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眼科辨證對眼區(qū)經(jīng)絡分布十分重視，《靈樞·論疾診尺》：“診目痛，赤脈從上下者太陽病，從下上者陽明病，從外走內者少陽病?！遍_啟了眼病經(jīng)絡辨證的先河。后世《審視瑤函·識病辨癥詳明金玉賦》謂：“癥候不明，愚人迷路，經(jīng)絡不明，盲子夜行?！备巧鷦拥卣f明了經(jīng)絡分布對眼病辨證的重要性。鑒于此，治療中重視藥物歸經(jīng)就成為眼科組方用藥的一項準則。
歸經(jīng)是指藥物會選擇性地作用于一定部位，即主要對某經(jīng)（臟腑及其經(jīng)絡）或某幾經(jīng)發(fā)揮作用，而對其他經(jīng)絡作用不明顯，憑此作為選用藥物的依據(jù)。歸經(jīng)學說創(chuàng)自金·張元素，他認為取各藥性之所長，使之各歸其經(jīng)，藥有專司，而使藥專力宏。
在《珍珠囊》用藥心法中提出：“黃連瀉心火，黃芩瀉肺火，白芍藥瀉肝火，知母瀉腎火，木通瀉小腸火，黃芩瀉大腸火，石膏瀉胃火，柴胡瀉三焦火，須用黃芩佐之，柴胡瀉肝火，須用黃連佐之，膽經(jīng)亦然，黃柏瀉膀胱火?！?div style="height:15px;">
在歸經(jīng)理論基礎上又倡引經(jīng)報使論，即該藥不但自己歸屬某經(jīng)，而且還能引導其他藥物進入某經(jīng)，發(fā)揮整體效果，提出十二經(jīng)引經(jīng)藥為：“太陽經(jīng)羌活，在下者黃柏，小腸、膀胱也。少陽經(jīng)柴胡，在下者青皮，膽、三焦也。陽明經(jīng)升麻、白芷，在下者石膏，胃、大腸也。太陰經(jīng)白芍藥，脾肺也。少陰經(jīng)知母，心、腎也。厥陰經(jīng)青皮，在下者柴胡，肝、包絡也?！痹谥髦涡姆ㄖ信e出“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥。太陽蔓荊，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸。”
李東垣師承張元素，深受張氏影響，撰《珍珠囊補遺藥性賦》，繼承了張氏歸經(jīng)引經(jīng)報使理論，對眼病提出：“凡眼暴發(fā)赤腫，以防風、黃芩為君以瀉火，以黃連、當歸身和血為佐，兼以各經(jīng)藥用之，凡眼久病昏暗，以熟地黃、當歸身為君，以羌活、防風為臣，甘草、甘菊之類為佐?！斌w現(xiàn)了李東垣治病注意標本緩急的思想和用藥遵循藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報使的學術觀點。
歸經(jīng)強調藥有專司，引經(jīng)則使方有導向，從而提高療效，歸經(jīng)理論、引經(jīng)學說對眼科用藥有深刻影響，具體如下。
一、明辨經(jīng)絡，歸經(jīng)用藥
歸經(jīng)學說是在中醫(yī)辨證論治基礎上，對臨床用藥的經(jīng)驗總結，如治頭痛、項背強痛多用羌活、葛根，巔頂痛多用藁本，前額痛多用白芷，按經(jīng)絡分部位則羌活、葛根、藁本均屬膀胱經(jīng)，白芷屬胃經(jīng)。
又如《原機啟微·風熱不制之病》羌活勝風湯的應用，原方治風熱所致黑睛星翳、白睛赤腫、頭痛鼻塞、眉棱骨疼、涕淚等癥，應用時強調“必要明經(jīng)絡，方能應手”，提出“翳自內眥而出，為手太陽、足太陽受邪，治在小腸、膀胱經(jīng)，加蔓荊子、蒼術……自銳眥客主人而入者，為足少陽、手少陽、手太陽受邪，治在膽與三焦、小腸經(jīng)，加龍膽草、藁本，少加人參……自目系而下者，為足厥陰、手少陰受邪，治在肝經(jīng)、心經(jīng)，加黃連，倍加柴胡。”以上按發(fā)病部位分經(jīng)用藥的方法，雖然各家選用藥物或有出入，但一直為后世推崇延用，成為治療外障星翳、白睛赤脈和處理不同部位眼外傷的用藥依據(jù)。
歸經(jīng)學說必須和藥物的四氣五味結合起來用藥，才能更有針對性。臟腑經(jīng)絡各部病證有寒熱虛實的不同，應用藥物應有溫、清、補、瀉的選擇，才符合辨證論治的精神。如黨參、白術、附子、肉桂、石膏、知母、大黃、枳實均入脾經(jīng)、胃經(jīng)，而性味不同。參、術甘溫，具有補氣健脾、資生氣血作用。附、桂辛熱，溫腎助陽，溫陽化氣。石膏辛甘寒，知母苦寒，清熱瀉火，清陽明氣分實熱。大黃、枳實苦寒，清熱導滯，清陽明腑實。
在胞瞼病變的論治中用法迥異。上瞼下垂，胞虛如球，為脾虛氣弱證，常用參、術益氣健脾或配升、柴益氣升陽，如參苓白術散、補中益氣湯。若見肢冷、便溏脾腎陽虛證，加附、桂兼溫腎陽。而胞瞼紅腫、疼痛的眼丹、眼癰、眼發(fā)針眼等病，為胃火熾盛，火毒上攻證，又當清熱瀉火，用仙方活命飲、黃連解毒湯。若見口渴引飲，脈洪大加石膏、知母；若見脘腹脹滿、大便秘結、舌苔黃膩，加大黃、枳實。所以歸經(jīng)和性味結合才能更好發(fā)揮藥物的治療作用。
二、巧用風藥，引經(jīng)升散
目居高位，“傷于風者，上先受之”，基于病位，在眼科風邪致病十分常見。眼科的引經(jīng)藥以風藥居多，與風藥性味辛、溫，具有升、浮的性能有關。凡癥見目赤腫痛、癢澀流淚、眉骨痛均為風邪所致。夾寒則頭痛、身痛、寒熱鼻塞，夾熱則眵多熱結、口渴便干，風與濕合則赤腫濕爛。
祛風藥頻為應用，或辛溫發(fā)散，或辛涼解表，或與清熱利濕，活血化滯合用，組方有羌活勝風湯、祛風散熱飲子、萬應蟬花散等用于臨床，此為常用大法。
然而除此以外，祛風藥在眼科還有獨特的用法，如引藥上行、升發(fā)陽氣、發(fā)散郁火、補腎疏風等，充分利用了防風、羌活、白芷等藥氣味俱薄、升而浮的特性，將其疏散、升發(fā)的作用發(fā)揮到了新的高度。應用之廣，配伍之妙，不同于其他學科，可謂圓機活法，用藥靈巧，形成了眼科臨床用藥的一大特色。
1.引藥上行
羌、防之類，味辛，性溫，辛散輕揚，李時珍謂：“酸咸無升，辛甘無降，寒無浮，熱無沉。”這類藥物不但自身歸經(jīng)上達頭目，而且能引藥上行。當歸養(yǎng)榮湯（《原機啟微》），藥用熟地、當歸、川芎、白芍、羌活、防風、白芷，方中四物養(yǎng)血活血，而白芷上行入胃經(jīng)，羌活引諸藥入膀胱經(jīng)，防風直入膀胱經(jīng)，通療諸風，散頭目中滯氣，合方養(yǎng)血祛風，直達病所，治睛珠痛不可忍，對視疲勞有一定的療效。
2.升發(fā)陽氣
頭為諸陽之會、神明之府，官竅所在，若因七情內傷、六淫外感、饑飽勞倦致脾胃受傷，中氣不足，清陽不升，則九竅不通利，遂生目病。
防風、蔓荊子、升麻、柴胡等升陽風藥使陽氣升而充塞頭頂，則九竅通利，如助陽活血湯（《原機啟微》），藥用黃芪、炙甘草、當歸、防風、蔓荊子、白芷、柴胡、升麻，治服寒藥太過，而真氣不能通九竅，眼睫無力，常欲垂閉，無疼痛而隱澀難開，方中黃芪、炙甘草補中治虛勞為君；當歸和血補血為臣；白芷、蔓荊子、防風療風升陽為佐；升麻、柴胡為使；臨床上對視疲勞、干眼癥中氣虛證有較好療效。
3.發(fā)散郁火
脾胃為氣機升降出入的樞紐，脾胃健運才能使清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑，若脾胃氣虛則升降失常。
李東垣《蘭室秘藏·內障眼論》說：“元氣不行，胃氣下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入腦灼髓，火主散溢，瞳子開大。”
《審視瑤函》取沖和養(yǎng)胃湯治谷氣下流，陰火亢盛，火乘土位，以致陰不制陽，目病圓翳內障，視力昏蒙或見空中有黑花。本方由茯苓、柴胡、人參、甘草、當歸、白術、升麻、葛根、白芍、羌活、黃芪、防風、五味子、黃連、黃芩組成。以參、芪、術、苓、草補氣，升、柴、葛升陽，歸、芍、五味養(yǎng)血潤肺，同時以羌、防散郁遏之火，發(fā)散以伸陽氣，芩、連瀉陰火伏熱，達到益氣升陽散火的目的。若無羌、防之散和芩、連之清，陰火上乘，壯火散氣，元氣不得恢復，補之無益又能助火。
4.補腎疏風
傅仁宇見勞瘵人雖危而能辨察秋毫而推論“肝腎無邪則目決不病”，勞瘵之人肝腎已極虛而無目病，認為目病者雖有虛的原因，若無邪氣入中未必發(fā)病，故主張治療中必先驅其邪氣而后補其正氣，以防助邪傷正之弊。
如加減地黃湯（《原機啟微》），藥用生地黃、熟地黃、牛膝、當歸、枳殼、杏仁、羌活、防風，治肝腎兩虛，風邪所乘，癥見翳膜遮睛，羞澀多淚。生地、熟地、牛膝補益肝腎，皆為沉降之品，惟配羌、防才能引藥上行，直達病所，并能發(fā)揮疏風祛邪的作用?！秾徱暚幒酚謴谋痉街屑訙p化裁出生熟地黃丸治聚開障癥和加減地黃丸治因風癥，補肝益腎，驅風明目。
三、肝膽二經(jīng)，獨鐘柴胡
目為肝竅，足厥陰肝經(jīng)連目系，足少陽膽經(jīng)起于目外眥（瞳子髎），肝膽互為表里，肝膽二經(jīng)與目的關系至為密切，肝膽及其經(jīng)絡陰陽失調則生眼病，其病好發(fā)于風輪、瞳神。
外障目赤腫痛以肝膽郁火為主，內障青盲視惑為氣血津液逆亂所致，治以疏風散熱或調理氣血津液，選擇用藥歷來獨鐘柴胡。柴胡苦、辛、微寒，歸肝膽、包絡、三焦經(jīng)，用其涼散，外可解肝經(jīng)風熱，清肝膽郁熱，內可通利玄府，開氣液通道，常與其他藥物配伍，并廣泛應用于眼科臨床。
1.柴胡配薄荷、蔓荊子
柴胡配薄荷、蔓荊子除風散熱，如《一草亭目科全書》金液湯（柴胡、蔓荊子、薄荷、荊芥、防風、獨活、桔梗、前胡、黃芩、知母、赤芍）治眼外紅腫疼痛的外障眼病，本方以柴胡、蔓荊子為君疏風散熱、清利頭目，配合荊芥、防風、薄荷、前胡、獨活、桔梗為臣，增加祛風藥力，黃芩、知母清熱，赤芍活血散滯，諸藥相伍，體現(xiàn)了治療外障眼病除風、散熱、活血的原則。
2.柴胡配黃芩、山梔
柴胡配芩梔功能清肝，治肝經(jīng)風熱，肝膽火熾，如《原機啟微》芍藥清肝散（柴胡、黃芩、山梔、荊芥、防風、前胡、薄荷、桔梗、羌活、石膏、滑石、知母、芍藥、川芎、白術、甘草，大便秘結者加大黃、芒硝），本方偏重于清火，適用于邪入經(jīng)絡、肝膽火炎，癥見眵多眊燥緊澀、赤脈貫睛的實證。
3.柴胡配姜半夏、黨參
柴胡配姜半夏、黨參功能補氣和中，助三焦氣液流通?！秱摗沸〔窈鷾ú窈ⅫS芩、人參、姜半夏、炙甘草、生姜、大棗）為和解少陽的驗方，柴胡疏暢氣機、升發(fā)陽氣、解除郁熱，為主藥，配姜半夏燥濕運脾，人參補氣扶正，黃芩清解郁熱。少陽即膽和三焦，為氣液合聚，流行之樞。氣液運行失常，在眼科可見水飲痰濁諸癥，如目脹、目眩、胞瞼腫脹、眼底滲出、水腫兼見胸脅苦滿、吞酸噯腐等癥，均有應用小柴胡湯加減治療成功的報告。
4.柴胡配當歸、白芍
柴胡配當歸、白芍疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝，治肝郁脾虛，如《太平惠民和劑局方》逍遙散（柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷），肝體陰用陽，肝喜條達，職司疏泄，七情刺激可致肝氣郁結、肝脾不調，本方疏肝解郁、健脾益氣，治氣機不暢、肝郁血虛，目竅失養(yǎng)而見視力下降，視瞻昏渺諸癥。自劉河間創(chuàng)玄府學說以來，丹梔逍遙散、解郁逍遙湯廣泛用于治療熱氣怫郁，玄府郁閉引起的諸多眼病。
5.柴胡配黃芪、升麻
柴胡配黃芪、升麻功能補中益氣、升陽舉陷，李東垣運用“膽氣春升，余臟從之”的理論，以柴胡升發(fā)膽氣，助脾胃升清，升麻配合黃芪益氣升陽，如《脾胃論》補中益氣湯（黃芪、人參、甘草、當歸、升麻、陳皮、柴胡、白術）主治中氣不足、氣虛下陷的眼病?，F(xiàn)代臨床常用于治療重癥肌無力、上瞼下垂、眼肌麻痹或夜盲、視力減退兼見勞倦乏力、懶言少氣、動輒汗出等癥。
綜上所述，柴胡因其性味、歸經(jīng)的特色，十分適合眼科應用，無論虛實但求配方得宜，內障、外障多種眼病皆可應用，而且上述諸方又可衍化出許多類方。應用之廣，一言以蔽之，誠可謂內障、外障、肝膽用事，獨鐘柴胡。
現(xiàn)代研究認為歸經(jīng)學說、引經(jīng)報使說是臨床經(jīng)驗的總結，是在藏象理論和藥性理論、四氣五味、升降浮沉指導下不斷充實、系統(tǒng)歸納的結果，臨床應用有實際意義?，F(xiàn)代實驗藥理學亦證明，許多中藥在體內的吸收、分布、代謝和排泄與其歸經(jīng)基本一致，因此，運用歸經(jīng)學說觀察用藥規(guī)律是十分有意義的。
本文摘自《莊曾淵實用中醫(yī)眼科學》，中國中醫(yī)藥出版社出版，莊曾淵，張紅主編。
