太陽變證/隨證治之的舉例/陰陽兩虛/炙甘草湯，一名復脈湯（氣血兩虛，脈道不充，心臟失養(yǎng)）
下面我們看第177條,炙甘草湯證。
《傷寒論》“一七七、傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。
炙甘草湯方 甘草四兩（炙） 生姜三兩（切） 人參二兩 桂枝三兩（去皮） 生地黃一斤（酒洗） 阿膠二兩 麥門冬半斤（去心） 麻仁半升 大棗三十枚（擘） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯。 ”
這個條文非常重要，甚至許多從來沒有學習過中醫(yī)的西醫(yī)大夫，當他談到心率失常的時候，他也會背這條原文，說，“脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。
這個證候，它的基本病機是什么？
是氣血兩虛，脈道不充，脈道不能夠充盈，就出現(xiàn)了脈結(jié)代。氣
血兩虛，心臟失養(yǎng)，則心動悸。
我們從前講心下悸，講心悸，從來沒有用過心動悸這樣的話，這
里所說的心動悸，可見心悸的嚴重程度。
炙甘草這張方子，它是陰陽雙補，具有通陽復脈，滋陰養(yǎng)血的作
用。
* 看它滋陰，用了生地，生地用了一斤，就是250克，
這張方子“先煮八味，取三升，去滓，納膠烊消盡，溫服一升?！彼赃@是三次治療量。一次治療量，生地用了80克，所以滋陰養(yǎng)血的藥物用的這么重。
* 桂枝用了15克，阿膠用了10克，人參用的是10克，生姜用的是
15克，甘草用的是20克，麥冬用的是15克，它用的是半升，我們按照100毫升的半夏折合。麻仁用的是15克，大棗用的是10枚，一次量用的是10枚。
（一次用量：
炙甘草20克、生姜15克、人參10克、桂枝15克、生地80克、
阿膠10克、麥冬15克、麻仁15克、大棗10枚，
清酒約500毫升，水1600毫升。）
* 其中的地黃、阿膠、麥冬、麻仁，滋陰養(yǎng)血，
* 人參也益氣也滋陰。
* 通陽護脈的，用的是桂枝、生姜，用辛通的藥物來通陽復脈。
非常有意思的是，它在煮藥的過程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升，”（折合1400毫升清酒），“水八升”（折合1600毫水）。
清酒是什么？
在《周禮.天官.酒正》這篇文章里，記載的非常清楚，它記載當
時有三種酒，這三種酒都是用米加上酒曲釀造的，也就是說都是米酒。
一種叫事酒，事酒是怎么做的呢？
它是隨釀隨吃，就是我們今天所說的醪糟，釀上了一天兩天釀好了，就拿出來用。它是給辦事的人飲用的。什么叫辦事的人呢？吹喇叭的，抬轎子的，抬棺材的，這些辦事的人喝的就是這個酒，隨釀隨吃的醪糟酒，所以把它叫做事酒。
第二種酒叫做白酒，白酒是冬釀春成，冬天釀好了，放到壇子里，密封起來，繼續(xù)發(fā)酵，到春天拿出來，這就成了。為什么把它叫做白酒呢？因為它更加清純，不像醪糟酒那么混濁，透明度高了一些，所以把它叫做白酒。正因為釀的時間比較長，你看米酒哪有放這么長時間的，所以也叫久白酒。在《金匱要略》里，有瓜蔞桂枝半夏湯，瓜蔞桂枝白酒湯，用的就是這種白酒，就是這種酒。這種酒是干什么用的？招待賓客的。
第三種酒叫清酒，清酒是冬釀夏成，原書是說冬釀接夏而成，冬天釀好了，放到壇子了密封起來保存，繼續(xù)去淳化，到了夏天拿出來，這種酒就叫做清酒，你看它比久白酒存放的時間又多了一個季節(jié)，所以它是更加清純，因此我們在名詞解釋中，要求大家注釋清酒的時候，就可以寫成“清純的陳米酒”。這個酒在漢代是干什么用的呢？是祭祀天地和祖先的，當然祭祀完了之后，人還是可以喝，而且也可以用來煮藥。
在炙甘草湯里頭，用這么大量的清酒，它的酒精的濃度高不高呢？
應當說并不低，不是一兩度，我好象覺得它有10來度左右，用這
么大量的清酒來煮這個藥，所以一定要和藥一塊煮，這實際上是用醇來提取藥物中的有效成分的最早的運用。這個酒當然不是蒸餾酒了，這里所說的白酒決不是我們今天的蒸餾酒，二鍋頭這類的白酒。而是米酒，只不過放的時間長一些。
象《金匱要略》里用那個白酒那么大的量，如果你把它誤認為是
今天的那種白酒的話，你讓病人喝完了，哪絕對是爛醉如泥，所以這就是米酒，而且還要和藥一起煮，在煮沸的過程中，有些藥物中以乙醇為溶媒的成分就容易溶解出來了，但同時在煮沸的過程中它的酒精也就揮發(fā)了。
清酒在這個方子里，它有什么作用？
它有兩個作用：
* 一個是養(yǎng)血痛經(jīng)，或者說養(yǎng)血通脈。
這個米酒，它有很好的養(yǎng)血通脈的作用，所以南方產(chǎn)婦在調(diào)養(yǎng)的過程中，都用醪糟酒、用事酒、用米酒來加熱，臥雞蛋來吃，它有養(yǎng)血、化瘀、通經(jīng)的效果，促進惡露的外排，及時的補養(yǎng)氣血，南方都有這種習慣。因為北方做這種醪糟酒不太多，所以好多人沒有這種習慣。
* 另外一個作用是行藥滯。
這張方子地黃用了那么多，又有阿膠、麥冬、麻子仁，所以藥物
滋膩有余，吃完了容易膩膈傷胃，吃完藥以后不想吃飯了，因此用清酒來煮這個藥，吃完了還可以行藥滯，不至于使得胃脘呆滯，食欲不振，這是用清酒的第二個作用。
在《傷寒論》中用清酒和水一塊兒來煮藥的一共有兩張方子，這
是我們遇到的第一張，另一張方子，我們將在厥陰病篇中遇到，那就是當歸四逆加吳茱萸生姜湯。它也是用清酒和水來共同煮藥，而在當歸四逆加吳茱萸生姜湯中用清酒的主要目的，就是養(yǎng)血通脈，當然我們講當歸四逆加吳茱萸生姜湯的時候，到時候談到清酒還會和炙甘草湯用清酒相聯(lián)系的。
炙甘草這張方子，在藥物組成上，用了麻子仁，有人就覺得麻子仁在這里好像用處不大，實際上心臟病的病人，應當說，這個病炙甘草湯證，脈結(jié)代，心動悸，就是一個心率失常的證候。脈搏出現(xiàn)了間歇，出現(xiàn)了不勻，這不就是心率失常嗎？這實際上應當看成是心臟病的病人，心臟病的病人，特別是嚴重的心臟病的病人，最怕大便秘結(jié)，有不少醫(yī)院就有過這樣的病例，急性心肌梗塞，急性期恢復以后，可以下地活動了，可以自己去解大便了，結(jié)果由于大便干燥用力解大便導致心跳驟停而突然死亡的這種病例，幾乎各個大醫(yī)院都有。
所以張仲景在治療這樣一個心率失常比較嚴重的心臟病的病人的過程中，用了比較大劑量的麻子仁客觀上起到了潤腸通便的作用，以減輕心臟的負擔，以減少這種病人的危險性，我想這是有深刻的、確切的臨床意義的。
心率失常是心臟病的一個很嚴重的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于抗心律失常的藥物很多，而其現(xiàn)在的監(jiān)測手段對于心率失常能夠早發(fā)現(xiàn)，早治療應當說這是個好事。
但是事實上，對于嚴重的心率失常，現(xiàn)代的一些藥物，西醫(yī)的一
些藥物，有時候效果也很差，而且副作用也不少。
所以中醫(yī)的第一個治療心率失常的炙甘草湯今天在臨床上仍然還
有用武之地，在許多情況下，只要辨證屬于氣血兩虛的這張方子很好的療效。
大家翻一翻雜志就可以看到不少的人用炙甘草湯治療非器質(zhì)性的心臟病的心率失常、器質(zhì)性的心率失常都有一定的療效。
當然特別嚴重的心率失常中醫(yī)西醫(yī)在治療上效果都是比較差的。
所以這一條是中醫(yī)治療心率失常的一個最早的方子，大家應當掌
握它的藥量、藥物組成，注意它的藥量會用這張方子。
這張方子就是以滋陰為主，兼以通陽，所以就為后世《溫病學》
在溫病的治療方法中提供了一個很好的方劑，以后《溫病學》會講到這張方子如何加減成一甲復脈湯，二甲復脈湯，三甲復脈湯，治療溫病后期真陰大傷，怎么去化裁，怎么在臨床上發(fā)揮作用，《溫病學》會解決這個問題。
張仲景給我們提供了這么好的一個方子，我們應當繼承和借鑒。
第178條，
《傷寒論》“一七八、脈按之來緩，時一止得來者，名曰結(jié)。又
脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代陰也。得此脈者，必難治?！?/div>
這一條講了什么叫結(jié)脈，什么叫代脈。
“結(jié)脈” - 結(jié)脈是個什么樣的特征？
動而中止，跳著跳著不跳了，以后又出現(xiàn)了跳動，但是跳得很快，然后又恢復了正常的跳動，這把它叫做結(jié)脈。
為什么把它叫做結(jié)脈呢？
就象這掛著一根繩子拉的很緊，繩子中間系一個結(jié)，繩子上穿著一個小環(huán)，你拿著環(huán)勻速的往前推著走，碰到這個結(jié)的時候，它自然就阻住了，可是你還要往前用力，這往前一用力過了這個結(jié)以后肯定速度加快，然后再勻速前進，所以就好像有邪氣阻滯到這個地方脈氣不利，再跳的時候，有加速補償現(xiàn)象，就把這種現(xiàn)象叫做結(jié)脈，這是由于有形邪氣阻滯所造成對，所以“結(jié)主邪盛”。
“代脈” - 帶脈就不同了，我們看原文，
脈來動而中止，不能自還，因而復動者（復就是又，又在跳）
名曰代，陰也，得此脈者，必難治。代脈、結(jié)脈都屬于陰脈。
動而中止，中止然后就復動，再跳的時候，中間沒有加速補償，
就好像氣血不足，脈搏不續(xù)，它沒有力量跳動，就希望借助其他力量來代替它搏動一樣。
氣血不足，脈搏不續(xù)，心臟失養(yǎng)，無力跳動，就好像要借助其他
的力量來代替它搏動一樣，這是主正虛。所以古人有“結(jié)生代死”的說法。
* 結(jié)脈是有形邪氣阻滯而正氣并不怎么虛，把邪氣祛除了，病人
預后很好。
* 代脈是正氣虛，預后不良。
這一條和我們剛才所談的177條的脈結(jié)代顯然講的不是一回事，因為177條的脈結(jié)代，是結(jié)脈和代脈籠統(tǒng)地談，就是泛指脈搏不勻，脈搏不齊，并沒有具體的把結(jié)和代分開，而178條把結(jié)脈和代脈分的這么清楚因此后世醫(yī)家認為，這178條不是張仲景的原文，而是后世醫(yī)家給它加進去的，所以178條，我們也不作為重點學習的條文。而177條它是我們學習的重點。
177條所說的脈結(jié)代，就是泛指脈搏的不勻，不分結(jié)也不分代。
我們今天在臨床上還分結(jié)脈和代脈嗎？也不怎么分。對于一個心率失常的病人，我們看心電圖作診斷就行了，不再仔細去區(qū)分結(jié)脈和代脈。而在治療上我們綜合全身的癥狀去辨證論治就行了，而也不再去分結(jié)脈和代脈。
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