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尤文肉瘤(Ewing’s Sarcoma, ES)是兒童和青少年較常見的惡性原發(fā)骨腫瘤，占所有惡性原發(fā)骨腫瘤的6%～8%。尤文肉瘤好發(fā)于10～25歲青少年，男女比率約為(2.0～2.5)：1，全身骨骼均可發(fā)病，但以四肢長骨多見，如：股骨、肱骨、脛骨，其次為扁平骨，如：髂骨、肩胛骨，此外脊柱、肋骨、顱骨亦見報道。

臨床表現(xiàn)為年輕患者的患處出現(xiàn)巨大的軟組織包塊，多伴有疼痛和腫脹，還常出現(xiàn)發(fā)熱、貧血和體重減輕等癥狀。肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，其次是其他部位的骨，大多患者在就診時就可能已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移。尤文肉瘤與其他骨組織肉瘤有一個重要區(qū)別，即其他骨組織肉瘤不會累及骨髓，而在尤文肉瘤中確實常見的現(xiàn)象。

尤文肉瘤是一種未分化，小細胞腫瘤。目前其組織學(xué)起源尚不明確，但一般認為它起源于骨髓的間充質(zhì)干細胞。染色體異位，特別是t(11;22)(q24:q12)，即11號染色體長臂2區(qū)4帶與22號染色體長臂1區(qū)2帶異位，從而形成的EWSR1-FLI1融合基因，存在于90%以上的尤文肉瘤患者中。因此，EWSR1-FLI1融合基因為尤文肉瘤的一個特點。尤文肉瘤的另一個特點是細胞表面高表達糖蛋白MIC2(CD99)，故MIC2的表達可用于尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤等小圓細胞腫瘤的輔助鑒別診斷。

尤文肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多樣。由于腫瘤生長浸潤骨髓腔及哈弗氏管，侵犯、穿透骨膜，故主要影像學(xué)表現(xiàn)為骨髓腔破壞、骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。

X線

尤文氏瘤的X線表現(xiàn)多種多樣，依發(fā)生部位和病程不同，表現(xiàn)亦不相同。由于尤文肉瘤細胞無成骨性，不能形成瘤骨和瘤軟骨，因此在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為溶骨，但可見形態(tài)多樣的反應(yīng)性新生骨，這是尤文肉瘤常見的X線表現(xiàn)。

病變早期，受累的骨髓腔可呈小斑點狀或斑片狀溶骨性破壞區(qū)，呈“鼠咬狀” (圖1A)，界限不清，沒有骨質(zhì)硬化。隨病程進展，溶骨破壞逐漸擴大，并出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，典型的呈“洋蔥皮”樣外觀(圖1B)，有的病例為“日光放射狀”或“針狀”(圖1C)，少數(shù)病人亦可形成Codman三角。病程繼續(xù)進展，病灶可沿骨髓腔蔓延，并對骨質(zhì)繼續(xù)破壞，最后可只剩下一層極薄的骨膜新生骨包繞著腫瘤組織(圖1D)。腫瘤早期即可侵入軟組織，形成軟組織腫塊。

有時尤文肉瘤在X線上可表現(xiàn)為破壞骨皮質(zhì)的外層(圖1E)，可見成層的骨膜增生或放射狀骨針形成，而骨皮質(zhì)內(nèi)層保持完整，此時，軟組織腫塊通常很大，與骨之病變不成比例。

CT及MRI

CT和MRI能較好地判斷腫瘤的范圍及侵犯軟組織的情況。CT上顯示為骨質(zhì)廣泛破壞，源于骨組織的軟組織腫塊。MRI可見瘤體處廣泛性骨質(zhì)破壞，并可清晰顯示軟組織腫塊影。

圖2.一例脛骨近端尤文肉瘤的CT表現(xiàn)?？梢娒劰枪琴|(zhì)破壞及周圍的軟組織腫塊。

圖3.一例橈骨骨干尤文肉瘤的MRI表現(xiàn)。可見橈骨骨質(zhì)廣泛破壞，周圍軟組織腫塊包繞橈骨。

核素骨掃描

不僅可顯示原發(fā)病灶的范圍，而且還可發(fā)現(xiàn)全身其他病灶。

圖4.一例右側(cè)股骨近端尤文肉瘤患者的骨掃描結(jié)果，可見右股骨近端濃聚信號。

尤文肉瘤的分期可采用肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(MSTS)和美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)的分期系統(tǒng)。MSTS系統(tǒng)更簡單，使用更多。

定義：G1，低級別腫瘤;G2，高級別腫瘤;T1，腫瘤位于間室內(nèi)(局限于骨);T2腫瘤位于間室外;M0，無轉(zhuǎn)移;M1，任何轉(zhuǎn)移。

定義：T1，腫瘤最大徑≤8cm;T2，腫瘤最大徑>8cm;T3，原發(fā)部位有不連續(xù)的腫瘤;N0，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;M0，無遠處轉(zhuǎn)移;M1，有遠處轉(zhuǎn)移;M1a，肺轉(zhuǎn)移;M1b，其他部位遠處轉(zhuǎn)移;GX，分級不能評估;G1，高分化——低級;G2，中分化——低級;G3，低分化——高級;G4，未分化——高級。

但這兩個分期系統(tǒng)都不是為尤文肉瘤專門設(shè)計的，因為尤文肉瘤都是未分化的(G4)，且極少有患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而且對于尤文肉瘤比較重要的兩個預(yù)后指標，即腫瘤的軸向位置和是否有骨髓累及，兩個分期系統(tǒng)均未涉及。

一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查結(jié)果可診斷該病，病理學(xué)是確診的金標準。

1.多見于兒童及少年(10-25歲)，好發(fā)于四肢長骨骨干和髂骨。

2.臨床癥狀明顯，腫塊生長較快，局部疼痛、壓痛，皮膚潮紅，溫度高，淺靜脈充盈。全身可有發(fā)熱，貧血，白細胞計數(shù)增多，紅細胞沉降率快，可發(fā)生肺及其他部位轉(zhuǎn)移。

3.影像學(xué)檢查顯示腫瘤呈溶骨性蟲蝕樣破壞，骨膜反應(yīng)為“放射狀”或“蔥皮樣”，有軟組織腫塊，可有病理性骨折。

4.活檢為確定診斷的重要依據(jù)。

5.肺部CT及骨掃描有助于判斷腫瘤的分期及預(yù)后。

肉眼所見

腫瘤多發(fā)生于骨干部，從骨干中央向干骺端蔓延，自骨內(nèi)向外破壞，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地柔軟，無包膜。切面呈灰白色，部分區(qū)域因出血或壞死而呈暗紅色或棕色。腫瘤壞死后，可形成假囊腫，內(nèi)充滿液化的壞死物質(zhì)。腫瘤破壞骨皮質(zhì)后，可侵入軟組織，在骨膜及其周圍形成“洋蔥皮”樣成層的骨膜增生。

鏡下變化

瘤細胞呈圓形，形態(tài)相當一致，胞漿很少，染色淺，胞膜不清楚。細胞核呈圓形或橢圓形，大小比較一致，顆粒細，分布均勻，核分裂相多見(圖5A)。瘤組織內(nèi)細胞豐富，細胞排列成巢狀，有時可見瘤細胞呈環(huán)形排列，形成Homer-Wright “假菊形團”結(jié)構(gòu)(圖5B)。瘤組織常有大片壞死。在腫瘤周圍可有新骨形成，為反應(yīng)性新生骨，而不是腫瘤本身成分。

目前認為CD99作為尤文肉瘤的診斷標記具有相對的特異性，陽性表達率大于80%；大部分腫瘤Vimentin陽性，其他神經(jīng)標記物如S-100蛋白，NSE，Syn及CgA表達情況不一。而其他標記物如Desmin、CK、HMB45、CD45和CD20等為陰性。

圖5.尤文肉瘤的鏡下表現(xiàn)。 A.瘤細胞呈圓形，形態(tài)相當一致，表現(xiàn)為“小圓細胞”腫瘤。 B.可見瘤細胞呈環(huán)形排列，形成Homer-Wright “假菊形團”結(jié)構(gòu)。