康復(fù)治療是傷病治療中重要的組成部分，是恢復(fù)各種功能必不可少的手段，其中骨科的康復(fù)治療是手術(shù)或非手術(shù)治療的延續(xù)。骨科康復(fù)治療通過預(yù)防功能障礙、促進功能恢復(fù)、進行功能代償或代替，達到恢復(fù)運動系統(tǒng)功能的目的。目前大多數(shù)人忽視骨科術(shù)后的康復(fù)治療，認為意義不大。不清楚康復(fù)治療的重要性，失去了康復(fù)的最佳時期。雖然骨折愈合了，但結(jié)果軟組織粘連攣縮、神經(jīng)肌肉功能減退、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限，留下了功能缺陷的終身遺憾。由于人體運動系統(tǒng)的特殊性，骨折患者圍手術(shù)期需要進行及時正確的康復(fù)治療方案的介入，才有可能恢復(fù)良好的功能。反之，即使早期治療實施得再完美，但患者最終的運動功能可能不滿意甚至很差，會導(dǎo)致出現(xiàn)了“手術(shù)做得很漂亮，就是功能不理想”的結(jié)局。
骨折術(shù)后康復(fù)的意義：
（1）有利于消腫：創(chuàng)傷導(dǎo)致局部出血、水腫，靜脈和淋巴回流障礙又加重水腫。肌肉的痙攣、活動減少，使肌肉對靜脈回流的唧筒作用消失。肌肉的收縮鍛煉可以增加損傷肢體的血液循環(huán)，肌肉的唧筒作用增加靜脈及淋巴回流，促進
（2）有助于減輕疼痛:對于骨折術(shù)后急性期疼痛、慢性期疼痛，可通過物理因子療法降低患者疼痛。
（3）促進骨折愈合：局部血液的增加，為骨折端的愈合提供了良好的血運基礎(chǔ)。由于肌肉的收縮活動骨折端可產(chǎn)生微動，這些輕微的異?；顒涌梢源碳す钦鄱水a(chǎn)生大量骨痂，有利于愈合。骨折端的縱向擠壓可使骨折端緊密接觸，使骨折愈合加速。在骨折愈合后期，肢體承受一定的生理壓力可以促進骨痂塑形，使之更為符合生物力學(xué)需要。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折早期的關(guān)節(jié)活動，可以使關(guān)節(jié)塑形，對恢復(fù)關(guān)節(jié)面的活動度很有意義。
（4）減少關(guān)節(jié)粘連與僵硬：導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的原因是多方面的。骨折后受損的關(guān)節(jié)或鄰近關(guān)節(jié)處于長期制動或活動減少的情況下，軟骨得不到擠壓，加上關(guān)節(jié)液的形成減少，關(guān)節(jié)軟骨失去滋養(yǎng)，出現(xiàn)壞死、脫落。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壞死軟骨片導(dǎo)致大量的白細胞滲出，釋放炎性介質(zhì)，加重了關(guān)節(jié)滑膜的充血、水腫、滲出，使關(guān)節(jié)粘連加重。肌肉在骨折處的粘連是導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的另一原因。粘連的肌肉失去正常的收縮功能，致關(guān)節(jié)活動障礙。早期的康復(fù)鍛煉可最大程度減少關(guān)節(jié)及肌肉粘連的發(fā)生。
（5）減少肌肉萎縮和肌力下降的程度：無論何種原因所致的關(guān)節(jié)運動功能喪失，均可導(dǎo)致不同程度的肌肉萎縮。功能鍛煉可以減少肌肉萎縮程度，并使肌肉盡快恢復(fù)正常肌力，還可以始終保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)對相關(guān)肌肉的支配，一旦固定解除后不需要重建這種促進術(shù)后傷口愈合及創(chuàng)面修復(fù)。
（6）最大限度降低臨床并發(fā)癥與合并癥的發(fā)生。可以防止褥瘡、皮膚壓迫性潰瘍、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的出現(xiàn)。
（7）促進患者盡早回歸社會。通過康復(fù)訓(xùn)練消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失，設(shè)法改善和提高患者的各方面功能，使患者盡早重回生活和工作。
骨科康復(fù)的范圍很廣，主要是指因骨骼、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)損傷導(dǎo)致肢體運動功能障礙的患者。這些患者常發(fā)生失用性肌肉萎縮、瘢痕粘連、纖維組織攣縮、肌力下降、關(guān)節(jié)活動度受限、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、壓瘡、血栓、疼痛、步態(tài)異常、生活自理能力低下等康復(fù)問題。骨科康復(fù)主要分為兩個部分，一部分是非手術(shù)疾病的康復(fù)；一部分是圍手術(shù)期康復(fù)，主要包括術(shù)前康復(fù)及術(shù)后康復(fù)。非手術(shù)疾病的康復(fù)治療包括用藥、理療、運動療法等。圍手術(shù)期的康復(fù)治療更著重于患者的運動功能，因此功能鍛煉是術(shù)后康復(fù)的一項重要內(nèi)容。
1．骨科康復(fù)一般評定：(1)疼痛評定：視覺模擬評分(VAS)、腫脹程度評定等。(2)感覺功能評定：包括淺感覺、深感覺及復(fù)合感覺評定。(3)關(guān)節(jié)活動度(ROM)評定、肌力評定、本體感覺評定、平衡功能評定：了解四肢關(guān)節(jié)及脊柱的活動范圍。(4)各關(guān)節(jié)功能評定量表：常用的包括Harris髖關(guān)節(jié)評分、美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)量表、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)、膝關(guān)節(jié)損傷和骨性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸評分等。(5)肌肉力量評定：徒手肌力檢查，等速肌力測試等。(6)步態(tài)評定：徒手步態(tài)檢查、步態(tài)分析系統(tǒng)。(7)日常生活活動能力評定(ADL)：ADL、工具性日常生活活動(IADL)、改良巴氏指數(shù)(MBI)。(8)生活質(zhì)量評定：健康調(diào)查簡表(SF-36)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)等。(9)肢體長度/圍度測量。(10)平衡功能檢查：Berg平衡量表、平衡評定儀。(11)功能測定：計時起立步行試驗、五次坐-起試驗(FTSST)等。(12)綜合能力評估。
2．骨科康復(fù)特殊評定：(1)骨折固定穩(wěn)定性評定；(2)骨折愈合程度評定；(3)脊柱穩(wěn)定性評定；(4)脊髓損傷程度的評定(AISA)；(5)尿動力學(xué)評定；(6)神經(jīng)電生理的評定。
3．術(shù)前康復(fù)：(1)術(shù)前教育：對患者及家屬進行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識宣教，使其主動配合完成術(shù)前術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。(2)術(shù)前評估：對患者的生理機能及心理狀態(tài)進行充分評估以便確定其能否耐受骨科手術(shù)及配合完成術(shù)后康復(fù)治療。(3)術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)前有計劃地進行功能訓(xùn)練，讓患者適應(yīng)并學(xué)會康復(fù)訓(xùn)練動作。如踝泵、ROM、股四頭肌、腘繩肌等肌力訓(xùn)練等；輔助行走器具(如助行器、拐杖)的配制及使用；氣道準備，如術(shù)前霧化、咳嗽及排痰訓(xùn)練，改善心肺功能；床上大小便訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后尿潴留等。(4)術(shù)前營養(yǎng)不良、貧血的處理：對營養(yǎng)不良的擇期或限期手術(shù)患者，術(shù)前即需行營養(yǎng)支持治療。對貧血患者首先治療原發(fā)疾??；同時進行貧血治療。(5)減少禁食時間：患者在術(shù)前8h前可進食固體食物；手術(shù)2～3h前可清流飲食；鼓勵患者在術(shù)前晚和2～3h飲用適當(dāng)?shù)母咛妓衔镲嬃稀?6)睡眠管理：失眠癥狀的改善可明顯緩解術(shù)后疼痛，促進早期下地活動及功能鍛煉，提高患者舒適度及滿意度，加速快速康復(fù)。
4．術(shù)中減少損傷：盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，微創(chuàng)是快速康復(fù)的重要因素。小切口和肌肉間隙操作對組織損傷小、出血少、患者功能恢復(fù)快。術(shù)中同時關(guān)注麻醉方式選擇、體溫控制、液體管理、預(yù)防感染。
5．術(shù)后康復(fù)：(1)早期開始康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)醫(yī)師及治療師及早介入術(shù)后功能訓(xùn)練。擇期手術(shù)(如關(guān)節(jié)置換術(shù))者可在術(shù)后當(dāng)日開始。急癥手術(shù)(如骨折)可在復(fù)位、固定后，在保證患者安全的情況下及早開展康復(fù)訓(xùn)練，防止關(guān)關(guān)節(jié)粘連僵硬與軟組織攣縮。(2)疼痛管理：其內(nèi)容包括：疼痛宣教、合理疼痛評估、超前鎮(zhèn)痛、麻醉術(shù)后處理；多模式鎮(zhèn)痛藥使用，個體化鎮(zhèn)痛、盡早使用非甾體抗炎藥；非甾體抗炎藥并發(fā)癥的預(yù)防；冰敷等。(3)水腫處理：腫脹常會影響傷口愈合，一般處理方法包括局部加壓包扎、冰敷、制動、抬高患側(cè)肢體。必要時給予消腫藥物治療。(4)靜脈血栓栓塞的預(yù)防：基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；常規(guī)宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。物理預(yù)防措施：患者主動踝泵練習(xí)、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。藥物預(yù)防措施：臨床常用藥物：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑等。(5)預(yù)防術(shù)后感染。(6)術(shù)后液體管理及引流管優(yōu)化。
6．出院處理：(1)康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院康復(fù)。(2)隨訪管理：術(shù)后2～3周隨訪：檢查切口，拆線，評定關(guān)節(jié)功能狀況，治療疼痛、睡眠障礙及靜脈血栓栓塞預(yù)防等，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；術(shù)后3、6、12個月及以后每年隨訪，內(nèi)容包括功能量表測定、影像學(xué)評價、并發(fā)癥處理等。
7．康復(fù)器具的應(yīng)用：假肢、矯形器、助行器及輪椅等。
1．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)：
(1)術(shù)前康復(fù)治療：待手術(shù)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、ROM訓(xùn)練，強化雙上肢肌力、健側(cè)下肢肌力，強化耐力訓(xùn)練，增強心肺功能；教會患者術(shù)后功能訓(xùn)練的方法及正確使用助行器、腋杖和手杖等。(2)術(shù)后康復(fù)治療：①術(shù)后第一階段(術(shù)后1周內(nèi))康復(fù)目標為最大限度地減輕疼痛及腫脹；獨立轉(zhuǎn)移(床-輪椅-廁所)。注意事項及禁忌動作：避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°、內(nèi)收超過中線、內(nèi)旋超過中立位(后外側(cè)入路)；避免手術(shù)側(cè)臥位；仰臥、健側(cè)臥位時雙膝之間放置墊枕；仰臥位時避免將墊枕置于膝關(guān)節(jié)下方以防止髖關(guān)節(jié)屈曲性攣縮；若同時行截骨術(shù)的患者，應(yīng)減輕負重至20%~30%體重。②術(shù)后第二階段(術(shù)后第2~6周)康復(fù)目標是無輔助裝置下獨立步行，步態(tài)正常；獨立進行日常生活活動。注意事項：避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°、內(nèi)收超過中線、內(nèi)旋超過中立位(后外側(cè)入路)；避免久坐(>1h)；避免疼痛下進行治療性訓(xùn)練及功能性活動?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)前期肌力、ROM、平衡及本體感覺訓(xùn)練；髖周肌肉力量強化訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練；前向上臺階練習(xí)(從10cm、15cm到20cm)；日常生活活動訓(xùn)練(穿脫褲子、襪子、撿拾地上的物品等)；有條件可進行水療。③術(shù)后第三階段(術(shù)后第7~12周)康復(fù)目標是可上下臺階；獨立完成穿脫褲子及鞋襪；定時起立行走、單腿站立等功能測試結(jié)果達到相應(yīng)年齡組正常范圍；恢復(fù)特殊的功能性活動。注意事項：避免在疼痛下進行日常生活活動和治療性訓(xùn)練；監(jiān)控患者活動量，避免再損傷?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)髖周肌肉力量練習(xí)，方法逐漸過渡至漸進性抗阻訓(xùn)練；繼續(xù)步態(tài)練習(xí)、前向上臺階練習(xí)；開始前向下臺階練習(xí)(從10cm、15cm到20cm)；有條件可進行水療。(3)常見并發(fā)癥及其處理：①傷口不愈合/感染：術(shù)后早期康復(fù)過程中一定要查看傷口情況，若局部出現(xiàn)炎癥表現(xiàn),必須及時進行相關(guān)檢查，并聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，商討下一步處理方案。②深靜脈血栓形成：術(shù)后抬高患肢,及早開始肢體遠端踝泵等主動訓(xùn)練、氣壓式血液循環(huán)助動儀等物理治療，必要時給予抗凝藥物治療。③關(guān)節(jié)脫位：一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位,必須立即與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，以進行手法復(fù)位或麻醉下復(fù)位。④異位骨化：一旦發(fā)現(xiàn)異位骨化，必須立即評估其處于進展期抑或是靜止期。進展期的異位骨化，在進行康復(fù)治療時一定要保證無痛,以避免過度刺激導(dǎo)致骨化范圍擴大。
2．四肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后康復(fù)建議：
康復(fù)治療是在骨折整復(fù)和固定的基礎(chǔ)上，在充分考慮確保骨折愈合的情況下，針對可能引起關(guān)節(jié)功能障礙的因素，例如腫脹、粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等采取相應(yīng)的物理治療、作業(yè)治療及矯形器等手段，使肢體損傷部位恢復(fù)最大功能，以適應(yīng)日常生活、工作的需要。
骨折術(shù)后康復(fù)分三階段：
(1)早期康復(fù)：纖維骨痂形成期(第0～4周)：①急性期(術(shù)后48h內(nèi))康復(fù)目標是消除腫脹；緩解疼痛；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？祻?fù)內(nèi)容：保護患肢、局部制動、冰敷、加壓包扎和抬高患肢。訓(xùn)練的主要形式是傷肢肌肉的等長收縮。非損傷部位開展早期康復(fù)預(yù)防繼發(fā)性功能障礙。②亞急性期康復(fù)(術(shù)后48h～4周)：患處腫脹和疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，是開展康復(fù)的重要時期?？祻?fù)目標是逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍、增加肌力訓(xùn)練、重建神經(jīng)-肌肉控制及心肺功能?？祻?fù)內(nèi)容：患肢抬高，保持正確的體位；等長收縮訓(xùn)練；受傷部位遠側(cè)及鄰近關(guān)節(jié)的活動范圍訓(xùn)練；物理治療：可選用脈沖電磁療、低強度脈沖超聲、電刺激治療。(2)中期康復(fù)：骨痂形成期(第5～12周)康復(fù)目標是消除殘存腫脹；軟化和牽伸攣縮的纖維組織；增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力；恢復(fù)肌肉的協(xié)調(diào)性?？祻?fù)內(nèi)容：①繼續(xù)加大ROM訓(xùn)練，直至恢復(fù)全關(guān)節(jié)活動范圍。②骨折愈合后關(guān)節(jié)出現(xiàn)伸直或屈曲攣縮，可做伸直或屈曲牽引。在患者可忍受范圍內(nèi)由治療師進行持續(xù)被動終末牽伸。③繼續(xù)進行肌力和耐力訓(xùn)練，等長肌肉練習(xí)可逐步過渡到抗阻練習(xí)(由手術(shù)醫(yī)生判定骨折完全愈合后開始)，加大肌肉鍛煉強度。④臨床診斷骨折愈合后，可進行所有肌群漸進性抗阻練習(xí)。并加強有氧耐力訓(xùn)練，鼓勵進行日常生活活動、工作和娛樂活動。(3)后期康復(fù)：骨折愈合期(第12周以后)：康復(fù)目標是全功能活動范圍；全功能性肌力和耐力；正常參與所有功能活動、工作和休閑?？祻?fù)內(nèi)容：①關(guān)節(jié)活動范圍：除繼續(xù)以前的鍛煉，關(guān)節(jié)松動術(shù)可采用三級、四級松動技術(shù)。在肘、腕、手部及踝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后僵硬患者，給予佩戴動態(tài)或靜態(tài)漸進支具可增加關(guān)節(jié)活動范圍。關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮和僵硬，可做恢復(fù)性的關(guān)節(jié)牽引，也可在患者可耐受范圍內(nèi)由治療師進行持續(xù)被動終末牽伸。②繼續(xù)前期訓(xùn)練，避免肌肉疲勞。③全身有氧耐力訓(xùn)練，恢復(fù)身體體能。④本體感覺神經(jīng)肌肉強化。⑤功能恢復(fù)：鼓勵進行日常生活活動、工作和娛樂活動。
3．運動損傷康復(fù)建議：
(1)前交叉韌帶重建術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)：①術(shù)前康復(fù)目標為恢復(fù)正常ROM；正常步態(tài)及最大肌肉力量和功能。KT2000檢查；等速測試/功能測試/平衡測試；定制術(shù)后支具；支具穿卸教育；冷療指導(dǎo)；漸進性步態(tài)訓(xùn)練；支具鎖定在0°使用拐杖時在(髕腱)可耐受范圍內(nèi)部分負重及直抬腿練習(xí)；髕骨松動、膝關(guān)節(jié)被動伸直、主動屈曲或助力下主動伸直90°～0°訓(xùn)練)；主動ROM(AROM)或輔助AROM練習(xí)；漸進性抗阻練習(xí)和功能活動；電刺激/生物反饋治療。②術(shù)后第1階段(術(shù)后0～2周)，目標為完全被動伸直；控制術(shù)后疼痛、腫脹；ROM(0°～90°)；早期漸進性負重；防止股四頭肌抑制；獨立完成家庭治療方案。注意事項：避免主動伸膝40°～0°；行走時支具鎖定在0°；避免長時間站立、行走。康復(fù)內(nèi)容：墊毛巾卷伸展，俯臥位懸吊訓(xùn)練；股四頭肌再學(xué)習(xí)(股四頭肌電刺激)；支具鎖定在0°位漸進性部分負重到可耐受范圍內(nèi)扶拐負重；髕骨松動；主動屈曲/助力下伸直0°～90°；各方向直腿抬高練習(xí)(SLRs)；短臂功率自行車練習(xí)；髖漸進性抗阻訓(xùn)練；本體感覺訓(xùn)練(雙側(cè)負重)；蹬腿訓(xùn)練(雙傾/70°～5°)；上肢心血管系統(tǒng)訓(xùn)練；冷療；評定基礎(chǔ)上的家庭練習(xí)計劃；強調(diào)患者依從計劃訓(xùn)練和負重的注意事項/漸進性。③術(shù)后第2階段(術(shù)后2～6周)，目標為ROM為0°～125°；髕骨活動度良好；腫脹輕；恢復(fù)正常步態(tài)(無痛)；無痛且良好控制下邁上約20cm高階梯；注意事項：在充分股四頭肌控制和下肢力線恢復(fù)前，避免反復(fù)下樓；訓(xùn)練和功能活動時避免疼痛?？祻?fù)內(nèi)容：在股四頭肌控制良好時(直抬腿時無疼痛和遲滯)，調(diào)整支具角度(0°~50°)漸進性負重或在可耐受范圍內(nèi)負重；當(dāng)步行無痛時，去掉拐杖；遵術(shù)者醫(yī)囑變化支具；若ROM>115°，常規(guī)測量肌力；蹬腿(80°~0°)；助力ROM；小范圍靜蹲/重心轉(zhuǎn)移；本體感覺訓(xùn)練；開始前上階梯練習(xí)；漸進性抗阻下直抬腿練習(xí)；腘繩肌/腓腸肌靈活性訓(xùn)練；髖和腘繩肌漸進性抗阻練習(xí)；主動伸膝至40°；術(shù)后6周時KT2000關(guān)節(jié)檢查(不要做最大拉力檢查)；在評定基礎(chǔ)上開展家庭康復(fù)練習(xí)。④術(shù)后第3階段(術(shù)后6～14周)，目標為恢復(fù)正常ROM；下肢從約20cm高階梯邁下時無痛且控制良好；提高ADL耐力；提高下肢靈活性；保護髕股關(guān)節(jié)；注意事項：訓(xùn)練和功能活動時避免疼痛；在足夠肌力和術(shù)者允許前，避免跑步和運動訓(xùn)練?？祻?fù)內(nèi)容：漸進性靜蹲練習(xí)；開始下邁階梯練習(xí)；蹬腿；跨步；90°~40°等張伸膝(開鏈)；高級(干擾)本體感覺訓(xùn)練；靈活性訓(xùn)練(運動帶)；倒走或往后跑跑臺練習(xí)；股四頭肌牽伸；前下邁試驗；術(shù)后3個月時檢查KT2000；在評定基礎(chǔ)上開展家庭康復(fù)練習(xí)。⑤術(shù)后第4階段(術(shù)后14～22周)，目標為能無痛跑步；能滿足ADL最大力量和靈活性；跳躍試驗時患膝達到健側(cè)的75％以上。注意事項：治療訓(xùn)練和功能活動時避免疼痛；在恢復(fù)足夠的肌力和術(shù)者允許前，避免運動?？祻?fù)內(nèi)容：能順利下邁約20cm高的階梯后，開始在跑臺上做向前跑步練習(xí)；繼續(xù)下肢力量和靈活性練習(xí)；強化運動的靈活性/專項性；當(dāng)力量足夠時，開始功能往復(fù)運動練習(xí)；等張伸膝(全弧無痛)(閉鏈優(yōu)先)；等速訓(xùn)練(從快速到中速)(閉鏈優(yōu)先)；術(shù)后3個月時KT2000關(guān)節(jié)測量；在評定基礎(chǔ)上開展家庭康復(fù)訓(xùn)練。⑥術(shù)后第5階段(術(shù)后22周以后)，目標為對專項運動動作無恐懼感；獲得最大力量和靈活性，滿足專項運動的要求；跳躍試驗時患膝達到健側(cè)的85％以上?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)強化下肢力量、靈活性和敏捷性；強化功能往復(fù)運動；專項運動配戴支具；在康復(fù)過程監(jiān)控患者的活動水平；再評估患者的主訴(即疼痛/腫脹-相應(yīng)調(diào)整方案)；鼓勵其依從家庭治療計劃；術(shù)后6個月時KT2000測量關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；在評定基礎(chǔ)上調(diào)整家庭治療方案。
(2)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)：①術(shù)前康復(fù)治療：重視知識宣教；針對性的術(shù)前肌肉力量、ROM訓(xùn)練；教會患者術(shù)后功能訓(xùn)練的方法，教育患者如何正確使用腋杖和肘杖等；向患者說明康復(fù)治療過程中可能會出現(xiàn)的問題、處理方法及注意事項。②術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后康復(fù)盡早開始，包括步態(tài)的訓(xùn)練。術(shù)后早期禁止負重，踝關(guān)節(jié)被石膏固定在中立位。在愈合過程的最早期階段，一旦開始AROM練習(xí)，應(yīng)該特別注意防止踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻，對修復(fù)組織的過度牽拉可能會使組織斷裂。正式的物理治療在術(shù)后6周開始?；颊哂霉照然蛐凶咂鬏o助下進行可耐受負重訓(xùn)練。最初階段重點觀察家庭訓(xùn)練計劃的效果，對患者進行進一步的教育及爭取各個平面上ROM的進展。對門診患者進行評估可發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)在器質(zhì)因素，包括后足的內(nèi)翻和全身韌帶的松弛度，這些結(jié)果會影響術(shù)后修復(fù)跟腱應(yīng)力甚至整個治療方案的實施?？祻?fù)的進程是由功能來決定的。值得一提的是，大多數(shù)支持相關(guān)康復(fù)指南的研究和理論都是和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(FAI)相關(guān)的。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建和FAI在原理上是類似的，對此類患者，本體感覺的訓(xùn)練和外翻、內(nèi)翻肌力的練習(xí)也是很重要的?；謴?fù)正常的運動或能夠開始體育運動大概要等到術(shù)后3個月。和規(guī)定的康復(fù)期限相比，更應(yīng)該看重患者主觀的感受和客觀的測量結(jié)果。明確患者自身的能力和康復(fù)目標也是至關(guān)重要的。對于運動員，在其恢復(fù)運動的最初4～6個月內(nèi)最好用系帶的踝部支具保護踝部。
(3)肩袖損傷修復(fù)的圍手術(shù)期康復(fù)：①術(shù)后第一階段：最大保護期(術(shù)后0～3周)，目標為保護修復(fù)組織，減輕疼痛、炎癥反應(yīng)，逐漸增加肩ROM(須在手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下)外旋45°，內(nèi)旋45°，前屈120°，改善近端及遠端的肌力和活動度，可獨立進行家庭訓(xùn)練。注意事項：在訓(xùn)練后佩戴支具制動，禁止主動活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，輕柔自行活動肘、腕、手，避免超出手術(shù)醫(yī)生制定的活動范圍，避免活動度練習(xí)及等長收縮練習(xí)中的疼痛?？祻?fù)內(nèi)容：懸吊支具的佩戴；日常生活動作的糾正；冰敷；鐘擺練習(xí)；助力、被動活動度練習(xí)；治療師進行的被動關(guān)節(jié)活動；仰臥位對側(cè)肢體協(xié)助的助力關(guān)節(jié)前屈；仰臥位使用體操棒進行肩胛平面的內(nèi)、外旋；主動活動度練習(xí)肘、前臂、腕、手；肩胛穩(wěn)定性練習(xí)一側(cè)臥位；中立位屈肘亞極量三角肌等長收縮改善活動。②術(shù)后第二階段：中度保護期(術(shù)后3～7周)目標為保護修復(fù)組織，減少疼痛、炎性反應(yīng)，改善80％～100％的前屈和外旋的活動度，提高肩胛周圍的肌肉力量和穩(wěn)定性，改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制。注意事項：避免日?；顒又械奶弁矗苊庵鲃犹Ц呤直?，不能進行肩袖最大范圍的主動運動，避免活動度訓(xùn)練及治療訓(xùn)練中疼痛，避免超出活動范圍限制的運動?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)第一階段的練習(xí)，在可耐受的情況下增多活動范圍；解除懸吊；主動助力活動范圍練習(xí)：仰臥位體操棒練習(xí)前屈、內(nèi)外旋；關(guān)節(jié)松動技術(shù)、拉力器訓(xùn)練；治療球的肩胛穩(wěn)定性練習(xí)；等長收縮練習(xí)：改良中立位的內(nèi)外旋(亞極量)，中立位三角肌等長收縮；等張收縮練習(xí)。③術(shù)后第三階段(術(shù)后7～13周)：目標為消除或減輕疼痛和炎性反應(yīng)，重獲被動的全關(guān)節(jié)范圍活動，改善力量和柔韌性，在抬臂90°以下恢復(fù)正常肩肱節(jié)律，逐漸恢復(fù)到抬肩90°以下的低強度日常活動。注意事項：限制上舉過頭動作，在活動及練習(xí)時避免聳肩，患者要避免猛烈的活動及提重物?？祻?fù)內(nèi)容：活動的改進，需要時繼續(xù)冷療；繼續(xù)體操棒練習(xí)：內(nèi)外旋、屈曲；繼續(xù)關(guān)節(jié)松動技術(shù)-改為Ⅲ和Ⅳ級；柔韌性練習(xí)，水平內(nèi)收；進行功能性活動度練習(xí)；肩帶肌力量練習(xí)：肩胛前屈、肩胛后縮練習(xí)、用彈力帶練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸展、啞鈴練習(xí)、肩袖等張力量練習(xí)；主動活動度訓(xùn)練：側(cè)臥位外旋；改良中立位彈力帶練習(xí)內(nèi)外旋；功能性力量練習(xí)：仰臥位主動前屈活動范圍練習(xí)(肩胛平面)、站立位前屈；發(fā)展節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)；上肢閉鏈練習(xí)。④術(shù)后第四階段(4～19周)：目標為將肩帶肌和肩關(guān)節(jié)肌肉力量增強至5級、改善神經(jīng)肌肉控制、在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)使肩肱節(jié)律正常化。注意事項：肩關(guān)節(jié)近端穩(wěn)定性增加后再嘗試上舉過頭運動。康復(fù)內(nèi)容：繼續(xù)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張力量練習(xí)，背闊肌下拉訓(xùn)練(劃船機、推胸機)；繼續(xù)柔韌性練習(xí)一側(cè)臥位后部關(guān)節(jié)囊的牽伸；進行肩胛穩(wěn)定性練習(xí)；開始肩胛平面的等速練習(xí)(內(nèi)外旋)。⑤術(shù)后第五階段(術(shù)后20～24周)：目標為柔韌性、力量、神經(jīng)肌肉控制最大化以適應(yīng)體育運動和重返工作、娛樂、生活活動的要求等速測試：健側(cè)的85％，能獨立進行治療性運動練習(xí)來保持并提高功能水平。注意事項：在治療性練習(xí)和活動時避免疼痛，在獲得足夠的力量、柔韌性、神經(jīng)肌肉控制前避免體育運動，在手術(shù)醫(yī)生允許的情況下可重返體育運動?？祻?fù)內(nèi)容：繼續(xù)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張力量練習(xí)；等速訓(xùn)練及內(nèi)外旋測試；繼續(xù)柔韌性穩(wěn)定性練習(xí)；練習(xí)方案個體化；功能性往復(fù)運動(水平面以上)。
4.足踝損傷的康復(fù)治療：
常見足踝損傷為踝關(guān)節(jié)骨折、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、跟腱斷裂、足外翻、扁平足等。重點介紹踝關(guān)節(jié)骨折和跟腱斷裂縫合術(shù)后康復(fù)治療。
踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復(fù)治療：按照時間可分為早、中、后期康復(fù)：①早期康復(fù)：纖維骨痂形成期(第0～4周)。急性期康復(fù)(術(shù)后48h內(nèi))目標為消除腫脹，緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？祻?fù)內(nèi)容：趾泵練習(xí)，利于足部血液循環(huán)，促進腫脹的消除；加壓包扎打開后即可開始進行物理治療，可采用冷療，半導(dǎo)體激光治療，促進腫脹消除，同時可促進傷口愈合。亞急性期康復(fù)(術(shù)后48h～4周)，目標為恢復(fù)相應(yīng)的活動范圍；肌力訓(xùn)練；重建神經(jīng)-肌肉控制。康復(fù)內(nèi)容：患肢抬高，正確的體位，冷療，輕型加壓包扎(或彈力繃帶)；物理治療(脈沖電磁療、低強度脈沖超聲治療)；等長收縮訓(xùn)練；受傷部位鄰近關(guān)節(jié)的活動范圍訓(xùn)練(膝關(guān)節(jié)肌跖趾關(guān)節(jié)的主動活動范圍訓(xùn)練)。注意事項：練習(xí)后如組織腫脹明顯，可持續(xù)抬高患肢，關(guān)節(jié)部位使用冰敷。持續(xù)劇烈的疼痛，首先評估足趾血運情況，有無小腿和足部麻木、感覺功能異常，如有應(yīng)排除小腿骨筋膜室綜合征。②中期康復(fù)：骨痂形成期(5—8周)，目標為消除殘存腫脹；軟化和牽伸攣縮的纖維組織；增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力；恢復(fù)肌肉的協(xié)調(diào)性?？祻?fù)內(nèi)容：應(yīng)用物理治療；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；增加遠端肌力和近端穩(wěn)定肌力，恢復(fù)患肢完成輕度功能活動；負重訓(xùn)練，此期患者可在拐杖輔助下漸進性負重訓(xùn)練，站立或行走。③后期康復(fù)：骨痂塑形期(9—12周)，目標為強化運動功能，重建神經(jīng)-肌肉控制；進行ADL訓(xùn)練以適應(yīng)職業(yè)活動中的需求?？祻?fù)治療：物理治療(低能量激光、淋巴按摩、壓力治療儀等)；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；肌肉力量訓(xùn)練(完全負重，抗阻肌力訓(xùn)練)；平衡訓(xùn)練；步態(tài)、臺階訓(xùn)練。
(2)跟腱斷裂縫合術(shù)后康復(fù)：①術(shù)后第一階段：保護和愈合期(術(shù)后1～6周)，目標為保護修復(fù)的跟腱，控制水腫和疼痛，減少瘢痕形成，改善背屈活動度到中立位(0°)，下肢近端各組肌力達到5級，在醫(yī)生指導(dǎo)下的漸進性負重練習(xí)，在家中獨立完成訓(xùn)練項目。注意事項：避免被動牽伸跟腱，限制膝關(guān)節(jié)屈曲90°位下的主動中立位(0°)踝背屈，避免熱敷，避免踝關(guān)節(jié)長時間下垂?？祻?fù)內(nèi)容：醫(yī)生指導(dǎo)下使用腋杖或手杖，穿戴帶輪盤的跟腱靴進行漸進負重；主動踝背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻；按摩瘢痕；近端肌力練習(xí)；冰敷。②術(shù)后第二階段：早期關(guān)節(jié)活動(術(shù)后第6～12周)，目標為恢復(fù)正常的步態(tài)，恢復(fù)功能性的ROM以滿足正常步態(tài)(踝背屈15°)及上臺階的要求(踝背屈25°)，恢復(fù)踝背屈、內(nèi)翻和外翻肌力到正常的5級。注意事項：避免治療性練習(xí)和功能性活動中出現(xiàn)疼痛，避免被動牽伸跟腱?？祻?fù)內(nèi)容：保護下從可耐受負重到完全負重練習(xí)步態(tài)，無痛時則可脫拐；主動踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻練習(xí)；本體感覺訓(xùn)練；等長、等張肌力練習(xí)；踝內(nèi)翻、外翻；術(shù)后6周：膝屈曲90°位踝跖屈、背屈練習(xí)；術(shù)后8周：膝伸直位踝跖屈、背屈練習(xí)；自行車練習(xí)；倒走跑臺；物理因子治療；瘢痕按摩；上臺階練習(xí)。③術(shù)后第三階段：早期肌力練習(xí)(術(shù)后第12～20周)，目標為恢復(fù)全范圍AROM，踝跖屈肌力到正常5級，正常的平衡能力，恢復(fù)無痛功能性活動，下臺階能力。注意事項：除了前述外還要避免跟腱高負荷(即整個體重或跳躍時過度背屈踝關(guān)節(jié))?？祻?fù)內(nèi)容：等張、等速的內(nèi)翻、外翻練習(xí)；固定自行車、訓(xùn)練階梯；本體感覺訓(xùn)練；加強踝跖屈練習(xí)；亞極量運動專項技能發(fā)展；發(fā)展本體感覺項目；下肢近端肌力練習(xí)；等速項目練習(xí)；活動中的柔韌性練習(xí)；前向下臺階練習(xí)。④術(shù)后第四階段：晚期肌力練習(xí)(術(shù)后第20-28周)，目標為能夠自如地在跑臺上完成前向跑步活動，等速測定平均力矩達健側(cè)的75％，能夠滿足日常生活活動所需的最大肌力和柔韌性，恢復(fù)無限制的功能性活動，無恐懼狀態(tài)下完成更高水平的體育性活動。注意事項：活動中避免疼痛和恐懼，未達到足夠的力量和柔韌性之前避免跑步和體育活動?？祻?fù)內(nèi)容：開始跑臺上前向跑步練習(xí)；等速評定和訓(xùn)練；繼續(xù)下肢肌力和柔韌性練習(xí)；搖擺訓(xùn)練提高本體感覺；輕度的功能往復(fù)運動(雙腳跳躍練習(xí))；繼續(xù)加強跖屈肌力練習(xí)(強調(diào)離心運動)；亞極量的體育技能練習(xí)；繼續(xù)自行車、訓(xùn)練階梯；繼續(xù)加強近端肌力練習(xí)。⑤術(shù)后第五階段：全面恢復(fù)體育技能(術(shù)后第28周～1年)，目標為無恐懼地進行體育運動，能夠滿足個人體育活動所需的最大肌力和柔韌性，等速肌力測定患肢達健側(cè)的85％(跖屈/背屈/內(nèi)翻/外翻)。注意事項：在具備足夠的肌力和柔韌性之前避免全面的體育運動?？祻?fù)內(nèi)容：更高級的功能訓(xùn)練和靈活性練習(xí)；功能往復(fù)運動；等速訓(xùn)練。
四、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑
五、骨折術(shù)后康復(fù)常用物理療法
以關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)和炎癥疼痛消除為基礎(chǔ)；繼之以本體感覺訓(xùn)練和運動感覺綜合訓(xùn)練為中心的功能性訓(xùn)練；最后通過日常生活能力訓(xùn)練全面恢復(fù)患者功能。
1、炎癥期、血腫機化期（術(shù)后3周內(nèi)）
（1）止痛：止痛藥（口服、止痛泵）；理療。
（2）減輕患肢腫脹：加壓包扎；被動：抬高患肢、理療、CPM、下肢靜脈泵；主動：等長肌力訓(xùn)練。
（3）減緩肌肉萎縮：等長收縮。
2、中期-軟骨痂期（術(shù)后3～6周）
（1）增加關(guān)節(jié)活動度：被動關(guān)節(jié)活動；主-輔助關(guān)節(jié)活動
（2）肌力訓(xùn)練：靜態(tài)肌力訓(xùn)練；上肢免負荷日常生活訓(xùn)練；下肢閉鏈肌力訓(xùn)練。
3、后期-硬骨痂期（術(shù)后6～12周）
（1）增加關(guān)節(jié)活動度：蠟療、熱敷袋；關(guān)節(jié)牽伸（手法、支具）；關(guān)節(jié)松動術(shù)。
（2）增強肌力訓(xùn)練（視骨折愈合而定）：徒手操；（免負荷）日常生活訓(xùn)練；抗阻肌力訓(xùn)練。
4、后期-塑形期（術(shù)后12周后）
（1）增加關(guān)節(jié)活動度至正常范圍：主被動關(guān)節(jié)活動；重力牽引；支具。
（2）增強肌力訓(xùn)練：等長肌力訓(xùn)練，等張肌力訓(xùn)練-漸進抗阻，等速肌力訓(xùn)練。
5、后期（術(shù)后12周后）加強肢體綜合能力訓(xùn)練
（1）上肢：關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，手部靈巧性訓(xùn)練
（2）下肢：本體感覺功能訓(xùn)練；肌肉協(xié)調(diào)功能、平衡訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練。
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