本次『360度傷寒背誦訓(xùn)練營·條文討論會(huì)』對(duì)陽明病進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，并對(duì)本周重點(diǎn)條文進(jìn)行講解回顧，讓我們一起來學(xué)習(xí)一下吧！
生理
陽明之氣用來概括胃腸的功能，包括胃、大腸、小腸的功能。胃主受納，小腸主化物，大腸主傳導(dǎo)。陽明完成了飲食物的受納、吸收、消化、排泄，并在這個(gè)過程中產(chǎn)生陰津陽氣，所以是氣血之海、氣血生化之源、水谷之海，脾胃為后天之本，所有臟腑功能的能量來源都在于脾胃?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，說明陽明之氣對(duì)疾病愈后影響非常大。 經(jīng)絡(luò)
陽明經(jīng)脈循行于人身之前，面為陽明經(jīng)氣之外候。手陽明經(jīng)起于食指端，上頸至面，于鼻旁交于足陽明經(jīng)；足陽明經(jīng)起于鼻旁，在面部有比較廣泛的分布，向下行于人身之前。陽明經(jīng)由鼻旁挾鼻上行而入目?jī)?nèi)眥，與足太陽經(jīng)相交。由于陽明經(jīng)在面部的分支多、分布廣，所以面部常被稱為陽明經(jīng)氣之外候，通過面部望診，?？珊蜿柮鞑∽儯鐫M面通紅，常常是陽明實(shí)熱證。 病因
陽明病是在外來致病因素的作用下，因津液損傷而化燥入里，引起胃腸實(shí)熱證。強(qiáng)調(diào)了陽明病不是內(nèi)生，而是有外來的致病因素。陽明病的形成與外邪有關(guān):3、外邪直犯，不經(jīng)過太陽階段，可以一發(fā)病就出現(xiàn)在陽明。4、三陰病正氣恢復(fù)，陰病轉(zhuǎn)陽，臟病還腑，也可以形成陽明病。陽明病的形成與發(fā)展需要一個(gè)過程，與燥的關(guān)系密切，因?yàn)殛柮鲗僭锝鹬畾?，喜潤而惡燥，各種原因?qū)е略锘?，都容易傳到陽明。?nèi)因也很重要，對(duì)于素體津液不足、燥熱偏盛之人，外邪入里后更容易進(jìn)入陽明。陽明病的病位在胃腸，即胃、大腸、小腸。陽明病的性質(zhì)是實(shí)熱證，這是陽明病的主流，但也有特殊情況，少數(shù)情況也可以出現(xiàn)陽明寒證。陽明病本證的陽明熱證、陽明實(shí)證，以前也曾經(jīng)稱為陽明經(jīng)證、陽明腑證，表達(dá)不同，但內(nèi)容基本一致，經(jīng)腑是病位的概念，有一定的局限性，現(xiàn)在用病性分類應(yīng)該更合適一些。熱證是以彌散之熱為主，邪熱亢盛，充斥表里內(nèi)外，未與有形之糟粕相結(jié)，根據(jù)上中下焦的不同又分為偏于上焦的梔子豉湯證，中焦白虎加參湯證，下焦豬苓湯證。實(shí)證是熱邪進(jìn)人陽明腑中，與有形之糟粕、宿食相結(jié)，包括了三承氣湯證和麻子仁丸證，以及潤導(dǎo)法證。陽明病多屬里實(shí)熱證，但極少數(shù)陽明病屬寒證，陽明病寒證主要是吳茱萸湯證。 診斷和治法
陽明病的診斷主要是依據(jù)脈證?！皞眨柮髅}大”，陽明是多氣多血之經(jīng)，正邪交爭(zhēng)激烈，氣血壅盛，所以脈象較大。不惡寒、反惡熱是陽明病里實(shí)熱證與太陽病惡寒的重要鑒別點(diǎn)。陽明病篇包括本證和變證兩類。本證是陽明病病機(jī)的最核心表達(dá)，其中又包括了陽明熱證和陽明實(shí)證兩大類。陽明變證跟陽明有關(guān)，也波及其他部位，比如陽明發(fā)黃證就不單單責(zé)之陽明，除了陽明之熱，還有太陰之濕；由陽明氣分影響到血分會(huì)出現(xiàn)血熱證。陽明病的治法主要是兩類，陽明熱證用清法為主，陽明實(shí)證用下法為主。陽明屬燥，所以清下實(shí)熱、保存津液是陽明病的主要治法，代表方有白虎湯、承氣湯、茵陳蒿湯等。由于陽明病易于燥化、傷津，所以治療禁忌中強(qiáng)調(diào)了禁用一切傷津之法，如發(fā)汗、利小便等方法，原則上都是要禁用的。 陽明病提綱證
何為“胃家”？胃家其實(shí)就包括了胃、大腸和小腸，從上到下的消化道，包括了飲食物的受納、消化吸收、排泄的過程。胃家實(shí)的“實(shí)”可以指邪實(shí)。還可以解釋為，陽明病階段屬于極期階段，是反應(yīng)最亢奮的階段，正邪交爭(zhēng)劇烈，仗打得最火熱的階段。還有一種解釋，《內(nèi)經(jīng)》講“胃實(shí)而腸虛”、“腸實(shí)而胃虛”、“更虛更實(shí)，更逆更從”，胃腸不能都是滿的，六腑以通為用一定要虛實(shí)交替才是正常的生理狀態(tài)，否則就會(huì)壅塞不通了。我們一般引用《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中的“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”來說明這個(gè)實(shí)，即指邪氣亢盛，不僅包括燥屎內(nèi)結(jié)這類有形邪實(shí)，像白虎湯證一類病癥的無形之邪也是邪氣實(shí)。這個(gè)胃家實(shí)就包括了整個(gè)陽明病，既包括熱證，又包括實(shí)證。 陽明病的病因病機(jī)
問曰:病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰:太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。問曰:何緣得陽明病？答曰:太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。本太陽，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。二陽并病，太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。“病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明”，講了陽明病的來路，太陽陽明是從太陽傳來，少陽陽明是從少陽傳來，正陽陽明是直犯，起病就是陽明本證?！疤栮柮髡?，脾約是也”，胃受納之后要通過脾的轉(zhuǎn)輸把津液輸送給胃，為胃行津液，脾約是脾的運(yùn)化功能因?yàn)槲笩岬挠绊懚艿郊s束，不能為胃行其津液，津液偏滲于膀胱而不能滋潤腸道，出現(xiàn)小便數(shù)、大便難?！罢栮柮髡撸讣覍?shí)是也”，即一起病就是提綱證所說的陽明病，這里應(yīng)該特指三承氣湯證，這種人往往屬燥熱體質(zhì)。“少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也”，由于經(jīng)歷發(fā)汗、利小便的誤治，機(jī)體傷津化燥，轉(zhuǎn)為陽明病。臨床上其實(shí)遠(yuǎn)不止這三種病因，比如三陰病也可以傳到陽明。“何緣得陽明病？”說明這條重點(diǎn)講了陽明病的成因?！疤柌?，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液”，汗、下利這些誤治都容易損傷人體津液，所以叫“此亡津液”。陽明本氣為燥傷津化燥后，最易轉(zhuǎn)入陽明、所以說“胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明”?！安桓?內(nèi)實(shí)，大便難”三種表現(xiàn)，分別對(duì)應(yīng)上面所說的“脾約”、“胃家實(shí)”、“大便難。三者都是大便秘結(jié)，但程度不同，有所差別。“不更衣”是不大便十余日而無所苦，代表的是脾約證,也就是麻子仁丸證，“內(nèi)實(shí)”，除了不大便以外，還有全身的毒熱反應(yīng)，相當(dāng)于陽明實(shí)證的承氣湯證，“大便難”，是有所求而不達(dá)稱難。本太陽，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。這條進(jìn)一步論述陽明病的病因病機(jī),并描述了相關(guān)表現(xiàn)?！氨咎柍醯貌r(shí)，發(fā)其汗”,太陽病發(fā)汗沒錯(cuò)，但要得法，“汗先出不徹”，即汗發(fā)不透，汗出的量、時(shí)間與范圍都不夠，不但不能祛邪，反而辛溫助熱，傷津致燥，“因轉(zhuǎn)屬陽明也”，變成了陽明病。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出澉然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也，說明了由太陽病向陽明病轉(zhuǎn)化的過程，也講了陽明病的一些臨床表現(xiàn)?！鞍l(fā)熱無汗”是太陽傷寒的表現(xiàn)，寒郁而陽氣宣發(fā)不暢，郁而化熱，就會(huì)向寒包火轉(zhuǎn)化，最后可以完全熱化而形成陽明病?！皣I不能食”前面我們經(jīng)常以“不嘔”來排除少陽病，本來嘔不能食常是少陽病的表現(xiàn)，所以會(huì)很容易理解為少陽病，但陽明熱盛的時(shí)候也會(huì)嘔，這里不是少陽病。二陽并病，太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。這條是太陽病篇的，但同時(shí)也反映了疾病由寒變熱,由太陽入陽明的過程。
“太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明”，這是由汗出不徹而轉(zhuǎn)為陽明?！袄m(xù)自微汗出，不惡寒”，此為完全轉(zhuǎn)為陽明病，汗出必是連綿不斷，不惡寒說明已無太陽表證，治宜清泄陽明里熱。 陽明病外證
問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。“陽明病外證云何”，外證不是指表證，而是指陽明病形諸于外的表現(xiàn)。“身熱”，陽明的陽氣旺盛，邪入陽明，正邪交爭(zhēng)非常激烈，所以一般都會(huì)有發(fā)熱。陽明發(fā)熱最常見的有兩種情況：一是陽明熱證發(fā)熱，熱勢(shì)亢盛蒸騰，由內(nèi)達(dá)外，就像蒸饅頭的蒸籠一樣，熱氣從里向外冒，可以形容為“蒸蒸發(fā)熱”。二是潮熱，發(fā)熱像潮水一樣定時(shí)而作，體溫定時(shí)增高，尤其“日晡所發(fā)潮熱”是最典型的。“汗自出”，陽明發(fā)熱的特點(diǎn)是伴有大汗出，而且一般情況下熱度不為汗衰。汗出帶走體表的部分熱量，但真正的熱邪是在于體內(nèi),熱邪并沒有真正的衰減，所以這種汗出沒有祛邪的作用，而且這個(gè)汗出與在內(nèi)的熱邪有很大的關(guān)聯(lián)，就是由內(nèi)部的邪熱逼迫津液外出而出現(xiàn)的。
“不惡寒”，有一分表證就有一分惡寒，因?yàn)橐呀?jīng)沒有表證了，而且現(xiàn)在是熱證而非寒證，所以不會(huì)有惡寒。這里的“反”字是要引起注意的，說明惡熱是陽明病所獨(dú)有的，突出了陽明外證的特點(diǎn)。問曰:病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也?答曰:雖得之日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者”，說明前面那條也不是絕對(duì)的，總會(huì)有特殊情況的存在。那么陽明惡寒與太陽惡寒的區(qū)別是什么呢？陽明的惡寒“雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”，即雖然惡寒，但時(shí)間短、程度輕，不需要治療就會(huì)快消除了，會(huì)很快熱化。出現(xiàn)這種情況，與自身陽氣有關(guān)系，陽氣越盛的人化熱過程就越短暫，陽氣相對(duì)不足的人這個(gè)過程可能就會(huì)長一點(diǎn)，有些陽氣非常虛弱的，始終無法形成正邪的激烈抗?fàn)?，也就很難表現(xiàn)為陽明病。太陽病的惡寒程度較重，且短時(shí)間內(nèi)不會(huì)自行緩解。 陽明病下法禁例
這條“嘔多”為病勢(shì)向上，如果用攻下法，就是逆其病勢(shì)，當(dāng)然不行。如果是梔子生姜豉湯證的“若嘔者”，自然也不能用攻下法?！皣I多”涉及少陽，同樣也不可以用攻下法。即使少陽陽明合病，更多的情況也是治從少陽，而不用攻下。臨床上這種嘔也可以見于絞窄性腸梗阻，妄用攻下容易引起腸穿孔，預(yù)后不好。陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。“心下硬滿”說明邪結(jié)位置偏高，還沒有完全入腑，同時(shí)也不排除是心下痞的可能，所以這個(gè)時(shí)候不可以攻下。如果用了攻下法以后出現(xiàn)下利不止，是更傷脾陽，若下利不止，陰竭于下，陽脫于上，預(yù)后不良。陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱。色黃者，小便不利也。這條“面合色赤”，我們前面說過，面為陽明經(jīng)之外候，陽明經(jīng)氣被郁，邪熱在經(jīng)，沒有形成腑實(shí)，所以“不可攻之”?！氨匕l(fā)熱，色黃者，小便不利也”，熱邪未與腸中糟粕相結(jié)而形成腑實(shí)，那么就有可能與濕邪相合，形成濕熱發(fā)黃這里僅僅是提示有這樣一種可能，并非一定。陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。這條病人有“口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊”，實(shí)際上是三陽合病，但津傷比較重，這時(shí)也不可下。用攻下法可能會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司、水濕不能運(yùn)化，出現(xiàn)“腹?jié)M小便難”。陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。這條所描述的是陽明寒證，“不能食”，胃虛不能受納，病位還是在陽明，腑實(shí)嚴(yán)重的情況下也可以出現(xiàn)不能食，但下一句“所以然者，胃中虛冷故也”已經(jīng)告訴我們這就是一個(gè)虛寒證。“攻其熱必噦”，因?yàn)檫@個(gè)熱并非真的熱，是在胃中虛的情況下出現(xiàn)的脈數(shù)，而攻下法更加損傷陽氣，導(dǎo)致胃陽更傷、胃失和降胃氣上逆。 陽明三急下
1、傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。2、陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
3、發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。這條病癥是很重的?！澳恐胁涣恕?，一般被認(rèn)為是指視物不清楚?！熬Σ缓汀保矍蜣D(zhuǎn)動(dòng)不靈活。“無表里證”，應(yīng)該側(cè)重指的是無表證，沒有陽明外證，在內(nèi)的話沒有潮熱譫語。這里的神志癥狀與前面大承氣湯證重證的表現(xiàn)相似，望診目光是呆滯無神的，或是一種凝視狀態(tài)，代表了肝腎陰傷。陽明熱盛、肝腎陰虛，病變向兩極分化，一個(gè)是燥熱越來越盛，一個(gè)是真陰的枯竭，正虛邪實(shí)，所以預(yù)后不良。病情危急，所以要急下。陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。陽明病自然都有發(fā)熱汗出，而這里最關(guān)鍵是持續(xù)發(fā)作，大汗淋滴，這種情況很容易導(dǎo)致陰津的消亡。陽明腑實(shí)內(nèi)結(jié)且出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、大汗，很快就會(huì)導(dǎo)致陰津陽氣的衰竭。里熱亢盛，逼津外亡，所以需要急下。發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。腹脹滿其實(shí)是三承氣湯都有的，甚至白虎湯重證也可以腹?jié)M，但這里的關(guān)鍵是病程短，發(fā)展得特別快，而且病情重，很快就出現(xiàn)腹部的硬滿、拒按、疼痛，說明里熱太盛,熱極津竭，所以要緊急攻下。（點(diǎn)擊圖片直接閱讀）
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