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《張仲景50味藥證》筆記
桂枝
一、應(yīng)用:
1.治心悸、氣上沖等,認(rèn)為桂枝具有平?jīng)_降逆作用,常與甘草同用,如桂枝甘草湯:發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者。
2.治療出汗。汗為心之液,汗多者多心悸,桂枝能溫通心陽,可治療汗多、心悸等,桂枝湯是主方。
3.藥證
桂枝舌:舌質(zhì)淡紅或黯淡,舌體較柔軟,舌面濕潤,舌苔薄白。
桂枝體質(zhì):“林黛玉”為代表。
二、經(jīng)驗(yàn):使用桂枝,配伍極為關(guān)鍵。
1.桂枝甘草是平?jīng)_定悸的主藥。但配伍不同,主治也不同。
桂枝甘草茯苓為動(dòng)悸;桂枝甘草龍骨牡蠣是驚悸;桂枝甘草人參麥冬是虛悸;桂枝甘草五味子是咳逆而悸。
2.治療自汗。
桂枝湯治脈弱自汗;桂枝加附子治身痛自汗;桂枝加黃芪湯治身腫自汗。
3.另:
桂枝甘草配伍麻黃,無大汗亡陽之憂;桂枝甘草配柴胡,則有發(fā)汗透邪之功。
4.經(jīng)驗(yàn)方:桂枝10g,附子10g,細(xì)辛6g,甘草3g。用于治療以身痛、汗出、脈弱為特點(diǎn)的疾病,如腰腿痛、頭痛、神經(jīng)痛、腫瘤疼痛等。
三、用量
仲景用桂枝有三個(gè)劑量段:
大劑量(5兩):治療心悸動(dòng)、奔豚氣等;
中劑量(3-4兩):治療腹痛或身體痛;
小劑量(2兩):多配伍麻黃治療身體痛、無汗而喘等。
所以,桂枝用于心臟病,必須量大,可用12-15g,甚至達(dá)30g。
四、學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴:
有學(xué)者認(rèn)為:仲景方中的桂枝就是肉桂。
芍藥
一、應(yīng)用:
1.芍藥甘草湯主治“腳攣急”,仲景對(duì)此湯解除肌肉攣急的作用是相當(dāng)肯定的。另:腹痛也是攣急性的癥狀。
2.腹痛時(shí),仲景必用芍藥。
3.芍藥能用于便秘者。
4.咽喉疼痛不是芍藥的應(yīng)用指征。
5.芍藥枳實(shí)主治腹痛便秘,是胃腸動(dòng)力劑,相當(dāng)于西醫(yī)馬叮啉。
6.芍藥配白術(shù)茯苓,是利水劑。
二、經(jīng)驗(yàn):
1.芍藥兼治便秘。筆者經(jīng)驗(yàn),芍藥量至30g以上,就有通便作用。
2.江蘇常熟名醫(yī)陶君仁先生有柔肝飲一方,即芍藥甘草湯加生麥芽。
3.小建中湯是保肝方。P19
三、用量:
仲景用芍藥有2個(gè)劑量階段:
大量:4-6兩,主治以腹中急痛為主證的病癥。若配附子或黃芩,或配桂枝等則不必大量,用小量:2-3兩即可。
芍藥甘草湯原方用量各4兩。
后世用量比例不一,從12:1到3:1不等。
甘草
一、應(yīng)用:
1.用于瘦人?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載甘草能“長肌肉”。羸瘦可以看做使用甘草的客觀指征之一。
2.咽痛,多用甘草。
3.甘草用于口腔黏膜病??人砸彩丘つげ?。
總之,甘草證以體形羸瘦為客觀指征,主治病癥以干枯性(羸瘦)、攣急性(肌肉痙攣、絞痛)、刺激性(咽痛、黏膜潰瘍)、躁動(dòng)性(心悸、臟躁)、突發(fā)性(中毒、外科感染)為特點(diǎn)。
二、經(jīng)驗(yàn):
1.甘草6g,桔梗3g。為利咽方。
治療急性咽炎,筆者常加山梔10g,連翹20g。加制半夏12g、厚樸10g,治療慢性咽炎、梅核氣等。
2.甘草6g,桂枝12g。為定悸方。方中桂枝多改用肉桂10g。
3.甘草12g,干姜6g。用于以吐涎沫而不渴、苔滑為特點(diǎn)的消化系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。
4.
大棗
一、應(yīng)用:
1.張種景使用大棗最多的是與生姜、甘草分別同用。
2.臨床所見,凡動(dòng)悸者、臟躁者,多形體瘦弱、舌淡脈細(xì),故使用大棗、甘草為主的方藥,要注意辨清舌脈。
3.大棗味甘,含糖量很大,作為能量補(bǔ)充,張仲景對(duì)體質(zhì)瘦弱的虛勞患者,常常大量使用大棗,最大量達(dá)30枚。
二、使用注意:
1.大棗一般不與麻黃配伍。
2.張仲景治療胸悶氣喘一般不用大棗,這恐怕與“甘能令人中滿”有關(guān)。
3.治療關(guān)節(jié)痛的麻黃方也很少配伍大棗,可能大棗大量服用能妨礙麻黃發(fā)汗功效的發(fā)揮。
麻黃
一、應(yīng)用:
1.麻黃多用于無汗證,而與石膏同用時(shí),則不必拘于無汗一證。
麻黃配石膏能調(diào)節(jié)發(fā)汗的強(qiáng)弱。石膏量大于麻黃,則不發(fā)汗而退腫。麻黃量大于石膏則重在發(fā)汗。
2.麻黃配黃芪:主治關(guān)節(jié)疼痛、汗出身重而腫者。
3.黃腫,是仲景使用麻黃的客觀指征。黃腫者的咳喘,麻黃最為適宜。
4.仲景使用大劑量麻黃強(qiáng)調(diào)脈象,如大青龍湯證的脈象為浮緊。浮緊即有力,是患者心肺功能較好的一種反映。
5.麻黃體質(zhì)-P38
6.配伍桂枝的麻黃劑應(yīng)該是較為安全的,尤其是桂枝量大于麻黃的處方。麻黃湯是比較安全的發(fā)汗劑。
7.麻黃6g,附子10g,細(xì)辛6g。是溫性止痛興奮劑,治療腰痛效果最好。但以急性腰扭傷、腰椎間盤脫出為適宜。麻黃量在10g以上,芍藥量在30g以上,服用以且須避風(fēng),服第一服時(shí)常常會(huì)周身出汗,腰痛隨之減輕,以后再服就不一定會(huì)出汗,有效才常常三五劑內(nèi)見效。筆者經(jīng)驗(yàn),本方加大姜、甘草、大棗等,使用更安全,湯液的口感也較好。
二、用量
1.麻黃的用量有多個(gè)階段:
2.麻黃的中毒量為30-45g。仲景用麻黃多先煎去上沫。
附子
一、應(yīng)用
1.麻黃湯證或桂枝湯證的惡寒,一般經(jīng)發(fā)汗以后可以,但惡寒不僅不減輕,反而比以前嚴(yán)重,這種情況多出現(xiàn)于陽虛證患者,惡寒同時(shí),常常汗漏不止,身體濕冷,精神萎靡,是使用附子的指征。
2.大劑量附子多用于痛證。
3.附子主治脈沉微與痛證。所主治的二證之中,脈象沉微最為重要。
4.“附子脈”(少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐)
5.近代名醫(yī)惲鐵樵認(rèn)為“脈硬有汗”是應(yīng)用附子的特征之一。
6.仲景使用附子:止痛多與細(xì)辛同用;溫陽止瀉多與干姜同用;與白術(shù)茯苓白芍同用則利水;與麻黃芍藥桂枝甘草同用治療身痛;配人參治大瀉而脈微不出;配大黃治腹痛而大使不通。
7.真武湯乃溫陽利水劑,用該方以后能緩解心悸、氣短、胸悶等癥狀。個(gè)人的經(jīng)驗(yàn),宜在真武湯的基礎(chǔ)上加肉桂,甘草更好。
二、用量:
仲景用附子有2個(gè)劑量階段:止痛炮用3-5枚;回陽生用1-2枚。
三、使用注意:
有毒,須久煎。
附子中毒,古時(shí)侯用甘草、黃連、肉桂、綠豆、黑豆湯解之?,F(xiàn)代多注射阿托品、普魯卡因等??诜獠枰灿薪舛咀饔?,目的是沉淀生物堿。
干姜
一、應(yīng)用
1.干姜主治多涎唾而不渴者。
2.“干姜舌”:舌苔必白厚或膩,或白滑,舌面若罩一層黏液,可稱“干姜舌”。
3.干姜主治與附子相似,其區(qū)別在于:附子多用于心血管系統(tǒng),脈沉微;干姜多用于消化系統(tǒng),舌苔白膩。此外,附子能止痛;干姜除腹脹滿,二者有內(nèi)外之別。
4.干姜6g,甘草12g。為甘草干姜湯,本方為溫中的祖方。
5.著者經(jīng)驗(yàn)方:干姜10g,細(xì)辛6g,五味子10g,肉桂6g,甘草5g,茯苓20g,大棗12枚。主治:過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管炎、肺氣腫、肺心病等見咳喘心悸、痰清稀量多起泡沫者。患者體形以瘦弱為宜。
6.與生姜的區(qū)別:生姜偏于止嘔;干姜偏于止瀉,二者有上下的不同。
細(xì)辛
一、應(yīng)用
1.治“咳”,配干姜、五味子;治“寒”,配當(dāng)歸、桂枝、芍藥、甘草。
2.細(xì)辛主治“口不渴”一證尤為重要。
3.細(xì)辛配附子、烏頭等可用于劇痛。
4.“細(xì)辛舌”:其舌質(zhì)淡紅,舌苔白滑,上罩一層稀滑黏液,筆者稱為“細(xì)辛舌”。
5.細(xì)辛主治咳逆上氣,多配干姜、五味子,其痰必清稀;治四肢厥逆,多配桂枝、當(dāng)歸,其舌必淡紅;治疼痛,多配附子、烏頭、肉桂、干姜等,其疼痛必劇。
6.細(xì)辛與附子主治相似:但細(xì)辛主治必有水,附子主治必有寒。
7.細(xì)辛與干姜均用于不渴而苔滑者,但細(xì)辛能止痛,干姜能止吐利,前者偏于神經(jīng)系統(tǒng),后者偏于消化系統(tǒng)。
二、用量
仲景用細(xì)辛,入湯劑宜量大,2-3兩。
吳茱萸
一、應(yīng)用:
1.仲景書中寒都有痛義,用于“寒”病的方藥大多有止痛作用。
2.吳茱萸量越大,大棗用量就越大。
柴胡
一、應(yīng)用
1.小柴胡湯中加減唯柴胡、甘草不可減,故可視為小柴胡湯的核心。
2.所謂往來寒熱,主要指患者的自我感覺,即一種寒熱交替感?;蚝龆鴲猴L(fēng)怕冷,肌膚栗起,忽而身熱而煩;或心胸?zé)岫闹?,或上部熱而下體寒,或半身寒半身熱。這種寒熱沖鋒槍感還包括對(duì)溫度變化的自我感覺過敏,如特別畏風(fēng)、怕吹空調(diào)等。再推而廣之,對(duì)濕度、氣壓、光照、氣候、居住環(huán)境、音響、氣味的變化過敏乃至心理的過敏可以認(rèn)為是往來寒熱的延伸。
3.筆者將胸脅部、身體的側(cè)面、腹股溝等部位稱之為“柴胡帶”。
4.“柴胡體質(zhì)”P81
5.筆者經(jīng)驗(yàn)用于治療病毒性感冒發(fā)熱以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,柴胡用量在20g以上方能顯效。
6.四逆散是止痛升壓劑。
7.柴胡桂枝干姜湯是精神疲勞恢復(fù)劑。
8.筆者經(jīng)驗(yàn),使用逍遙散,除有腹痛等癥狀外,還要看舌,舌體要胖,邊有齒痕,大使不成形,患者常有浮腫,尤其是晨起臉腫。
二、用量
柴胡用于發(fā)熱,用量宜大;用于慢性肝炎,用量宜小。
半夏
一、應(yīng)用
1.大劑量半夏用于治療嘔吐以及咽喉部癥狀。
2.半夏主治“嘔而不渴,兼治咽痛、失音、咽喉異物感、咳喘、心下悸等證”。
3.不渴:指口腔無明顯干燥感,也沒有明顯的口渴感,甚至經(jīng)常泛吐的清稀的唾液或胃內(nèi)水液,其舌面也可見濕潤的黏膩的舌苔。
4.“半夏體質(zhì)”
黃芪
一、應(yīng)用:
1.黃芪主治汗出而腫者。
2.黃芪用于體形偏胖、肌肉松軟無力者。
3.黃芪可與麻黃同用,治療關(guān)節(jié)疼痛。
4.黃芪主治的腫,主要為全身性的浮腫,但以下肢為明顯。
5.“黃芪體質(zhì)”、“黃芪肚”-腹部松軟,腹肌萎縮而脂肪堆積,肚臍深陷,按之無抵抗感以及痛脹感。
6.麻黃證與黃芪證均治腫,但麻黃為無汗而腫,黃芪為有汗而腫。
7.《傷寒論》不用黃芪,《金匱》罕見四逆。
8.筆者經(jīng)驗(yàn),治療高血壓浮腫,可重用黃芪30g以上,并配相同劑量的葛根。
9.大量使用黃芪的時(shí)候必須看體型,有無黃芪體質(zhì)的存在。
二、用量:
現(xiàn)代用量:治療浮腫,大量60-120g;治療半身遂、骨質(zhì)增生疼痛等,可用30-60g;治療上消化道潰瘍,可用15-30g。
白術(shù)
一、應(yīng)用
1.白術(shù)茯苓配伍可治小便不利及口渴。小便不利指小便量少及排泄不暢。
2.白術(shù)、黃芪均能利水。但黃芪主治在表之水,故浮腫、汗出比較明顯,而白術(shù)主治在里之水,故以口渴、眩暈、身重、大便性狀改變?yōu)槊黠@。
3.使用白術(shù)不論體形胖瘦,但患者多呈黃腫貌,肌肉松軟,容易浮腫,特別是尤為明顯,如眼瞼浮腫。另外,必見舌體胖大而淡,或有齒痕,或舌面白苔,或舌面水滑。
4.白術(shù)18g,茯苓18g,豬苓18g,澤瀉30g,桂枝12g。五苓散的客觀應(yīng)用征,是患者大多舌體胖大而有明顯的齒痕。
茯苓
一、應(yīng)用:
1.悸、小便不利是使用茯苓主要指征。
2.茯苓主治“眩悸、口渴而小便不利者。”
3.茯苓主治口渴及小便不利。其渴感并不嚴(yán)重,惟口內(nèi)少津而思飲,雖飲而不多。
4.茯苓舌:舌體多胖大,邊有齒痕,舌面較濕潤。胖人舌體大,固然多茯苓證,瘦人見舌體胖大者,茯苓證更多見。
5.舌體胖大而有齒痕,多為五苓散證、苓桂術(shù)甘湯證;舌體瘦小而有齒痕,多為半夏厚樸湯證。
6.茯苓證與白術(shù)頗多相似之處,故仲景使用茯苓多與白術(shù)同用。所不同之處,白術(shù)重在治渴,而茯苓重在治悸。故前人稱白術(shù)能健脾生津,而茯苓則能安神利水。
豬苓
一、應(yīng)用:
1.豬苓與茯苓均主治口渴而小便不利,其區(qū)別在于:茯苓治眩性,豬苓治熱淋。
2.仲景豬苓方僅三方,三方均有豬苓、茯苓,主治小便不利。
澤瀉
一、應(yīng)用
1.澤瀉主治“冒眩而口渴、小便不利者。”
2.仲景用澤瀉,多與白術(shù)、茯苓、豬苓合用,主治小便不利。四藥的區(qū)別在于:澤瀉主冒眩,白術(shù)主渴,茯苓主悸,豬苓主淋。
滑石
主治小便不利而赤者。
防己
一、應(yīng)用
防己與澤瀉都可治療浮腫、小便不利,但澤瀉治眩冒,防己治關(guān)節(jié)疼痛,主治有上下之別。
葛根
一、應(yīng)用
1.仲景使用葛根必配甘草,主治頭項(xiàng)腰背強(qiáng)痛拘攣。
2.葛根主治“項(xiàng)背強(qiáng)痛、下利而渴者。”
3.項(xiàng)背強(qiáng)痛一證,非葛根證所獨(dú)有。然而下利而項(xiàng)背強(qiáng)痛者,為葛根證所獨(dú)有。下利的程度越嚴(yán)重,葛根的用量越大,所以葛根證識(shí)別必須看下利的有無。
4.葛根還是治療口渴的重要藥物。口渴,是無汗而渴,多為口干而不能多飲。
5.葛根30g,黃芪30g,川芎12g,桂枝10g,赤芍20g,生姜3片,紅棗12枚。(筆者經(jīng)驗(yàn)方)主治中老年患者的心腦血管疾病。
6.葛根黃芩黃連湯多用于治療糖尿病腹瀉以及急性腸炎、痢疾等。
瓜蔞根
應(yīng)用
1.瓜蔞根主治渴者。其渴感明顯而難愈,喝水有解渴。
2.瓜蔞根證的渴與石膏證的渴相似,但石膏證是煩渴,且有自汗出;瓜蔞根證是苦渴,飲水不解渴。
3.瓜蔞根證與半夏證正相反,仲景常常用瓜藥根即去半夏。半夏證是口不干渴而嘔,瓜蔞根證是口干渴而不嘔。所以,兩者不能同用。
黃連
一、應(yīng)用
1.黃連配黃芩是黃連最主要的配伍,也是諸瀉心湯之祖方。
2.黃連主治“心中煩,兼治心下痞、下利。”
3.“黃連舌”:舌質(zhì)堅(jiān)老,舌色紅或黯紅,舌苔黃膩而厚。
4.瀉心湯(黃連3g,黃芩3g,大黃6g),是經(jīng)典的止血?jiǎng)?、抗炎劑、解毒劑、健腦劑以及通補(bǔ)性的保健劑。
二、用量
1.仲景使用黃連有2個(gè)劑量階段:大劑量除煩(4兩),小劑量(1兩)除痞。
2.筆者使用黃連,用于除煩在6g,用于除痞以及止利,則在2-3g。
黃芩
一、應(yīng)用
1.黃芩與白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎同用可用于妊娠保胎。
2.黃芩主治“煩熱而出血者,兼治熱利、熱痞與熱痹等。”
3.黃芩證中煩熱最為重要。
4.黃芩本是止血良藥,后世則用單味黃芩治療出血。
5.筆者經(jīng)驗(yàn),黃芩所主的出血,有吐血、衄血、崩漏、便血等,適應(yīng)面較寬。不過,其血色多黯紅,質(zhì)或有血塊,應(yīng)是黃芩證的特點(diǎn)。
6.《傷寒論》黃芩湯是治療熱痢的祖方。
7.目前臨床上瀉心湯可用于治療各種出血,其中,黃芩是必不可少的。
8.筆者經(jīng)驗(yàn),凡適用于黃芩者,其人亦必肌肉堅(jiān)緊,面紅唇黯紅,舌質(zhì)堅(jiān)老,脈象滑數(shù)。
黃柏
一、應(yīng)用
1.黃柏主治“身黃、發(fā)熱而小便不利且赤者,兼治熱利。”
2.筆者治療膽道感染,多配大柴胡湯,治療尿踟感染、盆腔炎等,多配豬苓湯,再加連翹;治療急性黃疸性肝炎,多配茵陳蒿湯;治療痛風(fēng),多配五苓散;治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎,多配小柴胡湯等。
梔子
一、應(yīng)用
1.梔子主治“煩熱而胸中窒者”。
2.梔子、黃連、連翹均可治煩,但黃連之煩是煩悸,梔子之煩是煩悶,連翹之煩是煩而汗。黃連煩悸而心下痞,梔子煩悶而胸中窒,連翹煩汗而咽中痛。不過,臨床三藥常常合用。
大黃
一、應(yīng)用
1.大黃證的客觀指征為“口燥舌黃”,其舌質(zhì)堅(jiān)老,舌苔黃厚干糙,或如干焦鍋巴狀,筆者稱之為“大黃舌”。
2.大黃體質(zhì):體格健壯,肌肉豐滿,食欲旺盛,容易腹脹,或大便秘結(jié),口唇黯紅,皮膚易生瘡痘。血壓偏高,或血脂偏高。
二、用量
仲景用大黃有三個(gè)劑量段:大量(6兩,18g以上),攻下。中量(3-4兩,10-12g),活血通經(jīng)。小量(1-2兩,3-6g),除痞退黃。
厚樸
一、應(yīng)用
1.厚樸主治“腹?jié)M、胸滿,兼治咳喘、便秘”。
二、用量
厚樸大量用于治療腹潢。張仲景常用至半斤。如厚樸生姜半夏甘草人參湯中人參與厚樸的比例為1:8,如以1兩為3g計(jì)算,則厚樸的劑量應(yīng)達(dá)到24g為宜。而小劑量則用于治療咳逆胸滿、咽喉不利,量?jī)H2-4兩。
枳實(shí)
一、應(yīng)用
1.枳實(shí)主治“胸腹痞滿而痛且大便不通”者。
2.枳實(shí)與厚樸經(jīng)常遇用,兩者均能治胸腹?jié)M,但厚樸除滿,是除脹滿;枳實(shí)除滿,是除堅(jiān)滿。厚樸除滿不治痛,枳實(shí)除滿且治痛。
3.按照目前用法,大便秘結(jié)者用枳實(shí),腹脹滿者用枳殼。
二、考證
古今枳實(shí)同名而異物,仲景所用枳實(shí),即今之枳殼。對(duì)此,宋代沈括《夢(mèng)溪筆談》已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題,他說:“六朝以前醫(yī)方,惟有枳實(shí),無枳殼,故本草亦只有枳實(shí),后人用枳之小嫩者惟枳實(shí),大者惟枳殼,主療各有所宜,遂別出枳殼一條……,古人言枳實(shí)者,便是枳殼。”
薤白
仲景薤白方共四,薤白與瓜蔞同用者三,與枳實(shí)同用者二。
石膏
一、應(yīng)用
1.石膏主治“身熱汗出而煩渴、脈數(shù)或浮大、洪大者”。
2.黃芪、石膏均治汗出:黃芪主治汗出而腫,不煩;石膏主治汗出而渴,必?zé)?/span>
3.石膏與桂枝均治汗:桂枝主治汗出而悸,其脈緩而遲;石膏主治汗出而煩渴,其脈滑數(shù)。
4.石膏、白術(shù)茯苓均治渴:石膏治渴而大飲熱水,舌苔干燥或焦;白術(shù)茯苓治渴而不欲飲,舌苔薄白而潤,舌體胖大,邊有齒痕。
5.張仲景石膏多配粳米。張錫純先生有石膏粳米湯。筆者則多配山藥。
6.糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病中出現(xiàn)嚴(yán)重渴感、出汗等癥狀時(shí),白湯可配伍人參同用,方如白加人參湯。
龍骨
龍骨脈:作為客觀指征的脈芤動(dòng),脈浮大而中空,輕按即得,重按則無。一些體形羸瘦的患者也可見此脈象。
人參:總的看來,人參多用于消瘦或枯瘦之人。
麥門冬:主治“羸瘦而氣逆、咽喉不利者”。
阿膠
一、應(yīng)用:
1.阿膠主治“血證,又以便血、子宮出血、尿血”為主。
2.仲景使用阿膠,必見血證。臨床上,患者有以出血為主訴者,也有不以出血為主訴者,可以詢問其有無出血傾向。
3.又其人多面色萎黃或蒼白,皮膚枯焦,爪甲無血色是其客觀指征。
4.阿膠為“衄家”之專藥。
當(dāng)歸:合用當(dāng)歸,其人多羸瘦狀,皮膚多干枯,或如魚鱗狀。所謂的肌膚甲錯(cuò),甚至有脫屑,其脈多細(xì)。
五味子
五味子與澤瀉均治冒:五味子治冒兼見咳,澤瀉治冒兼治小便不利。
桔梗
桔梗專治咽痛。
桃仁
一、應(yīng)用
1.桃仁主治“肌膚甲錯(cuò)”者。
2.小便自利與否,是鑒別桃仁證的指征之一。
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