為正常，低微喑啞或喘促不續(xù)均為病態(tài)。又如面色以明潤(rùn)含蓄有光澤，紅黃隱隱為常，晦暗枯槁或暴露無(wú)澤亦為病態(tài)等，均無(wú)不立足于以常衡變的診病原理。

以常衡變這一診法原理進(jìn)一步引申，還用以診察、辨析疾病證候的順逆。一般而言，疾病的發(fā)展變化有三種轉(zhuǎn)歸；最常見(jiàn)的是邪正斗爭(zhēng)由開(kāi)始漸趨激烈，病情發(fā)展至極期，以后隨著正氣戰(zhàn)勝邪氣，邪氣漸衰而病情逐步向愈，此為順證；第二種為邪正之間交結(jié)不解而病情膠著纏綿；第三種為正不勝邪，邪氣鴟張，正氣衰敗而病情惡化以至死亡，則為逆證。順證既是最常見(jiàn)的病變情況，又具有相對(duì)固定的變化規(guī)律和證候表現(xiàn)，因此為病之“?！?；逆證則證候與一般病變表現(xiàn)相異以至相反，為病之“變”，提示病情危重，預(yù)后不良?！秲?nèi)經(jīng)》多處論及了判斷病情逆順的診病方法∶

陽(yáng)病而陽(yáng)脈小者為逆，陰病而陰脈大者為逆。（《靈樞·動(dòng)輸》）

脈從陰陽(yáng)，病易已；脈逆陰陽(yáng)，病難已。脈得四時(shí)之順，曰病無(wú)他；脈反四時(shí)及不間臟，日難已。……風(fēng)熱而脈靜，泄而脫血脈實(shí)，病在中脈虛，病在外脈澀堅(jiān)者，皆難治，命曰反四時(shí)也。（《素問(wèn)·平人氣象論》）

形氣相得，謂之可治；色澤以浮，謂之易已；脈從四時(shí)，謂之可治?！螝庀嗍В^之難已；色夭不澤，謂之難已；脈實(shí)以堅(jiān)，謂之益甚；脈逆四時(shí)，為不可治。（《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》）

上述都是運(yùn)用“以常衡變”診法原理辨析證候順逆的論述。陽(yáng)病為實(shí)，故陽(yáng)脈應(yīng)大；陰病為虛，故陰脈應(yīng)小，此皆為順證，亦為病之常。反之，陽(yáng)病而陽(yáng)脈小，說(shuō)明正氣衰少無(wú)力抗邪；陰病而陰脈大，說(shuō)明邪氣熾盛于陰分，陰津正氣將受耗傷，故均為逆證，亦為病之變。同樣，形體與氣息的盛衰相應(yīng)一致、病色浮淺潤(rùn)澤、脈合四時(shí)陰陽(yáng)，均說(shuō)明雖病而正氣未敗，調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力尚在，故為順證而預(yù)后良好；反之，形氣相失、色夭不澤、脈逆四時(shí)則為逆證而預(yù)后不良。至于“脈反四時(shí)及不間臟”，按《難經(jīng)·五十三難》所言“間臟者，傳其子也”，則“不間臟”為傳其所克，

故于病為逆而難已。總之，判斷證候逆順，是中醫(yī)診法學(xué)說(shuō)的一大特色，在臨床上對(duì)把握疾病轉(zhuǎn)歸，估測(cè)預(yù)后吉兇，尤有重要意義，而其診病根據(jù)，正是基于以常衡變這一診病原理。

“察外知內(nèi)”和“以常衡變”診法原理是確立望、聞、問(wèn)、切四診方法的理論基礎(chǔ)，亦是這些診病方法可以和能夠診斷疾病的理由根據(jù)。