葉天士善于活用金匱方?，F(xiàn)試從《臨證指南醫(yī)案》中（以下簡稱《指南》），選出分別代表肝心脾肺腎的旋覆花湯、甘麥大棗湯、苓桂術(shù)甘湯、麥門冬湯、腎氣丸之案例，淺析并探索葉氏活用金匱方之特色。
旋覆花湯引用22次
1.肝郁脅痛積聚 肝居脅肋，性喜條達(dá)。若肝膽郁滯而見胸脅脹痛，痞塊癥瘕的，均用旋覆花湯加歸須、桃仁、柏子仁，疏肝利膽，消癥止痛。
2.肝氣挾飲喘咳 旋覆花能降氣下水，青蔥管能通絡(luò)脈，葉氏變疏利肝膽為降氣平喘之劑，用治喘咳。如《指南·喘》汪案所列方藥就是旋覆花湯加炒半夏。
3.氣血郁滯陽逆忿怒 肝膽氣血久郁，肝陽悖逆上冒，也會情緒急躁易怒。若氣血流暢則肝陽自能平洽。如《指南·郁》揚(yáng)案“驚惶忿怒，都主肝陽上冒……究竟肝膽氣血皆郁，仍宜條達(dá)宣揚(yáng)”，處方用旋覆花湯加炒桃仁、柏子仁。
4.營衛(wèi)不調(diào)怯冷 脈絡(luò)痹阻，氣血失洽也能導(dǎo)致營衛(wèi)不調(diào)。葉氏認(rèn)為：“就形體畏寒怯冷，乃營衛(wèi)之氣失司，非陽微惡寒之比，議用宣絡(luò)之法?！薄吨改稀なа穮前负汀吨T痛》章案均反應(yīng)葉氏以旋覆花湯加減，和血通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)的治法。
葉氏用旋覆花汽，斷脈為澀或弦，以紅花代新絳，注意潤燥，以久瘀易致血枯津少，此為其經(jīng)驗(yàn)之談。
引用甘麥大棗湯30多次
1.誦慮過度哭笑無常 誦讀思慮太過，心營暗耗，神失主宰而喜笑不休的，以甘麥大棗湯加茯神、柏子仁、炒白芍、建蓮，滋養(yǎng)心神。
2.心胃陰傷煩渴 汗吐下太過傷津耗液，胃津傷則口干渴飲，心液耗則心煩不寐，或驚恐畏懼，均用甘麥大棗湯加麥冬、白芍、龍骨治之。
3.產(chǎn)后郁冒 產(chǎn)后陰氣下泄，陽氣外脫而見神亂昏譫的郁冒，宜甘麥大棗湯加桂枝、龍骨、牡蠣，甘緩以涵陽寧神。
4.肝虛動風(fēng) 對產(chǎn)后、久病，肝虛血耗、絡(luò)空風(fēng)動的抽搐、痙厥，葉氏根據(jù)“肝苦急，急食甘以緩之”，用甘麥大棗湯加阿膠、白芍、生地、龍骨、牡蠣之品治之。
葉氏用甘麥大棗滋陰潤燥，針對不同證候，佐以桂、芍調(diào)和營衛(wèi)，龍、牡等柔肝斂陰，有相得益彰之妙。
引用苓桂術(shù)甘湯37次
1.中虛腹脹 中陽困頓，氣機(jī)陰滯則腹脹，用苓桂術(shù)甘湯溫脾陽，以復(fù)健運(yùn)之職。桂枝易為肉桂，加煨姜、厚樸、陳皮溫中理氣消脹。
2.陽微停飲 水飲內(nèi)停，最有關(guān)者莫過于脾。飲為陰霾之邪，阻遏或耗傷陽氣，則諸癥叢生，如手足畏冷，胸背冷痛，眩悸喘咳，腸鳴等；葉氏均以苓桂術(shù)甘湯為主加半夏、牡蠣、苡仁治之。
3.胸痹胃痛 陽主開，陰主閉，陽虛陰盛亂于胸中則胸痹而痛。葉氏用苓桂術(shù)甘湯溫陽通痹治之。虛寒胃痛，痛勢綿綿，喜溫喜按，則用上方加人參、生姜、大棗溫中和胃為洽。
4.浮腫晨泄 陽傷溫聚，水氣泛濫則肢體浮腫，用苓桂術(shù)甘湯加防己、澤瀉，以溫運(yùn)陽氣，利水消腫。晨為陽氣初萌，陰寒尚盛之時，若脾腎陽衰，每每黎明即瀉，以苓桂術(shù)甘湯為主，加淡附子、肉桂、鹿角，以達(dá)補(bǔ)火生土止瀉的目的。
葉氏用苓桂術(shù)甘湯既重視利水化濕，又注意補(bǔ)火生土，共達(dá)相輔相成之作用。
引用麥門冬湯25次
1.肺痿燥咳 肺為嬌臟，喜潤惡燥。葉氏對“寸口肺數(shù)其人咳，反有濁唾涎沫”，伴咽干、音啞的虛熱肺痿和熱病傷津或燥氣過甚致肺失清潤的燥咳，均主以麥門冬湯。陰虧明顯減半夏，人參易沙參。
2.肺熱咳血 虛熱灼傷絡(luò)脈，血隨氣逆而為咳血或痰中帶血，以麥門冬湯去半夏，潤肺和絡(luò)降逆治之。
3.胃陰虛食少 胃喜柔潤，胃陰虛會直接影響食物受納消化，出現(xiàn)知饑少納或不飲食，用麥門冬湯去半夏，加扁豆健中益胃。
4.厥陽上逆眩暈 大病久病致足三陰臟液虧虛，常易誘發(fā)厥陽上逆，如上逆肺胃則吐痰欲嘔，上沖巔頂則眩暈，取麥門冬湯合靜養(yǎng)調(diào)攝法治之。
葉氏用麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，增液潤燥治療肺、胃及足三陰臟液虧損所致諸證，實(shí)為“治病求本”、“異病同治”之法。
引用腎氣丸28次
1.腎虛喘息 宿疾咳喘，上損及下，或本身腎陽虛都可導(dǎo)致腎不納氣而出現(xiàn)氣促、喘息。葉氏按“外感之喘治肺，內(nèi)傷之喘治腎”原則，用腎氣丸和五味子、沉香，以淡鹽湯送服治之。若久病陽損及陰則加胡桃肉；脾腎兩虛可交替服腎丸、五味異功散。
2.飲停動悸頭眩 下元虛衰，濕聚成飲。凌心則動悸，犯胃則作嘔，阻遏清陽則神昧頭眩，以早服腎氣丸、午服外臺茯苓飲治之。
3.腹脹腑腫 命門虛餒，陰凝水停，則腹脹、月付腫隨之而起。葉氏對中年陽微，或產(chǎn)后腫脹屬腎陽虛者，選用腎氣丸加牛膝、車前子，或五苓散以溫陽利水消腫除滿。
4.陽虛漏汗 大汗能亡陽，陽衰表虛自汗、漏汗。對腎陽虛“兩尺空大，寐則汗泄，食下少運(yùn)”，用腎氣丸溫下焦之真元來振奮衛(wèi)陽固表止汗。此外，對火衰不能鍵閉的黎明瘕泄和沖脈虛寒的足痿，亦主以腎氣丸。
總之，從以上案例可以看出，葉氏既宗仲景方旨，又不囿于《金匱要略》方范圍；同時更具有獨(dú)創(chuàng)精神。主要表現(xiàn)在：
師古創(chuàng)新、舉一反三、觸類旁通。例如旋覆花湯仲景治肝著、半產(chǎn)漏下，葉氏則治脘脅疼痛、宿痞積聚、喘咳、忿怒、營衛(wèi)不調(diào)怯冷等等，所治漏證擴(kuò)大了數(shù)倍。其他幾首代表方皆同，充分說明葉氏師古中有創(chuàng)新，繼承中有發(fā)展。
增減藥物、精練貼切、引人入勝。金匱方藥味少、組方嚴(yán)。葉氏尊重原方配伍，化裁并不復(fù)雜，但減必有因，增也合度。如旋覆花湯加歸須、桃仁、柏子仁重在活血化瘀止痛，增半夏則變疏肝膽和氣血為降逆化飲平喘之劑，推陳出新，曲盡其妙。又如麥門冬湯治燥咳去半夏，易人參為沙參；治療胃虛納減則加扁豆，藥證絲絲入扣。
運(yùn)用古方、注重藥效、獨(dú)具匠心。《金匱要略》在腎氣丸下，除提出“酒下十五丸，日再服”外，對服藥時間及其它事項(xiàng)均未論及。葉氏主張腎氣丸宜晨服，并用淡鹽湯送下，無疑是為了選擇最佳服藥時間，直達(dá)病所，發(fā)揮最大藥效。其用心之細(xì)，值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。
