臨床應(yīng)用

（一）虛實(shí)的含義

本篇從“氣實(shí)形實(shí)，氣虛形虛”，“谷盛氣盛，谷虛氣虛”，“脈實(shí)血實(shí)，脈虛血虛”討論了虛實(shí)的要領(lǐng)。飲食量大、氣血充實(shí)之人，形體強(qiáng)盛，脈搏也充實(shí)有力；飲食量小，氣血生化相對(duì)不足，則形體虛弱，脈搏也虛弱無力，這是正常的生理現(xiàn)象。又論“夫?qū)嵳?，氣入也；虛者，氣出也”，?shí)，是指邪氣侵入人體后的亢盛狀態(tài)；虛，是指正氣外泄后的虛弱狀態(tài)。

提起虛實(shí)，《內(nèi)經(jīng)》其他篇章也有虛實(shí)之論?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》之“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，此實(shí)言邪氣，虛言正氣，其概念眾所周知?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》對(duì)虛實(shí)的見解，有所不同。原文說∶“何者為實(shí)?何者為虛?”岐伯答曰∶“有者為實(shí)，無者為虛?！彼^“有者”，即有余，指人體氣血陰陽本身的偏盛偏亢；所謂“無者”，即不足，指人體氣血陰陽本身的偏衰偏虛。原文又論∶“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血?dú)怆x居，一實(shí)一虛?！庇终f∶“血與氣相失，故為虛焉”；“血與氣并，則為實(shí)焉”。人體氣血陰陽應(yīng)該維持協(xié)調(diào)平衡，方是健康的標(biāo)志。一有相并、相傾，即氣血陰陽偏頗，則虛實(shí)生焉。“氣并則無血”，表現(xiàn)為氣實(shí)血虛；“血并則無氣”，表現(xiàn)為血實(shí)氣虛。血?dú)獠⒂谏希瑒t上實(shí)下虛；血?dú)獠⒂谙拢瑒t為下實(shí)上虛。這里所說的“實(shí)”，非指邪氣盛滿之謂。

《素問·離合真邪論》云∶“此皆營(yíng)衛(wèi)之傾移，虛實(shí)之所生，非邪氣從外入于經(jīng)也。”《素問·調(diào)經(jīng)論》還列舉神、氣、血、形、志5種有余、不足之證的臨床表現(xiàn)，以及由于“血之與氣并走于上”所致的“大厥”，均說明了人體本身的氣血、陰陽、臟腑、形神等的功能發(fā)生偏頗失調(diào)，均可發(fā)生虛實(shí)變化，并指出“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”?！鹅`樞·百病始生》所論之虛實(shí)，又別有含義。該篇說∶“兩虛相得，乃客其形；兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)?！贝恕皟商摗敝缸匀唤缒軌蛑氯松〉姆闯夂颉撔百\風(fēng)及身形（人體正氣）的虛弱。“兩實(shí)”言六氣正常和正氣充實(shí)，身體壯實(shí)。虛邪賊風(fēng)等外界致病因素必須與人體正氣內(nèi)虛互相配合，才能侵入人身而發(fā)病，這是中醫(yī)關(guān)于外感疾病發(fā)病的基本認(rèn)識(shí)。

《靈樞·歲露》對(duì)虛實(shí)的論述又有不同，有“三虛”、“三實(shí)”之說。所謂“三虛”是“乘年之衰，逢月之空，失時(shí)之和，因?yàn)橘\風(fēng)所傷，是謂三虛”?！俺四曛ァ敝府?dāng)年的歲氣不及；“逢月之空”指月缺無光之時(shí)；“失時(shí)之和”指四時(shí)氣候之反常。上述3種因素，合稱“三虛”，可乘虛致病。所謂“三實(shí)”是“逢年之盛，遇月之滿，得時(shí)之和，雖有賊風(fēng)邪氣，不能危之也……命曰三實(shí)"。即正逢歲氣旺盛之年，月亮滿圓，時(shí)令調(diào)和，氣候變化正常，合稱"三實(shí)"，不會(huì)致病。

可見，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》之實(shí)指邪氣，虛指正氣；《素問·調(diào)經(jīng)論》之虛實(shí)指人體氣血陰陽的偏盛偏衰；《靈樞·百病始生》之虛實(shí)均指外邪與正氣兩方面而言；《靈樞·歲露》之虛實(shí)指外界因素，包括歲氣之盈虛，月亮之圓缺，時(shí)令之乖調(diào)。本篇之虛實(shí)，一指人身形體、氣血的充足與虛弱，再者與《素問·通評(píng)虛實(shí)論》之意相同，言邪氣亢盛為實(shí)，正氣不足為虛，當(dāng)以明辨。

（二）氣血失常，百病乃生

人體生命活動(dòng)的進(jìn)行，主要是依靠后天所化生的氣血津液，通過經(jīng)脈輸布于全身，營(yíng)養(yǎng)各個(gè)臟腑組織器官，以維持功能活動(dòng)。人體的氣血，在生理上是臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官進(jìn)行功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，病理上，氣血的失常，必然會(huì)影響及機(jī)體的各種生理功能，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。所以，《素問·調(diào)經(jīng)論》說∶“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。?/span>

本篇列舉了5種氣血失常的病變機(jī)理∶一是感受寒邪而致的身體寒冷，即“氣虛者，寒也”，“氣虛形虛”。類似《素問·調(diào)經(jīng)論》∶“陽虛則外寒”，由于寒邪侵犯人體，阻遏衛(wèi)氣，令衛(wèi)氣不能宣達(dá)肌表，表衛(wèi)不足，致使寒邪留于體表而產(chǎn)生外寒。二是受到暑熱邪氣侵害而致氣虛而感到發(fā)熱。暑為夏季主氣，乃火熱所化，暑為陽邪，其性炎熱，暑邪傷人，多出現(xiàn)一系列陽熱癥狀，如壯熱、心煩、面赤、脈洪大等。但暑性升散，耗氣傷津，暑邪傷人，多直入氣分，使腠理開泄則多汗，汗多則津虧，氣亦隨之外泄，而見氣虛。三是飲食量雖大但血?dú)獠蛔恪＿@是因濕邪傷脾，脾不為胃行其津液，致化源不足或因失血，耗傷太過而血虛。四是邪氣犯肺胃致呼吸喘滿、脘脹納差。肺主呼吸，宣發(fā)肅降，胃主受納，以降為順，邪氣壅實(shí)，影響肺胃，氣機(jī)失調(diào)，肺失肅降，胃氣失和，則出現(xiàn)肺胃之氣功能失常。五是飲酒過度或風(fēng)邪外襲引起脈象變化。小脈是氣血兩虛，營(yíng)血虧虛不能充盈脈道，氣不足則無力鼓動(dòng)血液運(yùn)行。酒性氣悍、甘辛、性熱，鼓動(dòng)血行，故稱血多，但過飲易生內(nèi)熱，傷及陰血，故見脈小。而脈來大而滿指是感受外邪，風(fēng)邪客于經(jīng)脈中，血脈被遏，故稱血少，但正邪相爭(zhēng)于表，則見脈大?！端貑枴っ}要精微論》“大則病進(jìn)”，脈象滿指而大，表示邪氣盛，病情在繼續(xù)發(fā)展。可見，人體氣血失和可以由內(nèi)部的氣血失常導(dǎo)致虛實(shí)變化，但外邪入侵也是導(dǎo)致氣血失常的原因之一。

（三）辨證施治，開合補(bǔ)瀉

《靈樞·百病始生》∶“察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)寫則寫，”《靈樞·經(jīng)脈》也云∶“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之?！北嫣搶?shí)，施以正確的補(bǔ)瀉方法是基本治療原則。補(bǔ)法能鼓舞人體正氣，使低下的功能恢復(fù)旺盛；瀉法能疏瀉病邪，使亢奮的功能恢復(fù)正常。開合補(bǔ)瀉是適合上述治療原則的兩種針刺補(bǔ)瀉方法。除此篇外，《靈樞·官能》云∶“瀉必用員，……，搖大其穴，氣出乃疾。補(bǔ)必用方，……，氣下而疾出之，推其皮，蓋其外門，真氣乃存?！薄鹅`樞·終始》又云∶“一方實(shí)，深取之，稀按其宥，以極出其邪氣；一方虛，淺刺之，以養(yǎng)其脈，疾按其宥，無使邪氣得入?！倍寂c本篇所述含義一致，是說出針后速按針孔為補(bǔ)法；出針后搖大針孔或不立即揉按為瀉法。開合補(bǔ)瀉是針刺補(bǔ)瀉的基本手法之一，用針者必須掌握，進(jìn)針、行針、出針的全過程都需要醫(yī)者全神貫注、認(rèn)真對(duì)待。在臨床上可看到一些人“扎針如插秧”、“拔針如拔草”，不遵循針刺規(guī)則，對(duì)針刺過程相當(dāng)隨便，這是不負(fù)責(zé)任的，也不可能取得好的治療效果?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)針刺的補(bǔ)虛瀉實(shí)手法論述頗詳盡，除本篇所述外，尚有用針之迎隨徐疾，捻轉(zhuǎn)運(yùn)針之快慢及幅度大小，留針時(shí)間的久暫等多方面，具體臨證時(shí)必須全面參考，配合應(yīng)用。