炎癥性腸病廣義上是指以腸道炎癥為臨床表現(xiàn)的 相關(guān)疾病， 狹義上則分為潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病兩 個(gè)相對(duì)獨(dú)立的病種。中醫(yī)學(xué)上兩種疾病尚無明確的病 名， 均根據(jù)各自臨床表現(xiàn)， 將其歸于類似的中醫(yī)病名之中。
潰瘍性結(jié)腸炎臨床上多歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸澼” “腹 痛 ” “泄瀉 ” “痢疾” “腸風(fēng)” 等范疇 ?！端貑枴ぬ庩柮?論》 曰 :“飲食不節(jié)， 起居不時(shí)者， 陰受之……陰受之則 入五臟， 入五臟則 滿閉塞， 下為飧泄， 久為腸澼 。 ” 《諸 病源候論·痢疾諸侯》 言 :“休息痢者， 胃脘有停飲， 邪 氣或動(dòng)或靜， 故其痢乍發(fā)乍止， 謂之休息痢也。 ” 1997 年 10 月國(guó)家中醫(yī)管理局醫(yī)政司將潰瘍性結(jié)腸炎命名為 “大瘕泄” ， 但在臨床上一直存在爭(zhēng)議， 后 2009 年 10 月 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)在《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診 療共識(shí)》 中將潰瘍性結(jié)腸炎重新定義為 “久痢” 。 克羅恩病根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛” “腸癰 ” “泄瀉 ” “積聚” 等范疇。如《諸病源候論·癰疽 病諸侯》 中載“大便膿血， 似赤白下利而是非者， 是腸 癰也” 。
楊巍， 教授， 主任醫(yī)師， 上海市名中醫(yī)， 全國(guó)老中醫(yī) 藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 曙光醫(yī)院肛腸科 科主任， 博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)肛腸專業(yè) 33 年， 先后 師從陳澤超、 夏少農(nóng)、 柏連松教授， 注重中醫(yī)中藥對(duì)肛 腸疑難疾病的診治及創(chuàng)新技術(shù)的開展， 提出培元固本、 清熱祛濕法治療炎癥性腸病。筆者跟隨楊師學(xué)習(xí) 2 年 余， 受益匪淺， 現(xiàn)將楊師的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。
1 病因病機(jī)
目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病多因外感時(shí)邪、 飲食不 節(jié)(潔)、 情志內(nèi)傷、 素體脾腎不足而引起， 主要病理有 濕熱、 氣滯和血瘀等。本病病位在大腸， 主要累及脾、 肺、 腎、 肝諸臟 ［1 ］ 。根據(jù)臨床癥狀的不同， 本病可分為 腸病活動(dòng)期和緩解期。 楊師認(rèn)為活動(dòng)期為實(shí)證， 主要臨床表現(xiàn)為腹痛、 腹 瀉、 里急后重和黏液膿血便 ［2 ］ ， 多因濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于 腸， 致腸脂血絡(luò)受損而發(fā)為本病 ［3 ］ 。濕為陰邪， 易損傷 陽氣， 阻遏氣機(jī)， 使津液失于輸布， 故蘊(yùn)而化熱， 正如吳 瑭 《溫病條辨》 ［4 ］ 云“在人身， 濕郁本身陽氣， 久而生熱 也” ;熱為陽邪， 易耗氣傷陰動(dòng)血， 致使陰液無以運(yùn)化， 故聚而為濕 ， 《宣明方論》 如是說 :“濕病本不自生， 因于火熱怫郁， 水液不能宣行， 即停滯而生水濕。 ” 楊師認(rèn)為兩者之間既可相互轉(zhuǎn)化， 又可相兼致病。 而濕熱發(fā)病， 多由外感引動(dòng)內(nèi)傷， 兩者合而發(fā)病， 故本 病夏至到秋分之間多發(fā)， 因該季節(jié)多雨， 氣候炎熱， 濕 氣蒸騰， 從口鼻和肌膚腠理之間侵入機(jī)體。濕熱氣候 加重機(jī)體運(yùn)化水濕的負(fù)荷， 又因天氣炎熱， 貪食寒涼之 品， 損傷脾胃陽氣， 或因肥甘厚味， 酒客里濕， 濕濁內(nèi) 生， 蘊(yùn)為濕熱， 外感與內(nèi)傷相引相合， 侵犯人體， 發(fā)為本 病。濕熱蘊(yùn)結(jié)， 阻滯氣機(jī)， 故見腹痛和里急后重;濕熱 蘊(yùn)腸， 腸道脂膜血絡(luò)受損， 故見黏液膿血便;大腸傳導(dǎo) 失司， 故見腹瀉。但濕熱亦可引起全身氣機(jī)的運(yùn)化不 暢， 故可見頭重如裹、 脹滿痞悶、 小便不利等腸外表現(xiàn)。 而緩解期則為虛證， 患者因久瀉久痢耗傷人體正 氣， 加之濕為陰邪， 易損傷陽氣， 脾氣虧虛， 失于運(yùn)化， 故見泄瀉;土虛木旺， 肝脾失調(diào)故見腹痛;濕熱傷陰， 虛 火灼傷腸絡(luò)， 故見膿血便。日久累及脾腎， 致脾腎陽 虛， 陽虛陰勝， 虛寒內(nèi)生， 故臨床部分患者可見寒熱錯(cuò) 雜。并且濕邪重濁黏滯， 其為病者常纏綿難愈。
2 經(jīng)驗(yàn)方藥
針對(duì)炎癥性腸病不同時(shí)期， 楊師根據(jù)自身多年的 臨床經(jīng)驗(yàn)， 反復(fù)思索總結(jié)， 經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間臨床檢驗(yàn)， 最終 完善形成本科室兩個(gè)協(xié)定方:實(shí)炎方和虛炎方。
實(shí)炎方:黃芩 9 g， 黃柏 9 g， 黃連 3 g， 紫蘇梗 15 g， 藿香梗 15 g， 蒼術(shù) 9 g， 厚樸 9 g， 木香 6 g， 車前子 30 g， 馬齒莧30 g， 茯苓15 g， 山藥30 g。該方可清熱祛濕、 行 氣止痛。方中黃芩、 黃連、 黃柏清熱燥濕， 紫蘇梗、 藿香 梗行氣止痛， 五味共為君藥;臣以蒼術(shù)、 厚樸、 木香行氣 燥濕， 車前子利小便而實(shí)大便， 馬齒莧涼血止痢;濕熱 傷陰， 加上本方有大量辛溫之藥， 故佐以茯苓、 山藥健 脾滋陰。縱觀全方， 苦寒、 辛溫、 甘淡并用， 使?jié)駸岢?氣機(jī)暢， 故諸癥自除。
虛炎方:黃芪 15 g， 白術(shù) 9 g， 山藥 30 g， 茯苓 15 g， 仙茅 15 g， 淫羊藿 15 g， 木香 6 g， 車前子 30 g， 馬齒莧 30 g， 黨參 30 g， 黃連 3 g。該方可健脾滲濕、 培元固本。 方中以黃芪、 黨參益氣滲濕健脾;仙茅、 淫羊藿培元固 本， 共為君藥;臣以白術(shù)、 茯苓、 山藥、 木香、 車前子健脾 燥濕止瀉， 行氣止痛， 馬齒莧涼血止痢;脾虛濕蘊(yùn)恐有 化熱之嫌， 佐以黃連清熱燥濕。該方可益氣健脾， 培元 固本， 滲濕止瀉， 行氣止痛， 故諸癥自除。
3 驗(yàn)案舉隅
患者因腹痛腹瀉伴黏液膿血便 1 月余就診。平素 飲食辛辣， 1 月余前出現(xiàn)腹瀉， 1 日 3 次左右， 大便偶有 黏液膿血， 時(shí)有腹痛。就診時(shí)舌苔黃膩， 脈滑數(shù)。3 月 21 日我院查腸鏡:全結(jié)直腸潰瘍性結(jié)腸炎。
辨證:濕熱阻滯;治法:清熱祛濕;方用實(shí)炎方。
處方:紫蘇梗 15 g， 藿香 15 g， 山藥 30 g， 黃芩 9 g， 陳皮 6 g， 馬齒莧 30 g， 車前子 30 g， 茯苓 15 g， 白扁豆衣 10 g， 黃連 3 g， 豆蔻 6 g， 白術(shù) 15 g， 白芍 30 g， 黃柏 9 g， 蒼術(shù) 9 g， 厚樸 9 g， 木香 6 g， 半枝蓮 30 g， 白花蛇舌草 30 g。每日 1 劑， 水煎服。并配以美沙拉秦緩釋顆粒， 1 次 1 片， 1 日 3 次。
2 月余復(fù)診， 癥狀較前明顯改善， 偶有腹痛， 大便每 日 1～2 次， 無明顯黏液膿血便。6 月 1 日我院復(fù)查腸 鏡:直腸輕度炎癥。故停西藥， 中藥加廣郁金 9 g、 柴胡 9 g。10 月復(fù)診時(shí)大便正常， 偶有腹痛腹瀉， 無黏液膿 血便， 故予上方維持治療。
按 患者腹痛腹瀉伴黏液膿血便， 舌苔黃膩， 脈滑 數(shù)。楊師考慮為炎癥性腸病活動(dòng)期， 治擬清熱祛濕、 行 氣止痛， 考慮患者為急性發(fā)病， 故配合西藥美沙拉秦緩 釋顆粒治療， 后復(fù)查癥情穩(wěn)定， 腸鏡結(jié)果較前明顯緩 解， 改為單用實(shí)炎方治療， 患者仍有腹痛癥狀， 故加用 廣郁金、 柴胡理氣止痛， 后患者癥情得到明顯控制。 3．2 虛炎案 李氏， 女， 26 歲。初診日期:2016 年 6 月 17 日。
患者于 2015 年 6 月在無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛腹 瀉， 水谷不化兼有黏液， 1 日 3～5 次， 偶有便血， 遂至當(dāng) 地某醫(yī)院就診查， 腸鏡示慢性結(jié)腸炎。予抗炎治療后 未見明顯好轉(zhuǎn)， 遂至我院就診。舌質(zhì)淡、 苔薄膩， 脈細(xì)。 辨證:脾虛濕滯， 氣虧血虛;治法:健脾滲濕， 培元 固本;方予虛炎方。
處方:黃芪 30 g， 白術(shù) 9 g， 山藥 30 g， 木香 6 g， 白芍 30 g， 豆蔻 3 g， 黨參 20 g， 茯苓 15 g， 黃連 3 g， 陳皮 6 g， 白扁豆 10 g， 砂仁 6 g， 薏苡仁 30 g， 地榆炭 9 g， 槐角炭 15 g， 側(cè)柏炭 15 g， 甘草 6 g。14 劑， 每日 1 劑， 水煎服。 復(fù)診(11 月 12 日):腹部疼痛較前明顯減輕， 大便 1 日 2～3 次， 質(zhì)稀成型， 無便血。維持原方不變。 2016 年 12 月再診， 患者無明顯腹痛， 大便 1 日 1～ 2 次， 質(zhì)稀成型， 無便血。予上方去地榆炭、 槐角炭、 側(cè) 柏炭， 山藥、 白芍用量減半。后患者長(zhǎng)期門診隨訪， 維 持中藥治療， 未見復(fù)發(fā)。
按 患者腹痛腹瀉一年余， 偶有便血， 舌質(zhì)淡、 苔 薄膩， 脈細(xì)。楊師考慮為腸病緩解期， 故予虛炎方健脾 滲濕、 培元固本， 因偶有便血， 故加用“三炭” 增其止血 之功。楊師抓住疾病的主要病因病機(jī)， 有的放矢， 故臨 床療效明顯。
4 現(xiàn)代研究
目前炎癥性腸病的病因并不明確， 其是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病， 分為潰瘍性結(jié)腸炎和克羅 恩病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)上， 臨床醫(yī)師都會(huì)根據(jù)患者具體的臨 床表現(xiàn)， 并結(jié)合患者相關(guān)的輔助檢查如腸鏡、 CT 或 MＲI、 病理等， 采用 SASP、 5-ASA、 糖皮質(zhì)激素、 免疫抑 制劑、 生物制劑等升階梯或降階梯治療 ［5 ］ ， 但具有一定 的副作用。而中醫(yī)藥在本病的治療中具有一定的優(yōu) 勢(shì)， 且無副作用。
楊師的實(shí)炎方中， 大多數(shù)藥物具有調(diào)節(jié)免疫、 抗炎 的作用， 如黃芩 ［6 ］ 能通過減少血清中 TNF-α、 IL-1 濃度 完成解熱抗炎， 并且還有雙向調(diào)節(jié)免疫、 清除氧自由基 的作用;黃柏 ［7 ］ 通過抑制 DTH 達(dá)到抑制免疫的作用， 并有希望被研發(fā)成一種新型的免疫抑制劑， 另外該藥 還有明顯的抗炎、 抗氧化、 抗?jié)兊淖饔?紫蘇 ［8 ］ 、 藿 香 ［9 ］ 均具有抗炎、 抗氧化、 調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)的藥理作用。 虛炎方中黃芪 ［10 ］ 通過抑制 TNF-α、 IL-8、 NF-κB 對(duì) 腸炎患者達(dá)到治療作用;黃連配伍木香具有抗菌、 抑制 腹瀉、 抗胃潰瘍及潰瘍性結(jié)腸炎等多方面的作用 ［11 ］ ;白 術(shù)配伍茯苓通過調(diào)節(jié) TLＲ4/NF-κB 的信號(hào)傳導(dǎo)抑制炎 癥生成， 并能調(diào)節(jié)神經(jīng)肽的分泌及其受體活性， 從而影 響 T 淋巴細(xì)胞的分化及相關(guān)細(xì)胞因子的分泌， 達(dá)到恢 復(fù) Th1/Th2 平衡的療效 ［12 ］ 。
5 結(jié)語
楊師認(rèn)為濕熱之邪一直貫穿炎癥性腸病的整個(gè)發(fā) 展過程中 ［3 ］ ， 并根據(jù)其致病特點(diǎn)針對(duì)炎癥性腸病的不 同時(shí)期提出清熱祛濕、 培元固本的治療思想， 辨證施 藥。在疾病活動(dòng)期， 清熱祛濕的同時(shí)行氣止痛， 濕熱蘊(yùn) 結(jié)， 日久傷陰， 故加用茯苓、 山藥等甘淡滋陰之藥， 控制 疾病的發(fā)展;在緩解期， 因疾病日久， 損傷陽氣， 累及脾 腎， 致脾腎陽虛， 故健脾祛濕的同時(shí)不忘培元固本， 從 根本上解決問題。情志不暢者， 配伍廣郁金、 柴胡、 砂 仁、 枳殼;失眠多夢(mèng)者， 配伍酸棗仁、 當(dāng)歸、 甘草滋陰養(yǎng) 血安神;便血較多者， 配伍地榆炭、 側(cè)柏炭、 槐角炭收斂 止血;對(duì)于腹瀉嚴(yán)重者， 配伍芡實(shí)、 訶子。 在現(xiàn)代中醫(yī)藥的藥理研究中， 楊師處方中的藥多 數(shù)能通過降低 TNF-α、 IL-1、 NF-κB 等介質(zhì)的血清濃度 達(dá)到解熱抗炎的作用， 還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、 抗氧 化、 清除氧自由基、 抗?jié)兊龋?對(duì)炎癥性腸病的治療均 有著至關(guān)重要的作用。
來源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：徐浩 張巍 仇菲 陸宏 袁云花 楊巍
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