第 1377 期
作者 / 劉沈林 江蘇省中醫(yī)院
編輯 / 趙馨 ⊙ 校對 / 劉剛
近年來，在中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承和臨床經(jīng)驗交流中，業(yè)界常常談到中醫(yī)的處方用藥問題。當(dāng)然，它與臨床取得療效是密切相關(guān)的，其重要性不必贅言，但也有人覺得，這是中醫(yī)的常識，是一個老生常談的話題。然而當(dāng)下，臨床處方所出現(xiàn)的種種問題和現(xiàn)象值得反思。我認為，無論從提高中醫(yī)學(xué)術(shù)水平，還是保證中醫(yī)臨床療效，以及從規(guī)范處方用藥的角度而言，確有進一步討論的必要。中醫(yī)臨床是在理論指導(dǎo)下的具體實踐，尤其對那些剛剛步入臨床工作不久的年輕中醫(yī)，踏踏實實走好第一步，從認真組方用藥開始，培養(yǎng)臨證思辨和理法方藥的正確思路，必將為今后臨床水平的提高打下良好的基礎(chǔ)。處方用藥究竟涉及哪些問題需要重視？以下略陳管見。
所謂藥證相符，是指所開的處方與患者的病情對路。用藥是根據(jù)理法而來，是辨證施治的結(jié)果。就理法方藥來說，其步驟是：分析機理，確立治法，依法選方，據(jù)方議藥，環(huán)環(huán)入扣，序貫相連。一張?zhí)幏剑粌H關(guān)系到疾病的治療效果，所包含的知識內(nèi)容也是廣泛的。例如對主癥的把握，對病因病位、寒熱虛實的分析，以及治法的運用，成方的選擇，藥物配伍和劑量等等。所以從一張中醫(yī)處方，大體可以看出是治療何種病證的，也往往能反映一個醫(yī)生的基本功和中醫(yī)水平。
“病證結(jié)合”，這是目前臨床常用的一個診治方法，它主要反映在西醫(yī)診斷和中醫(yī)治療的概念上。雖然在治療時也會考慮某一疾病的因素，但其重點還在于采用中醫(yī)的辦法對“證”用藥。如果見到有幽門螺桿菌感染就用清熱解毒藥，見到腫瘤就用消癌攻毒藥，遇到糖尿病就用降糖藥，這就不是中醫(yī)的辨證施治，臨床也難以取得療效。
當(dāng)然，在實驗研究時，可以就某一、兩味中藥對某一疾病的治療機制進行探索性研究，但也不能僅憑體外或動物實驗的初步結(jié)果，就在處方用藥上生搬硬套，這樣的例子是很多的。對于復(fù)雜疑難病癥，中醫(yī)的特色恰恰在于有機的復(fù)方組合，在于合理的個體化治療。這也是近年來，世界醫(yī)學(xué)對某些重大疾病研究所寄予的發(fā)展方向，其理念與中醫(yī)的整體觀念和辨證施治有相通之處。
“制方要嚴，選方要準。”用藥不可雜亂，要體現(xiàn)對疾病主要矛盾的治療。藥物有主輔之分，應(yīng)遵循“君、臣、佐、使”的配伍關(guān)系。若在處方中加上幾味不相干的藥物，即難見功。
運用古方需要隨證加減，因病癥有主次之分，臟腑互有聯(lián)系和影響。組方時不但要突出主治，對有關(guān)聯(lián)的癥狀有時也需兼顧。比如，主癥為中虛胃痛，痛在夜間，夜不安寐，在選用黃芪建中湯時，可加茯神、遠志，或酸棗仁、夜交藤等一二味以寧心安神，有助于提高治療效果。因“胃不和則臥不安”，而“神不安舍”也會影響到胃。再如，肝郁氣滯引起的脅下脹痛，常選柴胡疏肝散等加減；如兼少腹（臍之兩旁）引痛，則加烏藥、川楝子、青皮等疏泄厥陰；如伴腹部冷痛，又可加肉桂、淡吳萸或小茴香之類溫經(jīng)散寒。因這些病癥的特點都屬肝經(jīng)，在病機上是一致的。
加減的藥物仍然要“對證”，而不僅僅是“對癥”。前人積累了豐富的用藥經(jīng)驗，這需要臨證學(xué)習(xí)，細心體會，并經(jīng)自己的手加以整理，以便用時參考。例如腸燥便秘，若老人舌淡血虛者，每加當(dāng)歸、首烏、肉蓯蓉等養(yǎng)血潤燥；舌紅口干陰傷者，則加生地、玄參、麥冬等滋陰潤腸。再如泛酸一癥，吞酸吐苦多屬郁熱，加川連、淡吳萸、煅瓦楞子；嘔吐清水痰涎多屬胃寒，加淡吳萸、法半夏、生姜等。
還如脹癥，若胃脘痞脹，常選陳皮、半夏、木香、砂仁、枳殼、佛手、香櫞皮等理氣和胃；腹部脹滿，常選枳實、川樸、檳榔、萊菔子、大腹皮、烏藥、沉香等行氣疏腑；胸脅脹悶，常選醋柴胡、香附、青皮、郁金、蘇梗、金橘葉等疏肝調(diào)氣。雖然都是理氣藥，但同中有異，在具體選擇時，必須考慮到病變部位和藥物歸經(jīng)。
另外，選擇一些符合病癥特點的小品方或經(jīng)驗藥對也有助于提高療效。比如，金鈴子散（川楝子、延胡索）行氣止痛，用于氣郁腹痛偏熱者；枳桔散（枳殼、桔梗）升降氣機，用于咽塞、胸悶偏于氣滯者；失笑散（五靈脂、蒲黃）活血化瘀，用于瘀血脘腹痛者；三棱、莪術(shù)化瘀消癥，用于癥積硬腫者等等。還有一些常用驗方，也是加減時的常用配伍，如對肝損或谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，我常用夏枯草、垂盆草降酶保肝；痰核瘰疬，用炙僵蠶、浙貝、夏枯草、山慈菇化痰散結(jié)；膽石癥，用三金湯（炙雞金、海金沙、金錢草）利膽化石，效果良好。
古人云：“用藥之妙如將用兵，兵不在多，藥不貴繁，唯取其功。”目前處方的藥味多少與劑量輕重，出入很大。一張湯劑處方，少則幾味，多則二三十味，甚至更多；一味藥的劑量，有用數(shù)克的，也有用幾十克的。還有一般虛寒證，把干姜、肉桂、川椒、吳萸等用到10～15g，似乎沒有這個必要。當(dāng)然，除了認為病情復(fù)雜，地道藥材已少，藥材質(zhì)量下降，有效成分含量不足，而考慮適當(dāng)增加藥量的因素外，我覺得總應(yīng)有一定的法度或標準，主要根據(jù)病情需要而定。
古今組方有兩種情況：一種是，病重復(fù)雜的取其數(shù)多量重，病情表淺的取其數(shù)少量輕。另一種是，重病癥急，用藥味數(shù)少量重，取其藥專效宏；輕癥慢病，用藥味數(shù)多量輕，取其力薄而緩。這是用藥的一般規(guī)律。《內(nèi)經(jīng)》很早就提出大、中、小三種方制的概念，認為“大則數(shù)少，小則數(shù)多，多則九之，少則二之”；又說：“君一臣二，制之小也；君二臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”。由此可知，處方藥味雖無刻板規(guī)定，但卻有一定規(guī)律可循。據(jù)考歷代醫(yī)案，多數(shù)醫(yī)家的組方在9～12味之間，少則5～6味，超過14味以上的脈案雖有但并不多。說明藥味的多寡與療效并無直接關(guān)系，關(guān)鍵在于治法對路，配伍妥當(dāng)。蒲輔周先生曾說：“用藥無的放矢，用量越大，其弊越深。”對超常處方提出過訓(xùn)誡。
我在門診也經(jīng)?？吹酵獾匾恍按筇幏健保幬犊氨雀喾?，數(shù)十味藥密密麻麻，然而病人反映服后并不舒服。一般來說，慢性病癥，脾胃功能本就薄弱，藥物濃度過高，難以消化吸收。即便是抗癌中草藥，也多為“清熱敗毒”之品，過多使用反而“苦寒?dāng)∥浮?，不利于病情的改善，此所謂過猶不及也。開方應(yīng)先講理法，再議方藥，不可隨意拼湊堆砌，否則就是“有藥無方”，達不到治療效果。
實踐證明，藥之貴賤，并不能決定療效的高下，唯有針對病情，方藥適當(dāng)，方能取效。曾考《清宮醫(yī)案研究》（陳可冀，中醫(yī)古籍出版社2006年出版）一書，在浩瀚的皇室醫(yī)案中，鮮見冬蟲夏草等貴重藥材，御醫(yī)常用古方化裁，配伍嚴謹，用藥平淡，實乃平中見奇，療效卓然，堪稱清時國手，值得今人效仿。而現(xiàn)時個別醫(yī)生用藥追求名貴，不考慮病情的實際需要和病人的經(jīng)濟負擔(dān)，凡此不但于醫(yī)術(shù)無補，相反有礙醫(yī)德。
我認為，中醫(yī)治療的長處主要有三點：一是慢性病，二是疑難病，三是老年病。很多病癥并非“一劑起沉疴”，而是多次復(fù)診，慢治調(diào)理。有些貴重藥物如因病情需要必須用時，可以使用；有些是可用可不用的，可以不用或少用；有些藥材因病家經(jīng)濟難支，或者藥源短缺（如保護動物類藥），可以用替代品。
再提一點關(guān)于選方的問題。臨床要開好方子，除辨證準確外，還涉及胸中有較多成方的資本，做到臨證時心中有數(shù)，得心應(yīng)手。“持數(shù)方以應(yīng)百病，獵中者少，受誤者眾。”這是“醫(yī)到用時方恨少”的通病。目前《方劑學(xué)》所編諸方算是一個基礎(chǔ)，必須掌握運用。個人認為，在此基礎(chǔ)之上，還要根據(jù)能力擴大范圍。我的老師徐景藩先生曾說：“從事脾胃病?？频牧己弥嗅t(yī)，所熟練掌握的與脾胃病相關(guān)的方劑不應(yīng)少于200首（包括附方），否則難以適應(yīng)消化病及其相關(guān)病癥的治法需要。”多年來，臨床實踐體會，前輩所言極是。
“藥有個性之特長，方有合群之妙用。”中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展，除經(jīng)典著述、醫(yī)案記載、經(jīng)驗傳承外，還體現(xiàn)在歷代對方劑學(xué)的貢獻上，這是一個偉大的經(jīng)驗寶庫。因此我們在學(xué)習(xí)方法上，尤要提倡博采眾芳，取其所長，融會貫通，而不泥于一方一派之說，以此擴大我們的知識視野，從而在中醫(yī)的百草園里開好方，用好藥，治好病。
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