【經(jīng)文分析】

痿，即萎，有痿弱和枯萎兩重含義。痿證是指肢體痿軟無力，肌肉逐漸萎縮的病證。蹙，兩下肢痿廢，行動不能任身，與痿之指全身痿弱雖有差別，但全身痿弱者，下肢亦不能隨意運動，故痿證與痿蹙常指同一病證而言。本段經(jīng)文討論痿證的病因病機(jī)、主要病候及診斷要點。

1.五臟使人痿

經(jīng)文"五臟使人痿"，指出痿證的病機(jī)在干五臟精氣受熱（外來之邪熱或內(nèi)生之熱）所熏灼而虧耗，臟精虧耗則其外應(yīng)之五體失養(yǎng)，因而痿廢不用。故有心氣熱則致脈痿，肺氣熱（肺熱口焦）則致痿蹙，肝氣熱則致筋痿，脾氣熱則致肉痿，腎氣熱則致骨痿之說。由此可見，痿證的病理特點在于其為熱證，又為虛證，是其與痹證不同之處。

古人常將痹病與痿病混為一談，如《說文》即有"痿，痹也"之說。雖然痹和痿均有四肢功能障礙，活動不便之病候，但痿證以四肢痿弱無力為特征，痹證則以四肢或軀體拘急不舒為主，且常有疼痛見證。而從病因病機(jī)言，兩者更有明顯區(qū)別∶第一，痹病以外感風(fēng)寒濕邪為直接病因，痿病雖然亦可因外感濕熱所致，但其直接病因則是五臟內(nèi)熱熏灼所致。故張琦《素問釋義》有"痿痹相似而不同，痹為外感，痿屬內(nèi)傷;痹雖有內(nèi)傷而外感多，痿非無外感而內(nèi)傷甚"之說。第二，痹為肢體經(jīng)脈受風(fēng)寒濕邪痹阻，營衛(wèi)氣血不通所致;痿為五臟氣熱，臟精虧耗，五體失養(yǎng)而痿廢不用所致。第三，從病理性質(zhì)而言，痿證為虛證、熱證，即使有濕熱浸澤之實，亦是虛中夾實;痹證則以實證為主，即使有營衛(wèi)氣血之虛，亦是實中夾虛。因而治痹證，補虛時未可忘記祛邪，而治痿證則常無邪可祛，而專以滋補為主。上述痿、痹之病機(jī)、證候差異必須辨明，臨證方不致誤。

2."五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿臂"

"五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿蹙"是對"五臟使人痿"病機(jī)的進(jìn)一步闡發(fā)。痿證是五臟內(nèi)熱熏灼，臟精虧虛不能營養(yǎng)肢體而生，，但五臟內(nèi)熱，精氣虧耗往往因得不到精微滋養(yǎng)所致，營養(yǎng)人身之精氣津液固然由脾胃化生，但賴肺之宣發(fā)肅降而輸布于全身臟腑，故謂"肺者，臟之長也，為心之蓋也"。若因內(nèi)外致病因素所影響而致肺熱葉焦，則不僅肺本身精氣津液虧耗，且因不能輸布水谷精微，致五臟失養(yǎng)而成痿證。因此，"肺熱葉焦"是五臟氣熱精虧致痿的重要原因。臨床上不僅因"有所失亡，所求不得"致肺氣腈郁，化火傷陰可致肺熱葉焦而成痿壁，以前不少熱性病患者亦因發(fā)熱長期不退，肺胃陰虧而于大病初愈之際兩足痿璧不行，這些都是"五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿蹙"的例證。亦正因肺熱葉焦影響到五臟而致痿，故本論不與他臟氣熱所致之肌痿、脈痿等同例稱為皮痿，而稱"痿蹙"。但亦應(yīng)認(rèn)識到，并非所有痿證均為肺熱葉焦而致，如肌痿可因濕熱，筋痿可因入房太甚等而致，則不在其例?？傊螣崛~焦而致痿璧，既提示痿證因肺熱葉焦所致者為多見，更從肺對五臟輸布精微的角度說明其病機(jī)關(guān)鍵在于五臟精氣的虧虛。

3.五體痿的病候和具體病機(jī)

篇中基干五臟與五體通應(yīng)關(guān)系，將痿證分為痿臂、肉痿、脈痿、骨痿，指出其病機(jī)和病候。

痿蹙;因情志抑郁憂思，肺氣郁而化熱，熱傷津液而致肺熱葉焦，失其輸布精微干五臟的功能，五臟失養(yǎng)而精血津液虧虛，不能滋養(yǎng)五體。五體均失所養(yǎng)，故不僅皮毛枯焦，肉、脈、筋、骨，亦均枯萎軟弱，因而肢體痿軟失強(qiáng)而足不任地。

脈痿;由于悲哀太甚，五志化火而心陽內(nèi)動，胞絡(luò)阻絕，迫血妄行，心血耗損，脈失所養(yǎng)而致，其癥候表現(xiàn)為"大經(jīng)空虛"，小絡(luò)滿溢（"色赤而絡(luò)脈溢"），四肢關(guān)節(jié)弛縱不收，肢體提舉無力。

筋痿;由干澤欲思念太過或房勞太過，或肝郁化熱而致肝陰虧耗，肝血不足，因而筋失所養(yǎng)面筋膜干枯，宗筋弛縱而致，表現(xiàn)為"大筋須短，小筋弛張"，筋脈攣急而肢體痿廢不用，爪甲枯槁，其因房室淫欲者，尚可見遺精滑脫或淋濁帶下。

肉痿∶由于經(jīng)常受到水濕浸漬，外濕內(nèi)熱醞釀互結(jié)，脾失輸布精微以營養(yǎng)肌肉，因而肌肉失養(yǎng)而痿軟無力，麻木不仁而酮動。

骨痿;由于遠(yuǎn)行勞倦而逢大熱，汗出傷津，甚則傷及腎中真陰。腎陰虧耗不能生髓充骨，因而骨枯髓虛而成骨痿。其癥候為骨骼枯痿不能支撐軀體而腰脊彎曲佝僂，足不任∶身，牙齒枯槁。

以上痿證病候，除痿蹙外，著重各臟分別通應(yīng)的五體痿廢所出現(xiàn)的癥狀，但由于形身肢體均由皮、肉、脈、筋、骨所構(gòu)成，任何一種痿廢不用均可致肢體軟弱無力，功能失常。因此，，肢體痿廢、失用應(yīng)是五痿所共有的病候。而從病機(jī)方面言，除了五臟氣熱致各臟臟精虧損外，其他諸如房室勞倦、濕熱內(nèi)浸等病因亦可 直接耗損各臟的精血津液而致痿，這既說明痿證病因的多樣性，但亦說明其病機(jī)本質(zhì)均在于臟精虧虛，五體失養(yǎng)。

4.五痿的辨證

"肺熱者，色白而毛敗…"一段經(jīng)文，提出了從望診角度診斷五痿證的要點，其理論依據(jù)在于五臟應(yīng)五色，合五體，榮五華，故肺痿（痿臂）色白而手?jǐn)。}痿色赤而絡(luò)脈溢，筋痿色蒼（青）而爪枯（爪為筋之余，肝之華），肉痿色黃而肉蠕動（肌肉濡軟而不堅實）），骨痿色黑而齒槁（齒乃骨之余）。上述病候，對五痿證均有重要診斷意義，而其稱為"肺熱者…"、"心熱者"，亦是對五痿的五臟氣熱病機(jī)特點的強(qiáng)調(diào)。

【臨床應(yīng)用】

1."五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿臂"理論的臨床運用

經(jīng)文指出了多數(shù)痿證（痿蹙）的病機(jī)為"肺熱葉焦"所致，其機(jī)理誠如日人丹波元簡《素問紹識。卷二為斤言：“思慮憤怒，五志之內(nèi)熾消爍肺金。故嘴息有音。而肺葉焦枯。肺所以行背衛(wèi)。治陰陽。飲食之精，必自肺家傳布，變化津液，灌輸勝腑，肺勝一傷，五勝無所梨受。故成痿楚也?！迸R床對于痿證，須甫辨其“肺熱葉焦”病機(jī)，治療時雖本論有“治瘺獨取陽明”外，本論所言“五勝使人樓”、“五勝因肺熱葉焦發(fā)為瘺楚”之論。亦不要與后世所言肺瘺證混為一談。白張仲景《金要路為提出“肺瘺”病名及其證治之后，遂成與肺痛同類部疾病之－種，雖然后世所言之肺樓亦可有肺熱葉焦之病機(jī)，病久亦可有形身消瘦弱無力之病候，但仍是因肺受病不能輸布精微而非見之病候，非肺痿本病所必有、周）而肺瘺所必有的咳嗷、氣促咳吐頻濁唾沫的耥候，亦不一定見于因“肺熱葉焦”所致之痰證。所以必須了解古今病名之沿革。能知本論之瘞篷與后世所言肺耬系圓兩病，則不至于樣多有勝氣受火熱所傷而津精虧耗的共同病機(jī)，但因致病因素尚有不同，如瘺愆、脈痰多閃五志化火，灼傷臟精而致。但骨瘺則可由熱盛仿津，久則耗液損陰而致將精枯干縷之因縱欲過度而致宗筋弛縱，肉樓之岡濕熱浸澀等更是臨床常見。因此，監(jiān)于致痰的滿因步樣。病機(jī)亦有差異，臨床對于瘺證。除了了解其是否有因“肺熱葉焦”際致矮憷外。尚須審辨各種內(nèi)傷外感之病因病機(jī)，辨證方能準(zhǔn)確。

篇中所述五瘺病候，應(yīng)理解為在肢體痿廢不用的同時所具有的某一簉之謙見皮毛焦枯呼吸嘣促；脈瘺之兼見絡(luò)脈深濫，關(guān)節(jié)屆伸不能；肉瘺之謙見肌肉麻不仁；筋溇之兼見白淫骨痿之菲見骨枯齒櫪，足不任身等。而“肺熱者，色內(nèi)而毛敗…”－段，指出五瘺證的病候特征，對臨床頗有參考價值，辨證時根據(jù)這些特征。特結(jié)合筋中所述的五瘺具體病候。則可對痿證的病因病機(jī)作更深入的辨析，治療亦就更有夢交冬、毛燕根、甜杏仁、宿互糊丸桐子大。每服－百丸，空心鹽湯送下。

病案舉例

1.《臨證指南醫(yī)案·痿》黃，二四。冬藏精氣既少，當(dāng)春夏發(fā)泄。失血、遺精，筋弛骨痿，不堪行走，精血內(nèi)怯，奇脈中少氣，三年久損，若不絕欲安閑，有僂廢難狀之疾。鹿筋膠、羯羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓、線魚膠、蓯蓉干、紫巴戟、枸杞子、茯苓、沙苑子、牛膝、青鹽。

按語 本例為肝腎陰虛，筋骨俱痿，而以骨痿為甚，故葉氏用血肉有情之品填精補髓，生血養(yǎng)筋而兼通補奇經(jīng)，蓋因奇經(jīng)隸屬肝腎之故，而通補奇經(jīng)以滋益下焦肝腎，亦葉氏常用之法，頗為值得參考。

2.《皇漢醫(yī)學(xué)叢書·類聚方》;一女子，患痿蹙，諸治無效，先生診之，體肉潤動，上氣殊甚，作苓桂術(shù)甘湯使飲之，須臾，坐尿二十四次，忽然起居如常。

按語 脾主肌肉，此案痿證而見"肉锏動"病候，故吉益東洞氏診為濕熱濡漬脾胃之肉痿，用苓桂術(shù)甘湯健脾利濕而治愈。