【德利專欄】為哈爾濱醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院的趙德利教授授權發(fā)布，不定期更新趙教授在工作中的經驗總結。讓我們在收獲知識的同時，為趙教授打call。
作者：武鵬，靳翠翠，張金玲*，趙德利
*哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院
眾所周知，卵巢巧克力囊腫、卵巢黃體囊腫破裂和宮外孕出血破裂是女性盆腔常見的出血性疾病，腹部癥狀等臨床表現比較類似，相互之間常被誤診，或是診斷其他疾病比如：闌尾炎或卵巢囊腫扭轉。雖然三者之間臨床表現相似，但處理方式卻相對不同；大多數巧克力囊腫、卵巢黃體囊腫破裂患者可以保守治療，而宮外孕出血破裂需要手術干預。一般情況下，將以上疾病的臨床診斷與相關影像檢查的結合顯得尤為重要。為此，筆者將從特征性影像征象入手的影像思維方式，總結概括婦兒影像的系列TOP之盆腔出血性囊腫TOP3。
盆腔出血性囊腫TOP3，包括卵巢巧克力囊腫、卵巢黃體囊腫破裂和宮外孕出血破裂。在牢記該TOP3影像表現之前，需先了解一下女性生殖器官--卵巢。
卵巢
卵巢為女性盆腔內成對的性腺器官，主要功能是為排卵和分泌性激素。大體上呈扁卵圓形，上端借卵巢懸韌帶與盆腔壁相連，下端借卵巢固有韌帶連于子宮；有系膜附著，系膜內有血管、淋巴管和神經出入。其大小及形狀隨年齡增長而改變：青春期，卵巢飽滿，表面光滑；青春期后，由于多次排卵，表面常凹凸不平；絕經后，體積顯著減小。一般情況下，左、右卵巢交替排卵。
卵巢巧克力囊腫
盆腔出血性囊腫TOP3之一：卵巢巧克力囊腫，也稱為卵巢子宮內膜異位囊腫，高發(fā)人群為20-45歲的女性。病理上為卵巢內異位的子宮內膜，經反復的月經周期后，囊內儲留暗紫色濃稠的經血，周圍可見纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現大小不等的紫褐色囊性病灶。鏡下可見內膜間質細胞，紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞。臨床表現:繼發(fā)性痛經，進行性加重；性交痛；月經經量增多，經期延長或月經淋漓不盡。
影像表現：病灶外緣不規(guī)則，可與周圍臟器粘連明顯，內膜一般無壁結節(jié)，囊內可出現分隔。增強掃描，囊壁均勻輕度強化；囊內因血性成分處于不同時期，其CT值和信號值的變化范圍較大，有時還可見“衛(wèi)星囊“（圖1）。
圖1右側附件區(qū)見多個卵圓形短T1，稍短T2信號，內部信號較均勻，囊壁光滑，病灶與周圍組織分界欠清晰。
卵巢黃體囊腫破裂
盆腔出血性囊腫TOP3之二：卵巢黃體囊腫破裂。卵巢黃體形成于排卵后，表面呈特征性花環(huán)狀，當黃體直徑>3cm時為定義為黃體囊腫。卵巢排卵后，形成的黃體位于卵巢表面，其張力較大，質脆而缺乏彈性，內部血管豐富，易受各種內外因素影響而發(fā)生破裂出血。因此，常見囊腔內出血，病理早期可似血腫。黃體破裂出血多出現在育齡期女性的月經前一周，半數病例有性交史。另外,盆腔炎癥、凝血功能異常也會引發(fā)黃體破裂。但因為大多數破裂部位傾向于自我愈合，大多數患者不需要手術治療。臨床特點：無閉經史、陰道出血、惡心和嘔吐、起病急性、下腹一側突發(fā)性疼痛，并逐漸擴散至整個腹部，HCG檢測陰性。
影像表現：CT表現為類圓形等低密度灶，周圍見鈍齒狀厚壁囊。若伴有破裂出血，表現為囊壁不連續(xù)，可見破裂口。增強掃描可見富血供囊壁，病灶周圍見出血、積液，但出血量常不超過500 ml。MRI可進一步明確不同時期出血的信號改變（圖2、3）。
圖2 CT增強圖像a顯示左側(箭頭所指)囊腫壁厚，提示黃體；骨盆內有高密度游離液體(*)。冠狀位圖b顯示其壁不連續(xù)(箭頭)，提示囊壁破裂。
圖3 MRI圖像顯示右側卵巢厚壁囊腫(箭頭)，T1低信號，T2高信號，增強掃描壁強化。相鄰的血腫(箭頭所指)表現為T1高信號和T2低信號。骨盆內可見游離液體(*)，T1和T2高信號提示腹腔內出血。
宮外孕出血破裂
盆腔出血性囊腫TOP3之三：宮外孕出血破裂。異位妊娠是指受精卵著床在子宮外，又稱為宮外孕，常見發(fā)生部位有輸卵管、宮頸、盆腔附件等，是妊娠前三個月的主要并發(fā)癥之一，約1.3-2.4%的妊娠為異位妊娠。異位妊娠的診斷在臨床上主要依據臨床病史、癥狀、血HCG值；典型癥狀為停經后腹痛及陰道出血。妊娠包塊流產或破裂之前，常表現為單側下腹部隱痛或酸脹感；當包塊流產或破裂時，突發(fā)一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐等消化道反應。在沒有典型臨床癥狀的患者中，如果只進行傳統(tǒng)的尿液檢查，異位妊娠很可能被誤診。
影像表現: 囊性、囊實性和不均勻軟組織密度包塊，位置多在子宮的側后或鄰近子宮，胚泡形成初期多表現為薄壁規(guī)整的囊性，一般大小多在3cm以下。囊實性多發(fā)生在停經7-8周后，大小為2~4cm，表現為囊壁新月形增厚或壁結節(jié)樣的胚盤組織。異位妊娠破裂出血時，CT和MRI平掃可見包塊內出血灶，增強掃描囊壁或實性部分多數有不均勻明顯增強，而血性成分無強化。盆腔常見大量積液或積血，液體多聚集在子宮直腸窩內，亦可隨出血時間長短，密度或信號發(fā)生改變；子宮稍增大，但比正常宮內妊娠要?。▓D4、5）。
圖4患者閉經54天，HCG陽性。手術證實右卵巢異位妊娠破裂。單箭頭示附件區(qū)右側囊性影(18mm × 19mm)，病灶周圍見大范圍的腹腔出血。
圖5 核磁軸位T2加權顯示左側附件區(qū)囊性腫塊；術中圖像顯示左側輸卵管上的妊娠囊。
總之，以上三種婦科疾病，通過基于病史、實驗室檢查和相關特征性影像表現的結合，概括精煉盆腔出血性囊腫TOP3，有助于對上述疾病的診斷和鑒別診斷，希望我們的經驗總結對您有所幫助。
相關文獻：
Pulappadi VP, Manchanda S, Sk P, Hari S. Identifying corpus luteum rupture as the culprit for haemoperitoneum. Br J Radiol. 2021 Jan 1;94(1117):20200383. doi: 10.1259/bjr.20200383. Epub 2020 Aug 26. PMID: 32822245; PMCID: PMC7774694.
Liu X, Song L, Wang J, Liu Q, Liu Y, Zhang X. Diagnostic utility of CT in differentiating between ruptured ovarian corpus luteal cyst and ruptured ectopic pregnancy with hemorrhage. J Ovarian Res. 2018 Jan 9;11(1):5. doi: 10.1186/s13048-017-0374-8. PMID: 29316947; PMCID: PMC5761095.
Ilea C, Ilie OD, Marcu OA, Stoian I, Doroftei B. The Very First Romanian Unruptured 13-Weeks Gestation Tubal Ectopic Pregnancy. Medicina (Kaunas). 2022 Aug 25;58(9):1160. doi: 10.3390/medicina58091160. PMID: 36143837; PMCID: PMC9505551.
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