作者：Acca
隨著社會(huì)面管控逐步放開，醫(yī)療系統(tǒng)正在承受壓力。
盡管多地要求「發(fā)熱門診和急診原則 24 小時(shí)提供服務(wù)，應(yīng)開盡開」，但如果收治到陽(yáng)性病人，需要暫時(shí)封鎖區(qū)域甚至停診進(jìn)行消殺。醫(yī)院同時(shí)處于消殺狀態(tài)，發(fā)熱患者就診等待時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題已經(jīng)凸顯。
減少醫(yī)療擠兌的思路之一便是分級(jí)診療。在新冠疫情初期，「大量發(fā)熱病人、疑似患者直奔定點(diǎn)醫(yī)院或二、三級(jí)醫(yī)院，出現(xiàn)武漢市有史以來(lái)罕見的醫(yī)療『擠兌』混亂現(xiàn)象。疫情中期，政府要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)首診和轉(zhuǎn)診任務(wù)，分檢診療才恢復(fù)有序狀態(tài)。」[1]
近日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制小組下發(fā)《關(guān)于印發(fā)以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級(jí)診療工作方案的通知》（下稱通知）[2]，完善亞定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體外部協(xié)作的三級(jí)綜合醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診機(jī)制。
面對(duì)防疫措施放開可能帶來(lái)的醫(yī)療壓力，未來(lái)的分級(jí)診療將如何調(diào)整，更好實(shí)現(xiàn)患者的甄別與分流？
新的分級(jí)
根據(jù)《通知》，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)出現(xiàn)肺炎相關(guān)癥狀患者進(jìn)行抗原檢測(cè)，陽(yáng)性患者再按照分級(jí)原則轉(zhuǎn)診。
圖源：《關(guān)于印發(fā)以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級(jí)診療工作方案的通知》[2]
分級(jí)診療在制度設(shè)計(jì)上并不直接觸及傳染病防治。傳統(tǒng)意義上的分級(jí)診療，概括來(lái)講是日常小病在基層看病，基層看不了的大病往大醫(yī)院轉(zhuǎn)，等穩(wěn)定后送回基層慢慢養(yǎng)護(hù)，初衷是讓不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的醫(yī)療功能。
但是，傳染病分級(jí)診療需要著重考慮傳染病的防治，額外增加對(duì)基礎(chǔ)疾病的考慮和傳播途徑的影響：一是甄別不同感染程度的患者，根據(jù)臨床癥狀與基礎(chǔ)病情況為患者分級(jí)；二是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)分實(shí)現(xiàn)患者分流，在減少感染的同時(shí)最大化利用醫(yī)療資源。
調(diào)整前，分級(jí)診療的重要節(jié)點(diǎn)為發(fā)熱門診、方艙、定點(diǎn)醫(yī)院，其中發(fā)熱門診需要篩查出陽(yáng)性患者，無(wú)癥狀、輕癥轉(zhuǎn)入方艙治療，重癥、危重癥轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。[3]
此次分級(jí)將無(wú)癥狀感染者、輕型病例納入居家隔離或自我照護(hù)的范疇，意味著新冠感染后患者不必非要去醫(yī)院就診。同時(shí)，分級(jí)診療強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)院的前篩作用，將「發(fā)熱門診」前置到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而原本負(fù)責(zé)收治無(wú)癥狀、輕癥的方艙，在原有基礎(chǔ)上增加一定的治療功能，「要按照其床位 10% 的比例來(lái)改造監(jiān)護(hù)床位，將方艙醫(yī)院升級(jí)改造成亞定點(diǎn)醫(yī)院?！筟4]
新的分級(jí)診療也對(duì)信息管理進(jìn)行了調(diào)整。根據(jù)患基礎(chǔ)疾病情況、新冠病毒疫苗接種情況、感染后風(fēng)險(xiǎn)程度等分為三個(gè)類別：重點(diǎn)人群（高風(fēng)險(xiǎn)）、次重點(diǎn)人群（中風(fēng)險(xiǎn)）、一般人群（低風(fēng)險(xiǎn)），并以此對(duì)老年人（65 歲及以上，下同）合并基礎(chǔ)性疾病及其新冠病毒疫苗接種情況進(jìn)行登記。[2,5]
圖源：《關(guān)于印發(fā)以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級(jí)診療工作方案的通知》[2]
舊的阻力
回到分級(jí)診療本身，首診和轉(zhuǎn)診是繞不過(guò)的兩個(gè)點(diǎn)。
在新冠疫情防控中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，做好發(fā)熱患者的登記、留觀、核酸檢測(cè)等工作[6]。而在實(shí)際情況中，部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只是轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)熱病人的中轉(zhuǎn)站，缺乏甄別與分檢的能力。
上海某基層醫(yī)院的全科醫(yī)生徐彬（化名）談到，他們醫(yī)院設(shè)有發(fā)熱哨點(diǎn)診室，但每個(gè)月來(lái)診室的人不多?！敢粋€(gè)月接收的發(fā)熱患者不到十個(gè)?！?/p>
根據(jù)上海市《關(guān)于加強(qiáng)本市發(fā)熱門診設(shè)置管理工作的通知》[7]，「對(duì)有明確原因（常見病、多發(fā)?。┮鸬陌l(fā)熱，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心予以對(duì)癥治療。對(duì)原因不明引起的發(fā)熱，或超出社區(qū)診療能力的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者至就近區(qū)域性醫(yī)療中心發(fā)熱門診診斷治療?！?/p>
圖源：《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)初探》[8]
但對(duì)徐彬而言，所有的發(fā)熱病人都會(huì)通過(guò) 120 直接轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院。他所在的醫(yī)院不對(duì)患者開放核酸檢測(cè)，也不被允許收治發(fā)熱病人，更不用提為發(fā)熱患者開退燒藥。
「門口保安會(huì)測(cè)一遍體溫，門診也會(huì)測(cè)一遍，遇到發(fā)熱的患者就在發(fā)熱哨點(diǎn)診室接診，主要還是等轉(zhuǎn)診用車來(lái)。有時(shí)保安看到體溫異常的，直接讓他們自己去其他醫(yī)院發(fā)熱門診，因?yàn)閬?lái)了也只是幫他們叫車而已?！褂袝r(shí)徐彬根據(jù)臨床表現(xiàn)認(rèn)為發(fā)熱僅僅是出于感冒，但自己難以影響分流決策。
徐彬?qū)Υ擞行┝Σ粡男?。他每個(gè)月都會(huì)接受新冠方面的培訓(xùn)，疫情期間的支援亦有足夠的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，但他更多只是對(duì)患者進(jìn)行「是否去過(guò)涉疫地區(qū)」之類的簡(jiǎn)單流行病學(xué)詢問(wèn)。臨床上，輕型與普通型患者的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)是否為可見肺炎表現(xiàn)，但自己的醫(yī)院沒(méi)有 CT 設(shè)備?！刚麄€(gè)區(qū)十多家社區(qū)醫(yī)院，有 CT 的只有兩家?！?/p>
疫情期間核酸檢測(cè)、疫苗接種等輔助工作也影響基層的醫(yī)療服務(wù)。東北某市負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的衛(wèi)健委工作人員馮子振表示，「一些社區(qū)醫(yī)院面臨的問(wèn)題是，很多簽約醫(yī)生流動(dòng)性很大、年輕醫(yī)生占比過(guò)高、上班期間全負(fù)責(zé)的是疫情防控工作，幾乎都沒(méi)有上手過(guò)醫(yī)療診斷服務(wù)，驟然讓這些醫(yī)生負(fù)擔(dān)一線的首診和分診工作，是一個(gè)很大的考驗(yàn)?！?/p>
另一方面，病床不足也阻礙患者接受更合適的治療。
11 月 22 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)療應(yīng)急司司長(zhǎng)郭燕紅曾提到一組數(shù)據(jù)，「醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源總量相對(duì)不足，每千人口的醫(yī)療床位是 6.7 張」。[9]12 月 9 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長(zhǎng)焦雅輝表示，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)床位是 10.65 萬(wàn)張，重癥醫(yī)學(xué)床位接近 10 張/10 萬(wàn)人的水平。[10]
數(shù)字落到現(xiàn)實(shí)，變成醫(yī)生收治病人時(shí)的捉襟見肘。北京三甲內(nèi)科醫(yī)生劉一鳴的醫(yī)院并非新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，但醫(yī)院需要收治病人?！赴l(fā)熱門診如果接診到陽(yáng)性病人，一般會(huì)收到門診的觀察室，再轉(zhuǎn)出去。但近期沒(méi)地收，定點(diǎn)醫(yī)院和方艙壓力比較大，患者需要自己消化。」
「大的醫(yī)院勻一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院閉環(huán)。一些患者在發(fā)熱門診確診后本應(yīng)送到方艙，因?yàn)榉脚摑M員，院方提交申請(qǐng)單后患者仍需要排隊(duì)，只好留在醫(yī)院?！贡本┠橙准痹\醫(yī)生夏東生也同樣感受到壓力。
病床短缺的矛盾在基層醫(yī)院同樣突出。「病人一開始往市里轉(zhuǎn)，后來(lái)太多了，市里方艙也容納不下了，就讓醫(yī)院自己收治?！?strong>因?yàn)槿藬?shù)過(guò)多，前段時(shí)間王海的醫(yī)院只能將「兩道杠」（核酸混采兩次檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的病人）收在一間病房，等復(fù)核陽(yáng)性后再轉(zhuǎn)到感染科。王海是山東某縣級(jí)醫(yī)院的一名內(nèi)科醫(yī)生，由于院內(nèi)防護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足，他科室里的醫(yī)生都已經(jīng)感染。
根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，確診患者和密接需要有獨(dú)立的隔離病房。為了留出足夠的床位來(lái)接收新冠患者，劉一鳴談到前段時(shí)間科室騰空了不少床位?！概滦鹿诤兔芙右欢啻参徊粔颍参涣糁膊桓沂?，前段時(shí)間能讓患者出院就盡量出院了」。
醫(yī)生：「期待更明確的分級(jí)指引」
《通知》方案發(fā)布前，不同地區(qū)之前已有嘗試，主要集中在發(fā)熱門診預(yù)檢分診優(yōu)化，與定點(diǎn)救治醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的部署。
近日來(lái)，北京、廣東廣州、四川等地要求發(fā)熱門診應(yīng)開盡開，呈現(xiàn)出「快封快解」、「分區(qū)分隔」的共同特征。以廣州為例，廣州市衛(wèi)生健康委副主任、新聞發(fā)言人張屹提及，「如發(fā)現(xiàn)新冠病毒核酸或抗原檢測(cè)陽(yáng)性人員，應(yīng)迅速指引其佩戴 N95 口罩，轉(zhuǎn)移到相對(duì)獨(dú)立區(qū)域隔離診治；精準(zhǔn)判定陽(yáng)性人員就診區(qū)域，非封閉區(qū)域要繼續(xù)接診?！筟11]
而在北京公布 16 家黃碼醫(yī)院后，截至 12 月 7 日，北京 10 區(qū)陸續(xù)啟用 11 家新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，逐步構(gòu)建形成分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)。
《通知》下發(fā)后，地方性的新冠肺炎分級(jí)診療方案也在部署。12 月 8 日，上海市衛(wèi)健委主任聞大翔提到，「通過(guò)擴(kuò)充接診診室，配足醫(yī)療力量，進(jìn)一步提升發(fā)熱門診、急診的接診能力......二三級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)重癥病床設(shè)備，配齊醫(yī)療設(shè)備和配足醫(yī)務(wù)人員」。同時(shí)，上海亦提出「推出多種便民服務(wù)措施，比如借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，發(fā)熱咨詢平臺(tái)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢電話，為市民提供健康管理咨詢和就醫(yī)指導(dǎo)?！筟12]
變化之下，劉一鳴只覺(jué)得通知「一天一變」，應(yīng)接不暇?！赴滋爝€不清楚急診什么時(shí)間恢復(fù)，晚上就通知說(shuō)第二天要開。現(xiàn)在醫(yī)院開始讓住院患者簽署可能感染新冠的知情同意了。」
這幾天，東部某專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)生葉羌的工作中心是為醫(yī)院制定新規(guī)范，這讓他犯了難。「不可能做到陽(yáng)性病人單人單間。」
徐彬已經(jīng)切實(shí)感受到了改變。「前幾天已經(jīng)開始對(duì)轄區(qū)內(nèi)的患者進(jìn)行檔案管理。今天又發(fā)布新通知，要求社區(qū)開設(shè)陽(yáng)性就診區(qū)，發(fā)熱病人篩查辦法參考抗原。診室也備了足量的對(duì)癥治療藥品，退熱止咳和抗原試劑盒?！?/strong>
感慨發(fā)熱門診或許能發(fā)揮效用之際，徐彬也有著矛盾的心理：一方面他擔(dān)心仍舊少有人來(lái)問(wèn)診，另一方面擔(dān)心太多人來(lái)，自己應(yīng)付不過(guò)來(lái)。
推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)之初，上海曾提出參照新加坡 PHPC（公共衛(wèi)生防范）診所經(jīng)驗(yàn)與做法。[13]一項(xiàng)上海市發(fā)熱哨點(diǎn)診室與新加坡公共衛(wèi)生防范診所模式對(duì)比研究顯示，上海市每 10 萬(wàn)人口發(fā)熱哨點(diǎn)診室數(shù)約為 1 家，而新加坡每 10 萬(wàn)人口 PHPC 數(shù)約為 29 家。[14]
除了就診人數(shù)的差別，在就診流程上，患者如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喉嚨痛、流鼻涕等呼吸道感染癥狀，PHPC 診所醫(yī)生會(huì)為癥狀輕微的患者開 5 天病假，若該患者 5 天內(nèi)未好轉(zhuǎn)應(yīng)再次就醫(yī)，醫(yī)生將轉(zhuǎn)介患者接受進(jìn)一步的診斷。包括開具病假天數(shù)在內(nèi)，政府衛(wèi)生部門給出指南實(shí)施診療，幫助社區(qū)醫(yī)生對(duì)分流進(jìn)行相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)。
圖源：參考資料[14]
12 月 8 日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布《新冠病毒感染者居家治療指南》，對(duì)不同人員分類提出自我管理要求，設(shè)定了「轉(zhuǎn)診治療」的觀測(cè)指標(biāo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等多種方式加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)居家康復(fù)人員的巡查指導(dǎo)和健康監(jiān)測(cè)，二、三級(jí)醫(yī)院要通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供會(huì)診指導(dǎo)。
對(duì)徐彬而言，未來(lái)實(shí)際如何接診或者引導(dǎo)分級(jí)診療新冠病人，仍然是未知數(shù)。他期待有更明確的分級(jí)指引，不僅能夠指導(dǎo)患者選擇合適的就醫(yī)方式，也能夠幫助醫(yī)生更有效率地診療。
文中徐彬、馮子振、劉一鳴、夏東生、王海、葉羌均為化名
策劃：Acca｜監(jiān)制：gyouza
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