摘要:
圍手術(shù)期由于術(shù)前疾病本身引起的病理生理變化或手術(shù)操作引起失血，當出現(xiàn)有效循環(huán)血容量減少和（或）血液成分明顯變化時，輸血治療十分重要，能挽救病人的生命或有利于病人術(shù)后恢復。
圍手術(shù)期由于術(shù)前疾病本身引起的病理生理變化或手術(shù)操作引起失血，當出現(xiàn)有效循環(huán)血容量減少和（或）血液成分明顯變化時，輸血治療十分重要，能挽救病人的生命或有利于病人術(shù)后恢復。盡管血液成分的安全性不斷提高，圍手術(shù)期輸血仍然存在許多風險和不良反應。而且血液資源有限，血源短缺時有發(fā)生。如何提高輸血安全性和選擇替代異體輸血的方法引起了臨床醫(yī)生特別是麻醉醫(yī)師的重視。美國醫(yī)師協(xié)會及血液制品委員會的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床手術(shù)科圍手術(shù)期用血量約占全部用血量的66.27%；據(jù)廣州市血站對廣州市大醫(yī)院醫(yī)療用藥量的的統(tǒng)計，不同醫(yī)院圍術(shù)期用血量為55~65%，可以說圍術(shù)期用血是關(guān)鍵。
輸血的主要目的有三個方面：①維持機體的氧供，氧供公式：DO2(ml/min)=CO(L/min)×CaO2（ml%）×10=HR×SV×[Hb(g/dL)×SaO2×1.34+0.0031×PaO2(mmHg)] ×10；正常情況下，機體的氧含量為18~21ml/100ml。從公式可以看出血紅蛋白濃度、心功能和肺功能是決定機體氧供的主要原因。②維持機體的止血凝血功能，主要依靠凝血物質(zhì)的補充。③維持機體的有效循環(huán)血容量，維持機體有效循環(huán)容量的措施很多，例如晶體或膠體液的補充等；但在大量失血情況下，及時補充血漿和紅細胞十分重要。目前圍術(shù)期輸血的標準并不完全統(tǒng)一，在臨床工作中麻醉醫(yī)師的主觀判斷作為輸血的依據(jù)仍十分普遍。當前國內(nèi)外學者對對圍術(shù)期輸血已經(jīng)開展一些研究，對此我們就相關(guān)研究作一綜述。
1. 圍手術(shù)期輸血指南
衛(wèi)生部在2000年頒布的輸血指南：①Ｈb>100g/L，病人情況良好，不必輸血；②Ｈb<70g/L的急性貧血，應考慮輸注濃縮紅細胞；③Ｈb70~100g/L，應根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其它臟器的病變程度來考慮。
一般認為輸血應遵循個體化原則，即根據(jù)每個病人的具體情況確定輸血的需求。掌握輸血指征應以Hct (或Hb) 和心肺功能為依據(jù)。這應通過術(shù)中對血標本的檢驗結(jié)果和心肺功能的監(jiān)測以及對術(shù)野的觀察等綜合判斷來決定。對于術(shù)前沒有貧血而在術(shù)中發(fā)生急性失血的病人所能耐受的Hb 最低允許值與病人的心肺代償功能有關(guān)。健康或無心肺疾患的低危人群約為70g/ L 。心肺功能情況是圍術(shù)期輸血必需考慮的問題，心肺功能在一定程度上決定機體的氧輸送；因此，有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb 約為100g/L，若已出現(xiàn)心肺功能不全的病人，由于能耐受的最低Hb可能更高，例如患者需要進行機械通氣支持，Hb <120g/ L就應考慮輸血。然而,無論何種病人當Hb 小于70g/ L時均有可能出現(xiàn)組織缺氧的危險,應當立即輸入紅細胞。1988年國際健康協(xié)會會議指南推薦的圍手術(shù)期輸血時機Hb70~80g/L[1]。在一項整形外科老年病人的評價圍術(shù)期輸血隨機研究中[2]，采用兩種輸血標準進行比較，一組標準是Hb<100g/L，另一組是“有癥狀組”（或Hb<80g/L），結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者60天死亡率高于前者（11.9％:4.8%）。同樣，一項擇期手術(shù)老年病人的研究中發(fā)現(xiàn)Hct<28%的病人術(shù)中或術(shù)后更易發(fā)生心肌缺血[3]。這些研究表明老年人是一個獨立的群體，他們的圍術(shù)期輸血界限應更為謹慎，手術(shù)結(jié)束時紅細胞應達到最佳水平是100～110g/ L 或Hct30 %～33 %。目前輸注紅細胞至多少范圍最佳輸血實施方案仍未確定。MallettSV等[4]于選擇性非心肺病變外科手術(shù)病人中，在確定最低耐受的Hb情況下，發(fā)現(xiàn)輸血總量下降了43％，差不多平均減少2個單位血量。在當前血液保護實施中，接受較低的術(shù)后Hct或Hb可能是一個重要要素。Johnson 等[5]在一項擇期心肌血管再造術(shù)病人的前瞻性隨機實驗中，評估以較低術(shù)后Hct作為輸血界限的風險－利益比率。對照組輸注異體血以達到Hct32%，保護組僅當Hct低于25％才輸血。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人液體需求、血流動力學及院內(nèi)并發(fā)癥均無顯著差別，保護組輸血量明顯少于對照組。Bracey 等[6]也做了類似研究，不對病人造成不良后果的前提下將輸血界限從90g/L降至80g/L，結(jié)果兩組臨床發(fā)病率和死亡率無差別，輸血量相差不大但有意義。加拿大一項多中心隨機對照臨床試驗表明，無心肺疾患情況下，當Hb<70g/L才輸血的危重病人死亡率并不高于輸血標準為Hb<100g/L的病人[7]。
血紅蛋白濃度或血細胞比積受循環(huán)血量變化的顯著影響[8]，因此武斷定義Hct或Hb界限會導致輸注異體血的濫用。此外，采用很低Hct或Hb水平會增加重度貧血相關(guān)的發(fā)病和死亡風險。決定患者是否輸血不可僅依據(jù)Hct或Hb水平，必需同時考慮機體的容量狀態(tài)[9]?；颊?/span>對貧血的耐受依賴于其恢復與代謝需求相一致的代償機制的能力，改需通過一定的監(jiān)測判斷目前的血紅蛋白濃度是否能滿足機體需求[10]。一些學者提出評估患者全身氧變量時應用混合靜脈血氧飽和度和氧攝取率等變量作為輸血標準。這些參數(shù)的測量確實直接評價了急性貧血時機體保持組織氧供而啟動的兩個主要代償機制之一，但是這種方法也受限制：需要有創(chuàng)監(jiān)測、僅反映細胞水平的組織氧合。在近年的心臟手術(shù)病人的兩個研究中均表明應用混合靜脈血氧飽和度或全身氧攝取率作為輸血運算法則的一部分，可安全地減少患者異體血的輸注{11,12]。顯然沒有單一的輸血標準適用于所有病人的任何情況[13]。決定患者是否應輸血應主要根據(jù)患者臨床情況，不僅考慮生理儲備容量，也需考慮組織氧耗及發(fā)生不良反應的潛在風險。實驗及臨床研究證實，若保存正常容量，機體可耐受比預定值低很多的血紅蛋白濃度，最重要的輸血指征是組織氧耗不足和循環(huán)不穩(wěn)定的跡象[14]。
2. 成分輸血
合理的輸血是根據(jù)病人的實際需要，有針對性地補充一種或多種血液成分，盲目輸注全血非但不能達到理想的治療效果，還可能造成諸多不良輸血反應。自上世紀40 年代末血液成分分離技術(shù)的面世，使得將全血分離成各種血液成分，用于不同疾病的治療成為可能，輸血的形式逐步從全血輸注過渡到成分輸血，至90年代成分輸血已成為輸血的主流。目前在發(fā)達國家成分輸血占全部輸血的比例的95％以上。與全血輸注相比較，成分輸血至少具有高效、安全、易于保存血液中各種有效成分和節(jié)約血液資源等優(yōu)點。
2.1. 成分輸血適應癥
Mintz 等[15]于1995 年提出了預定血液成分的標準，至目前仍有重要的參考價值。即（1)濃縮紅細胞：Hct<25%和(或)Hb<80g/L；急性失血>20%血容量；全身炎癥反應綜征且全身血管抵抗<800和(或)氧耗<170ml/(m2.min)的患者Hct<30%。(2)血小板：出血或擬行創(chuàng)傷性操作或外科手術(shù)，PLT<80×10E9/L；血小板功能不良；出血時間>7.5min；24小時內(nèi)輸過1個血容量的紅細胞或其它擴容劑。（3）新鮮冰凍血漿（FFP）：擬行創(chuàng)傷性操作或外科手術(shù)，PT>16s，APTT>55s；凝血因子缺乏；24小時內(nèi)輸過1個血容量的紅細胞或其它擴容劑。
2.1.1.輸注紅細胞
每單位紅細胞含200毫升全血的全部紅細胞及添加劑，濾除了99.9％以上的白細胞。血液供氧能力不足的狀況可從Hb水平或紅細胞壓積、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、靜脈血氧分壓(PvO2)等指標反映。一般認為慢性貧血病人的紅細胞輸注指征為Hb<60g/L且短期內(nèi)無法去除病因者,如Hb>60g/L但SvO2<0.60、PvO2<4kPa者亦應考慮輸注紅細胞。急性失血病人在糾正血容量后, Hb<70g/L應輸注紅細胞, Hb70～100g/L同時伴有SvO2<0.60、PvO2<4kPa 者可考慮輸注紅細胞。氧合不足證據(jù)如血流動力學不穩(wěn)定、氧攝取率>50%和心肌缺血（ST段下降>0.1mV, ST段上升>0.2mV或經(jīng)食管超聲提示室壁運動異常）也應輸注紅細胞[16]。
2.1.2.輸注血小板
單采血小板1個治療量所含血小板數(shù)≥2.5×1011個。輸注適應癥：①各種不同原因引起的血小板計數(shù)低于20×109/L伴有嚴重出血者；②血小板計數(shù)不低，但功能異常所致嚴重出血者（如血小板無力癥、肝病、尿毒癥、阿斯匹林類藥物所致等）；③ 大量輸血所致的血小板稀釋性減少（血小板計數(shù)低于50×109/L伴有嚴重出血者）。④中大手術(shù)、術(shù)中伴有微血管進行性出血應將血小板升至50×109/L，關(guān)鍵部位手術(shù)（腦、體外循環(huán)、內(nèi)眼、某些泌尿外科手術(shù)）應將血小板提升至100×109/L[16]。ＡＳＡ血小板輸入指南 ①血小板高于100×109/L不需要預防性輸入；②２血小板50~100×109/L取決于患者是否存在發(fā)生更明顯出血的風險；③ 血小板小于50×109/L可以輸入，對于微血管出血或產(chǎn)科患者應用輸注；④已知血小板功能障礙和微血管出血，即使血小板數(shù)量表面足夠，仍需輸注。
2.1.3.輸注冰凍血漿
新鮮冰凍血漿制品內(nèi)含全部凝血因子。一般200ml含有血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白 原2～4 g/L，其它凝血因子0.7～1.0IU/ml。冰凍血漿內(nèi)含部分凝血因子（Ⅴ和Ⅷ因子部分失去活性），其余同新鮮冰凍血漿。輸注新鮮冰凍血漿\普通冰凍血漿適應癥：①微血管出血伴有PT或APTT延長超過正常值1.5倍；②凝血因子缺乏的補充；③口服抗凝劑過量引起的出血；④大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；⑤心臟直視手術(shù)；⑥抗凝血酶Ⅲ缺乏；⑦彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；⑧燒傷；⑨血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。
2.1.4.輸注冷沉淀
400 ml全血分離出的血漿制備成1單位（袋）冷沉淀，其容量為20～30 ml。含有因子Ⅷ和因子XⅢ約100IU、纖維蛋白原150～200 mg，含約等于200 ml血漿中血管性血友病因子，此外，還含有60mg以上的纖維結(jié)合蛋白及其它共同沉淀物，包括各種免疫球蛋白、抗A、抗B、以及變性蛋白等。輸注冷沉淀適應癥: ①先天性凝血因子缺乏：用于治療甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病，②獲得性凝血因子缺乏：可用于治療DIC、嚴重肝病和尿毒癥等，③纖維結(jié)合蛋白含量降低，④纖維蛋白原測定低于0.8g/L，。
2.2.成分輸血劑量
成分輸血劑量估計：(1) 70Kg體重成人輸注200ml可使血紅蛋白升高約5g/L。嬰兒每公斤體重輸注紅細胞10ml可使血紅蛋白升高約30g/L。(2) 一般凝血因子缺乏初次輸注冰凍血漿劑量在15ml/Kg體重左右，大出血和手術(shù)的初次劑量在30～60ml/Kg，平均劑量變化在5～15ml/Kg，多數(shù)凝血因子水平將上升25%～50%。(3) 血小板病人每1m2體表面積,輸單采血小板1 單位(含血小板215 ×1011) 或(手工) 濃縮血小板10 單位,約可提高血小板12 ×109/L。成人出血2000mL,可考慮補充單采血小板1單位。(4) 冷沉淀常用劑量為每10kg體重輸1～1.5個單位，使纖維蛋白原水平維持在0.5～1.0g/L。成人出血2000mL,可考慮補充冷沉淀10單位。
3. 輸血不良反應
隨著無菌無熱原技術(shù)的提高和一次性輸血器材的應用,過去常見的由熱原引起的發(fā)熱反應及細菌引起的污染反應等非免疫性輸血反應已較少見,而免疫性輸血反應如由白細胞抗體引起的非溶血性發(fā)熱反應相對增加。除了最常提到的輸血反應、病毒傳播及電解質(zhì)紊亂以外，輸血亦與手術(shù)預后不良、感染風險增加、腫瘤再發(fā)和急性肺損傷等有關(guān)聯(lián)。美國最近一項評估圍手術(shù)期輸血對結(jié)直腸癌再發(fā)影響的meta-分析中指出[17]，所有分析均支持圍手術(shù)期輸血對可治性結(jié)直腸癌再發(fā)有不利效果這一假說，但由于手術(shù)技術(shù)存在差異等異質(zhì)性，仍不能確定其因果關(guān)系。
3.1. 輸血相關(guān)移植物抗宿主病
當血液中有免疫力的活淋巴細胞輸給免疫缺乏的病人時，淋巴細胞可以增殖，然后向宿主骨髓發(fā)起攻擊，這就產(chǎn)生了輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。℅VHD）?？梢餑VHD的血液包括含活淋巴細胞的全血(特別是新鮮全血)、紅細胞（包括洗滌紅細胞和冰凍洗去甘油的紅細胞）、濃縮白細胞（最常發(fā)生）、濃縮血小板和新鮮液體血漿。只有無冰凍保護劑的新鮮冰凍血漿和冷沉淀不會引起輸血相關(guān)的GVHD。輸血與同種骨髓移植引起的GVHD不同，前者發(fā)病更急（輸血后4～30d），多數(shù)為7～14d，病程短，死亡率高。大多數(shù)于3～5周內(nèi)死亡，而很少成為慢性。輸血相關(guān)的GVHD幾乎總是引起極度骨髓抑制，特別是粒細胞減少，隨后繼發(fā)嚴重感染最后死亡。
3.2. 輸血相關(guān)性急性肺損傷
輸血相關(guān)性急性肺損傷( transfusion2 related acute lung injury , TRAL I) ,是威脅生命的輸血并發(fā)癥,死亡率達5%～25%。假如病人在輸血6h 內(nèi)或輸血中,或剛輸完血后1～2h,出現(xiàn)呼吸窘迫和低氧,就應考慮TRALI。它發(fā)作快,臨床表現(xiàn)是呼吸淺快,短促,呼吸費力、紫紺、發(fā)熱和低血壓等，胸部聽診呼吸音低且出現(xiàn)中小音。胸片證實有肺水腫,雙側(cè)呈彌漫性,絨毛狀浸潤,但心功能正常。TRAL I 是輸用血制品導致的AL I ,假如肺功能因輸血而明顯變壞,這種惡化應代表TRAL I。繼續(xù)使用全血的國家,TRAL I 發(fā)生率高于單用紅細胞。來自美國和英國的報告都強調(diào),輸FFP 的TRAL I 發(fā)生率大于紅細胞[18]。TRALI 不僅與輸入相應量的白細胞抗體有關(guān),而且與輸入速度也有一定關(guān)系。由于危重病人常輸FFP,易發(fā)生TRALI ,而且有并發(fā)癥的死亡率更高。由于TRAL I 常得不到診斷,對這種綜合癥缺乏認識可導致更多發(fā)病和不恰當處理發(fā)生率的變化可能遠超過人們的估計。
