【原文】
太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106)
【組成】
核仁15g 桂枝6g 川軍12g 芒硝6g 炙甘草6g
【方歌】
桃核承氣五般施，甘草硝黃并桂枝，淤熱互結小腹脹，蓄血如狂最相宜。
【方解】
此活血祛瘀，瀉熱通經(jīng)之方。臨床使用以少腹急結，痛不移位，日輕夜劇，其人如狂，脈澀，舌暗為目標。
瘀血之成，原因種種。實證有氣滯血瘀，有腑實血瘀，有熱結血蓄，有寒凝血滯；虛證有氣虛血瘀，血虛血瘀等。《傷寒論》106條桃核承氣湯所治之瘀，系太陽病不解而成。蓋發(fā)熱日久，煎熬營血，血液黏稠，血流不暢，瘀結于里；或素有瘀，復與熱相結而成。究之臨床，不論何因致瘀，凡少腹硬滿，疼痛拒按，癥病血漏，經(jīng)水不利；或上半身熱、下半身冷；或頭痛、牙痛、跌打損傷、手術后者；或有心煩、健忘、如狂、發(fā)狂等精神病之狀者。癥見面色晦滯發(fā)暗，唇、舌紫暗，或見瘀斑、瘀點，脈象沉弦、弦細、沉澀、沉滑有力者，皆可用本方治之。
《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，可見水飲、血液經(jīng)過臟腑氣化作用，相互轉化，相互補充，以完成水液代謝，維持其動態(tài)平衡。二者密切相關，源本同一，入絡脈為血，出絡脈為水，或彼時為血，此時為水。據(jù)有關資料表明，血液為體重之7%，正常人日飲水量約2500毫升，通過腸道參加血液循環(huán)，腸道通則血流暢，腸道壅則血流瘀?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸傲?jīng)為川，腸胃為?！保Ｓ瘎t川塞溢，海淺則川暢通，故通利腸道可加速血液運行,從而使瘀血盡去。方中調胃承氣湯瀉熱導滯，桃仁、桂枝活血化瘀，使瘀熱假腸道以出。
熱結膀胱，非專指六腑之膀胱。臨床所見，以胞宮、大腸為多，膀胱較少見。湯本求真謂：“熱結膀胱，又稱少腹急結，以余多年經(jīng)驗，此急結不在膀胱部位，以指尖沿下行結腸之橫徑，向腹底擦過而強按壓之，觸知堅結物，病人訴急痛，即少腹急結之證也。急結之大小廣狹長短，種種無定，時或上迫于左季肋上及心下部，致上半身之疾?；蛳陆涤谧竽c骨窩及膀胱部，致下半身之疾。”可見熱結膀胱，病位在下腹部。少腹急結系下腹充血性病癥，為盆腔炎、痛經(jīng)、閉經(jīng)之常見癥狀。病者敘稱持重則下腹牽掣痛，快走震動痛，腹診拒按者，為桃核承氣湯之使用目標也。然不可局限于下腹部，凡瘀血內結之實證、熱證，皆可用之。若有表邪，須待表解后用之。若正虛邪實或瘀血日久而勢不急者，可用金匱大黃蟄蟲丸治之。
如狂、發(fā)狂、喜忘、譫語、如見鬼狀，皆大腦皮層功能紊亂癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，體內代謝異常，產(chǎn)生毒性物質，造成自體中毒，導致大腦皮層功能失調，系精神分裂癥病因之一?！秴⒖枷ⅰ?000年9月27日刊登“人有兩個腦”一文，報道倫敦大學戴維·溫格特教授研究發(fā)現(xiàn)，構成中樞神經(jīng)系統(tǒng)之神經(jīng)元細胞除聚集大腦外，復有大量匯集于腸胃。陽明大熱，津液灼損，血脈干澀，瘀結胃家及產(chǎn)后惡露不去之瘀血，皆為神經(jīng)元細胞功能障礙、大腦皮層功能紊亂之因，故需通腑泄?jié)?，活血逐瘀，阻斷、根除自家中毒之源，以恢復神?jīng)元細胞及大腦皮層功能。此桃核承氣湯治愈精神病之詮釋也。
蓄血日久，或有癥積形成者，患者面色晦暗或紫暗，毛發(fā)干枯，目眶黯、甚至黧黑，口唇紫紺，舌暗有瘀斑，腹不滿但自稱滿，大便不暢，更有少腹硬痛，大便干秘，狂躁不寧者，用本方加水蛭，直入血絡，峻攻猛逐。水蛭，《本經(jīng)》謂“主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無子，利水道?！?/span>遵其意，余常用治男女不育，男性精子死亡率高者或活動力低者，或液化時間延緩者，服之多效。余在高城公社醫(yī)院時，某西醫(yī)大夫常按圖索驥，照《驗方》開方。治一中風，連服旬余，患者竟可下床。余驚其神；詢其方藥，乃桃核承氣湯加水蛭10條。時藥房水蛭體大，一條重3克以上，一張?zhí)幏?0多克，足證量大功宏。后見水蛭30克、虻蟲15克治療深靜脈血栓形成之報道，故用藥時須酌情增益其量。
歷代諸多醫(yī)家以小便自利為蓄血證之辨證關鍵，證之臨床，小便自利者有之，小便不利者亦有之?！?span>金匱要略》抵當湯治男子膀胱滿急有瘀血，膀胱有瘀血，小便豈能自利？吳又可《瘟疫論》云：“小便不利，亦有蓄血者，非小便自利使為蓄血?！薄额惥鄯綇V義》亦云：“淋家，小便涓滴不通者，非利水劑所能治，用此方（桃核承氣湯）二便快利，痛苦立除?！逼鋵嵭”憷c不利，與瘀血病位有關，蓄于血室、大腸、少腹者多不影響小便，故不可將小便自利作為瘀血之診斷依據(jù)。
【煎服方法】
水浸20分鐘，煎30分鐘，約600ml，放芒硝溶化，早、午、晚飯前一小時服。
【功效主治】
瘀血內結，其人如狂，少腹急結，脈象有力者。
【加減】
1. 少腹痛甚者，加蒲黃、靈脂。
2. 牙痛日久者，加丹皮、生地。
3. 熱盛者，去桂枝加柴胡。
4. 少腹硬痛者，加水蛭、虻蟲。
【禁忌】
1. 有惡寒、無汗之表證者，忌之。
2. 體虛脈弱者，慎之。
【類方】
1.抵當湯：同系逐瘀之劑，與桃仁承氣湯相比為逐瘀重劑。山田正珍氏認為，此證比桃仁承氣湯證倍重，彼小腹急結，此則小腹硬滿，彼如狂、此則發(fā)狂。
2.桂枝茯苓丸：同可治少腹急結。所異者，桂枝茯苓丸證其勢較緩，絕無煩躁、如狂等精神癥狀。
【臨床運用】
1. 產(chǎn)后惡露不下，喘脹欲死。（《傷寒總病論》）
2. 驚狂。（《經(jīng)方臨證指南》）
3. 閉經(jīng)年余，伴少腹脹硬，其冷如冰，拒按，肢冷面青。(《余聽鴻醫(yī)案》）
4. 齲蛀數(shù)年不愈，當作陽明蓄血治，以核仁承氣為丸服之。(《張氏醫(yī)通》）
5. 女子月經(jīng)不調，先期作痛與經(jīng)閉不行者最佳。（《傷寒來蘇集》）
6. 初則晝夜發(fā)熱，日晡益甚，既投承氣，晝日熱減，至夜獨發(fā)熱者，瘀血未行也，宜本方。（《瘟疫論》）
7.治痢疾，身熱，腹中拘急，口干唇燥，舌色殷紅，便膿血者；治血行不利，上沖心悸，小腹拘急，四肢麻痹或痼冷者。淋家，少腹急結，痛連腰腿，莖中疼痛，小便涓滴不通者，利水劑不能治，若用此方，則二便快利，苦痛立除；小便癃閉，少腹急結而痛者，或打撲疼痛，不能轉側，二便閉塞者。（《皇漢醫(yī)學·類聚方廣義》）
8.腦充血、精神異常興奮、發(fā)狂、頭痛、腦脹，眼結膜充血炎癥、齒齦充血性炎癥；婦人月經(jīng)困難、月經(jīng)不順、胎盤殘留癥下血不止，胎死腹中；吐血、鼻衄、齒齦出血、痔腫出血、肛門周圍炎。（《古方臨床之運用》）
9.慢性前列腺炎。（《湖南中醫(yī)學院學報》1979;1:30)
10.妊娠腹痛。癥見臍下膨硬而痛，脈澀。（《福建中醫(yī)藥》1964；5：43)
11.婦人月事沉滯，數(shù)月不行，肌肉不減。（《儒門事親》）
12.治瘀血，少腹急痛，大便不利或譫語，口干水不咽，遍身黃色，小便不利，或血結胸中，手不敢近腹，或寒熱昏迷，其人如狂。（《婦人大全良方》）
13. 高血壓腦病，外傷性腦病，動脈血栓、脫發(fā)。（《三部六病精義》）
14. 腰痛。癥見轉側不能，日晡心狂意躁，潮熱。（《謝映廬醫(yī)案》）
15. 晝日明了，暮則譫語。（《中醫(yī)臨床家·李翰卿》）
【桃核承氣湯醫(yī)案】
1.糖尿病視網(wǎng)膜病
郭某，女，64歲，2005年元月22日初診。1999年因膀胱炎反復不愈，作血糖檢驗，空腹15.3mmol/L，遂按糖尿病醫(yī)治。2002年秋，視力突然下降，經(jīng)查左眼：0.6，右眼：手動/眼前。門診治療兩月余，左眼：0.6，右眼：0.5。2003年3月13日，右眼失明，左眼0.6，省眼科醫(yī)院眼底血管造影：右眼玻璃體積血，眼底模糊不清；左眼底散在出血、滲出，有少量微動脈瘤，下方玻璃體積血，后期黃斑區(qū)有輕微滲漏。眼壓：左18mmHg，右22mmHg。據(jù)此作出棄右眼保左眼決定，違則左眼亦盲。先行激光手術治療，十日一次，四次無毫效。遂于10月27日行玻璃體切割術，術后視力0.4。逾三月，左目亦盲，多方求治無效。2004年11月17日原醫(yī)院就診，超聲波提示：雙眼玻璃體渾濁，左眼視網(wǎng)膜下病變（出血）。印象：糖尿病性視網(wǎng)膜病變（VI期）。告囑家屬復明無望。其子大孝，不忍其母烏天黑地，永居暝暗，延請診治。余非眼科醫(yī)生，辭以不敏，彼懇之再三，至孝所感，勉而行之。
患者遠非糖尿病失明，1982年行膽結石切除術，1997年患雙眼閉角性青光眼。之后陸續(xù)檢查，發(fā)現(xiàn)有萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎、高血壓、高血脂、高血黏度等病癥。現(xiàn)每日注射胰島素26單位，口服尼群地平30mg，及降脂、健胃等藥。刻下面黃少華，雙眉鎖愁，目睛無幛無翳，兩顴血管暗紅，舌淡紅、苔黃膩。詢知胃納嚴守糖尿病食譜，心下有冷感，腹中氣上沖逆，噯逆頻頻?？诟伞⒖诳?，思飲。尿頻，夜尤甚。大便三五日一行，已20余年，干秘不暢，常服果導、番瀉葉以通，量小無濟于事，12片果導方可一便。四末不溫。饑餓時出現(xiàn)心悸、自汗、神疲不支等低血糖癥狀。午后下肢水腫成凹。耳聾，講話需高聲。診其脈，沉弦細。觸其腹，腹壁薄，臍右拒壓，左少腹急結?；炇覉蟾妫貉强崭?.7mmol/L，餐后2小時11. 5mmol/L，血清甘油三酯2.34mmol/L，血清膽固醇6.96mmol/L，肝功能、T3、T4皆正常，心電圖：ST段下移，提示慢性冠狀動脈供血不足，血壓130/82mmHg。
雖西醫(yī)診斷謂糖尿病及糖尿病并發(fā)癥，然四診所見，林林總總，如在江海，莫窺其際。駐足沉思，反復梳理，似屬肝氣郁結，氣滯血瘀，肝脾不和，上熱下寒，心、脾、腎俱虛之證?！夺t(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》云：“天有日月陰陽精，人有二目臟腑精，眾精之窠為之眼，……。”言五臟六腑之精灌注二目方可能視，而精血不足，或經(jīng)絡痹阻，皆可致精不上注而失明。本案二者皆有，故疏肝理氣，逐瘀通經(jīng)，補氣益血為其治療大法，然孰先孰后？唐容川《血證論》云：“載氣者血也，而運
血者氣也，“瘀血未出而補之，是助賊為殃”，又云：“不補血而去瘀，瘀又安能盡去哉?”由是觀之，行氣化瘀并駕齊馳在先，補益氣血日后相繼。列陣選方，舒肝行氣兼不足者，小柴胡湯為佳，活血化瘀需通腑者，桃仁承氣湯勝任。擬：
柴胡12g 黃芩10g 半夏15g 人參10g 甘草6g 桃仁15g 桂枝10g 大黃10g 芒硝6g 生姜10g 紅棗12枚 三劑
二診：藥后日瀉四五次，精神不疲不倦，足證用藥無誤。
守方續(xù)進，每日一劑。
三診：上方已服24劑。2月26日，左眼居然看見沙發(fā)外套呈紅色。體不倦，寐好轉，心下冷感減，手足轉溫，噯逆亦輕,午后仍水腫。血糖空腹5.7mmol/L，餐后兩小時9.2mmol/L，舌苔白膩，脈沉弦細，臍右壓痛、左少腹急結皆輕。諸癥得減，漸現(xiàn)柳暗花明，以其久病絡痹，加蟲藥搜逐之：
上方去芒硝，加水蛭10g 車前子15g
四診（3月29日）：上方又進30劑，視力雖模糊，然漸見好轉，已可識人，行走不需探摸，眼前時有黑點閃動，視力飯后不及飯前。聽覺亦有改善，夜寐時差，腹中沖逆已止，下肢水腫減。舌淡紅，苔白微膩。脈仍弦細，臍右仍拒壓，左少腹急結消失。血糖空腹4.1mmol/L，餐后兩小時8.6mmol/L。
脈證分析：攻下兩月之久，體不虛而反神沛者，一者有故無殞，一者人參、甘草、紅棗扶正故也。餐后視力差者，乃血聚于胃腸而目失養(yǎng)也。今瘀已化大半，遵衰其半而止之說，改補益氣陰，理氣活血法以進。擬劉紹武老師調心湯治之：
柴胡12g 黃芩10g 蘇子30g 黨參10g 甘草6g 百合30g 烏藥10g 麥冬15g 五味子10g 牡蠣30g 瓜蔞30g 丹參30g 郁金15g 川椒10g 紅棗10枚，每日一劑。胰島素減為18單位。
五診：服藥30余劑，視力左眼：0.6，右眼：0.2，血清甘油三酯，血清膽固醇，空腹血糖均在正常范圍，餐后血糖8.8mmol/L，血壓126/74mmHg,臨床諸癥皆減。2006年4月余從瓊返忻，彼笑逐顏開，顰眉不再，眾皆欣然。曾作詩記之：
消渴致盲斷肝腸，黑地昏天何以勘？
我雖不敏孝心感，撥云見天賴經(jīng)方。
2.尿血
宋某，女，13歲，二月前感冒，惡寒發(fā)熱，隨之尿血，挾有血絲、血塊。經(jīng)治，寒熱解，尿血不止。后在忻州某醫(yī)院、太原兒童醫(yī)院做腎造影、膀胱鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。住院月余，亦曾服過涼血止血中藥，血仍不止，鏡檢小便赤血球++++，遂于1991年3月16日來診。
尿色呈洗肉水樣，不急不頻，不痛不灼，非濕熱下注也。知饑欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脈沉滑略數(shù)，亦非脾不統(tǒng)血之候也。腹診：臍右、左少腹急結拒壓。
少腹急結者，瘀血證也。初患太陽病，未及時宣散，致瘀結膀胱，瘀血不去，新血難安，故尿血兩月不止。涼血止血用于血熱者宜，血瘀證則非所宜也，當桃仁承氣湯逐瘀以治。然思冷脈數(shù)，熱象較著，桂枝辛溫顯屬不當，宜化裁用之。擬：
桃仁10g 川軍10g 柴胡10g 甘草6g 芒硝6g 三七3g 二劑
二診：藥后泄瀉四次，尿血止，臍右壓痛及左少腹急結消失。仍口干，思飲思冷，系陰津虧損，虛火上炎。此時之治，宜養(yǎng)陰生津，清熱涼血。擬：
生地30g 丹皮10g 白芍15g 茅根30g 石膏30g 麥冬10g 三劑
三診：小便再未見紅，鏡檢陰性，口干思飲亦輕，囑上方續(xù)服三劑。
按：古有“蓄血膀胱”一詞。余行醫(yī)20余年，對此證一直存疑。由今觀之，果有蓄膀胱者。特志之。
3.陽痿
劉某，37歲，村干部。計劃生育工作隊進村，帶頭作輸精管堵塞術。術后月余，陽痿不舉。自視腎虧，服男寶、腎寶數(shù)盒。逾月，癥不見好，始來求診。患者體質健壯，面色紅潤，不倦不疲，納便正常，舌脈無異。除此之外，別無所苦，苦思冥想不得其因。后思，病源于手術，手術畢竟為創(chuàng)傷，創(chuàng)傷則無不留瘀。果系如此，豈非瘀血阻滯，絡脈不通，宗筋失養(yǎng)而痿？遂試以祛瘀論治，擬桃仁承氣湯加減：
桃仁15g 川軍10g 桂枝6g 甘草6g 當歸15g 赤芍15g 紅花10g 王不留30g
三劑后喜來復診，述房事成功。囑原方續(xù)服三劑。
4.如狂
憶余濫竽醫(yī)界六載時，僅從書本知有瘀血致狂之說，于臨床尚未之見。1975年春一日，大有張村羅某，23歲，忽哭笑無常，妄言亂語，如見鬼狀；或沉睡如醉，呼喊搖晃猶不蘇醒。家人驚懼不已，請出診。詢知生產(chǎn)已8旬，初惡露甚多，至今仍淋漓不斷，色暗夾塊，少腹疼痛一直未休，觸之急結拒壓。大便干秘，小便自利?？诳唷⒖诳仕硷?。舌淡紅略青。脈象沉弦。
觀其脈癥，此瘀血致狂也。蓋產(chǎn)后胞宮惡露不盡，沖任之血難安，瘀血入心，擾亂神明而見狂妄。古有在上蓄血喜忘、在下蓄血如狂之說，此例正是。治宜攻逐瘀血，以安神宅。若拘于產(chǎn)后宜補則謬矣。擬桃仁承氣湯加味：
桃仁15g 川軍12g 桂枝6g 芒硝6g 甘草6g 靈脂10g 蒲黃10g 二劑
二診：服藥一劑，瀉下黑便甚多，神明清朗如昔。繼服二劑，惡露消失，少腹痛止，擬圣愈湯善后。
5.狂
閆某，男，36歲，余村木匠也。自幼重情誼，講義氣。因好友意外死亡，悲痛太過，致氣機逆亂，氣滯血瘀，郁而化火，煉津成痰。痰為亂世之賊，瘀乃造反之寇，痰瘀相合，狼狽為患，蒙障神明，蹂躪凈土，后竟喪心病狂，殺死妻女。逮捕后，查屬精神病，予以釋放。鄉(xiāng)人愚昧，不信醫(yī)而求巫，幾經(jīng)折磨，致痰瘀益盛，狂妄愈劇。毀物詈罵，通宵達旦，晝夜由家人輪流守護。不得已，方請醫(yī)診治。
狂者體胖腰圓，大腹便便，雙目白睛貫有血絲，眼神半清半濁，猬毛環(huán)口，面垢如煤，舌邊尖紅赤，隱有青色，苔黃厚膩。語言半醉半醒，聲音洪亮似鐘，俟其靜時，好言勸慰，諾以食糕，方許診治。謂稱頭昏腦脹，心悸怵惕，惡心胸悶，吐痰甚多，小便不暢，胃納甚亢。切得脈象沉滑有力。腹診，左少腹急結。脈癥俱實，當逐瘀攻痰，還我河山。擬桃仁承氣湯合礞石滾痰丸：
桃仁15g 川軍15g 芒硝10g 桂枝6g 甘草6g 煎湯送服礞石滾痰丸9克，一日二次。
二診：其父敘稱，藥后解膿便盆許，喧囂漸息，狂妄頓減，藥已中的，守方續(xù)服五劑。
三診：狂妄已止，可睡寐三四小時，少腹壓痛消失，舌苔黃膩，脈仍沉滑，痰瘀已去大半，改用溫膽湯治之：
陳皮15g 半夏15g 茯苓15g 枳實10g 甘草6g 黃連6g 竹茹10g 石菖蒲15g 龍牡各30g 三劑
四診：一晝夜酣睡十時以上，此補償先前不寐之虧空也。頭腦昏沉隨之減輕，心悸亦止，小便暢利。舌苔白膩，脈仍沉滑。原方五劑。
五診：治療月余，神志恢復正常，已能從事木工作業(yè)，與其講述往為，不之信也。
后記：患者愈后，復娶妻生子，可嘆天不作美。一日，家人疏忽，孩子掉入鍋中燙死，致狂病復發(fā)，時輕時重，輕時尚能做工。某日又痰蒙心竅，殺死拒付工錢之東家母女，被太原市公安局拘捕入獄。由是觀之，狂病者須有諸事遂心之環(huán)境，謹防情志不快而舊病引發(fā)。
——本文摘自《經(jīng)方躬行錄》
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