黃永凱：患者呂XX，男，64歲，山西太原人。門診ID號(hào)4159X5。2017年3月27日首診。自述失眠伴心悸、胸前區(qū)悶脹、刺痛半年，曾就診太原某三甲醫(yī)院“心內(nèi)科”住院治療，給予“冠脈造影”檢查，診斷為“冠心病”，給予口服藥物治療（具體用藥不詳）后，上述癥狀有緩解，平時(shí)靠口服艾司唑侖片入睡，睡眠中噩夢(mèng)不斷；平時(shí)時(shí)有心煩、心悸，尤其是睡眠前更甚；自覺(jué)時(shí)有口苦和頭暈、小便黃、大便黏、舌苔黃膩、脈弦滑偏數(shù)。
黃永凱：今晚的病案，我們一會(huì)兒討論
學(xué)生葛醫(yī)生：黃連溫膽湯。
黃永凱：@學(xué)生葛醫(yī)生 具體的方子呢？
黃永凱：還有嗎？
微友A：黃連溫膽湯加生龍牡各30克
微友B：柴胡加龍骨牡蠣湯
黃永凱：其他的還有嗎？
學(xué)生葛醫(yī)生：黃連5克 茯苓15克法半夏10克 炙甘草6克 枳實(shí)10克竹茹10克 陳皮10克石菖蒲15克 。
微友A：心煩，舌紅苔黃膩，大便黏，一派痰火之象，加生龍牡是心悸作噩夢(mèng)，震懾肝魂
黃永凱：不管是經(jīng)方還是時(shí)方，病人服用后有效果就是好方子，有時(shí)候有的方子是一個(gè)醫(yī)生一輩子的結(jié)晶。
黃永凱：@微友A考慮的較好
黃永凱：其他的微友怎么樣？
黃永凱：看來(lái)今天都在過(guò)周日
學(xué)生趙醫(yī)生（陜西）：柴芩溫膽湯
黃永凱：患者有胸部刺痛、頭暈
微友B：柴胡加龍骨牡蠣湯加減清化熱痰的藥~
學(xué)生趙醫(yī)生（陜西）：合血府逐瘀湯？
黃永凱：大家辯證的時(shí)候，兼證是否考慮
學(xué)生王醫(yī)生（浙江）：黃連6克 瓜蔞30克 茯苓15克 法半夏10克甘草6克 枳實(shí)10克 竹茹10克陳皮6克 丹參20克 檀香5克砂仁5克 。
微友B：考慮兼證
微友B：痰熱而致瘀血
黃永凱：@學(xué)生王醫(yī)生（浙江） 接近
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：溫膽四逆散龍骨牡蠣瓜樓丹參
學(xué)生王醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：茯苓9克 炙甘草6克 白芍9克 生地炭9克枳實(shí)9克 瓜簍9克 法半夏9克竹茹14克 丹參15克 柏子仁12克 黃連3克 牡蠣12克 北沙參12克。
鐘醫(yī)生（杭州）：柴胡加龍骨牡蠣湯合瓜蔞薤白半夏湯
黃永凱：@鐘醫(yī)生（杭州）黃連溫膽湯肯定是的
黃永凱：就是兼證的加減不同
鐘醫(yī)生（杭州）：嗯， 痰熱很明顯
黃永凱：我發(fā)出我當(dāng)時(shí)的醫(yī)案吧！
黃永凱：中醫(yī)辯證“膽熱擾心伴有瘀血”，方選“黃連溫膽湯”加減，具體用藥如下：黃連5克 竹茹9克 法半夏9克茯苓15克 陳皮9克 枳殼9克膽南星6克 酸棗仁30克 三七6克 丹參15克 土鱉蟲(chóng)3克天麻9克 鉤藤9克 7劑.沖服
二診2017年7月20日,患者自述上方7劑服用后，可以不服用艾司唑侖片入睡、入睡中噩夢(mèng)沒(méi)有出現(xiàn)，心悸、心煩減少70%、胸前區(qū)刺痛減少50%、二便基本正常，自己回太原又服用一個(gè)月，臨床癥狀基本消失。最近又時(shí)有胸悶、心悸，同時(shí)自己感覺(jué)下肢發(fā)涼，小便仍黃，大便基本正常，從山西太原過(guò)來(lái)復(fù)診。舌苔黃膩、脈弦滑偏數(shù)。上方去鉤藤加入、黑順片3克 桂枝6克，繼服14劑。
黃永凱：解讀：溫膽湯首載于南北朝醫(yī)家姚僧垣的《集驗(yàn)方》，可惜此書(shū)現(xiàn)已失傳。但孫思邈的《備急千金要方》及王燾的《外臺(tái)秘要》皆完整的轉(zhuǎn)載了此方。《備急千金要方》云：“溫膽湯療大病后虛煩不得眠”，“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此溫膽湯。”藥用：生姜四兩，半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實(shí)二枚(二兩)，炙甘草一兩半(與《外臺(tái)秘要》所載此方完全相同)，此方溫養(yǎng)膽氣，和胃除煩，故名溫膽湯。此后南宋陳無(wú)擇《三因極一病證方論》亦載有一溫膽湯，方為：“陳皮三兩，半夏二兩，茯苓一兩半，炙甘草一兩，竹茹二兩，枳實(shí)二兩，共為粗末，每服四大錢，加生姜五片、大棗一個(gè)，煎服。”并主治心膽虛怯，觸事易驚，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證。兩方方名雖同，但方藥卻異。后世醫(yī)家皆習(xí)慣用陳氏所載之方，并加減運(yùn)用，變生諸方，且皆更其方名，如《世效得醫(yī)方》的十味溫膽湯，《證治準(zhǔn)繩》的滌痰湯等。清代陸廷珍的《六因條辨》，在溫膽湯的基礎(chǔ)上去大棗，加入黃連，創(chuàng)立黃連溫膽湯，用于治療痰熱內(nèi)擾所導(dǎo)致的各種神志病癥。
首診我在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加入三七、丹參、土鱉蟲(chóng)重在活血化瘀且清熱除煩；加入天麻、鉤藤重在平肝熄風(fēng)止眩暈。二診下肢發(fā)冷考慮濕熱阻絡(luò)、陽(yáng)氣不通，加入桂枝，原因有三：一、通陽(yáng)氣；二、可以治療心悸；三、和黃連組成交泰丸治療心火偏亢腎陽(yáng)不足之失眠。少量的炮附子的作用在于溫通下焦的陽(yáng)氣。
學(xué)生趙醫(yī)生（陜西）：合用冠心二號(hào)方
黃永凱：這個(gè)是我治療的過(guò)程和解讀
黃永凱：主證肯定是黃連溫膽湯
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：患者血壓高？
黃永凱：但是患者有其他的兼證，需要處理的
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：[OK]
黃永凱：@學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）患者我量過(guò)血壓，的確是不高
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：明白
黃永凱：首診，在黃連溫膽湯基礎(chǔ)上加入三七、丹參、土鱉蟲(chóng)是針對(duì)胸部有刺痛的。有頭暈加入天麻、鉤藤以平肝
黃永凱：肝膽相照。有中醫(yī)的醫(yī)理
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：脈弦滑數(shù)，我考慮了氣滯
學(xué)生王醫(yī)生（浙江）：@黃永凱發(fā)現(xiàn)黃老師活血喜歡用土鱉蟲(chóng)，能否講講用活血藥的經(jīng)驗(yàn)？[呲牙]
黃永凱：痰熱會(huì)阻礙氣血運(yùn)行，另外氣滯也會(huì)導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢，會(huì)生成痰，繼而化熱，是相互影響的
微友B：比水蛭便宜。
黃永凱：@學(xué)生王醫(yī)生（浙江）土鱉蟲(chóng)活血化瘀，價(jià)格便宜的。又可以治療腰痛，我常和川牛膝一起合用治療腰痛。
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：好的
學(xué)生董醫(yī)生：再加車前子15g。使肝膽之火，從小便排出?？梢詥?？
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：腰椎病我多用土蟲(chóng)乳香沒(méi)藥
微友B：@黃永凱嗯嗯，有氣滯就會(huì)生痰，有瘀血，脈道里有一樣堵住了，其他日久都會(huì)郁滯
鐘醫(yī)生（杭州）：請(qǐng)教黃老師，這個(gè)病人首診可以診斷胸痹嗎？我考慮了痰飲壅滯胸中，造成了胸痛
黃永凱：@學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）乳香、沒(méi)藥是樹(shù)脂類的東西，常用會(huì)礙胃、損胃。
學(xué)生趙醫(yī)生（陜西）：冠心二號(hào)方 【組方藥物】 丹參9克赤芍 紅花 川芎各4.5克 降香3克
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：@黃永凱明白，開(kāi)始疼痛嚴(yán)重時(shí)，我愛(ài)用；恢復(fù)期，基本土鱉蟲(chóng)、雞血藤多
黃永凱：@學(xué)生董醫(yī)生 加入也可以，利濕使熱變無(wú)法和濕相和。龍膽瀉肝湯用車前子就是這個(gè)意思
學(xué)生董醫(yī)生：@黃永凱謝謝！黃老師
黃永凱：@鐘醫(yī)生（杭州）按照現(xiàn)在的課本是可以的，但是現(xiàn)在課本的診斷，束縛了我們辯證的思路。
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：謝謝黃老師，對(duì)溫膽湯使用，更有心得了
鐘醫(yī)生（杭州）：謝謝黃老師，現(xiàn)在還停留在書(shū)本上的方子[愉快]
黃永凱：可以看一下劉渡舟的“溫膽湯”使用，我也是看后深受啟發(fā)。
學(xué)生趙醫(yī)生：好的
黃永凱：前一段時(shí)間，我在群里發(fā)過(guò)
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：我能找到
黃永凱：目前的飲食、生活習(xí)慣、和生活壓力情況，濕熱體質(zhì)的患者是常見(jiàn)的，所以要加強(qiáng)研究濕熱證。
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：[OK]
黃永凱：看來(lái)今晚就這樣了，謝謝各位微友
鐘醫(yī)生（杭州）：好
學(xué)生趙醫(yī)生（內(nèi)蒙古）：謝謝黃老師，您早點(diǎn)休息
微友B：@黃永凱黃老師辛苦了！謝謝。
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