隨著我國(guó)醫(yī)保支付改革的不斷深入推進(jìn),公立醫(yī)院DRG成本核算工作的進(jìn)展尚不明顯。本文通過(guò)分析醫(yī)用耗材管理目前存在的問(wèn)題,從DRG成本核算的角度對(duì)醫(yī)院醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)管理模式進(jìn)行積極探索和實(shí)踐,取得了醫(yī)用耗材可雙向追溯管理、DRG成本核算方法應(yīng)用、成本有效管控的良好效果,有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理精細(xì)化。
【關(guān)鍵字】DRG;成本核算;三級(jí)庫(kù);耗材管理;
引言
2020年初以DRG付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式代替了傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目付費(fèi)”，在試點(diǎn)省份正式運(yùn)行，部分公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損。2021年2月最新印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，明確了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG)納入成本核算的分類(lèi)及方法。DRG醫(yī)保支付制度和成本核算規(guī)范制度的“雙管齊下”，迫使醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變成本核算模式來(lái)應(yīng)對(duì)DRG支付帶來(lái)的挑戰(zhàn)。目前的科室成本核算已無(wú)法滿足當(dāng)下醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的要求，如何科學(xué)合理地進(jìn)行DRG成本核算是亟待解決的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)用耗材的管理和精準(zhǔn)核算是其中關(guān)鍵之一。因此A醫(yī)院通過(guò)對(duì)醫(yī)用耗材的三級(jí)庫(kù)房信息化管理實(shí)踐，從而滿足耗材供應(yīng)服務(wù)單元DRG的成本核算應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)有效的成本管控。
一、A醫(yī)院醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀
醫(yī)用耗材管理的難點(diǎn)在于品種雜、規(guī)格亂、涉及信息多、采購(gòu)金額大、使用風(fēng)險(xiǎn)高等。目前A醫(yī)院醫(yī)療物資供應(yīng)鏈管理信息系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)了訂單生成、驗(yàn)收入庫(kù)、撿貨配送、盤(pán)點(diǎn)、病區(qū)簽收、物流信息狀態(tài)采集、物流信息共享等多項(xiàng)功能，有效地規(guī)范和優(yōu)化了醫(yī)院耗材管理，但在醫(yī)用耗材管理上仍存在以下問(wèn)題。
(一)科室醫(yī)用耗材“以領(lǐng)代耗”
醫(yī)院從最初只管理一級(jí)中心庫(kù)房到引入科室二級(jí)庫(kù)管理，管理維度從院外到院內(nèi)再到科室。但以科室申領(lǐng)確認(rèn)科室成本，與供應(yīng)商進(jìn)行成本結(jié)算，這種“以領(lǐng)代耗”模式無(wú)法監(jiān)管各科室耗材的具體使用去向。醫(yī)院無(wú)法實(shí)時(shí)知道科室存放多少、病人使用多少，無(wú)法了解科室醫(yī)用耗材的真實(shí)使用情況，沒(méi)有進(jìn)行全流程追溯管理。
(二)成本核算不準(zhǔn)確
醫(yī)用耗材的領(lǐng)用由護(hù)士長(zhǎng)或?qū)Ｈ藨{經(jīng)驗(yàn)預(yù)估申請(qǐng)，有較大主觀性，往往出現(xiàn)“集中領(lǐng)用”現(xiàn)象，從而造成科室每月的成本費(fèi)用和收入情況不匹配，缺乏可比性。科室成本核算不準(zhǔn)確，無(wú)法滿足病種成本中的衛(wèi)生材料成本歸集要求，DRG成本核算更是難以實(shí)現(xiàn)，影響績(jī)效考核結(jié)果。
(三)耗材的漏收、錯(cuò)收、套收風(fēng)險(xiǎn)
由于醫(yī)用耗材品種型號(hào)繁雜，醫(yī)護(hù)人員自身工作強(qiáng)度高，對(duì)于相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)不能完全匹配，容易混淆，出現(xiàn)漏收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)、套收費(fèi)的現(xiàn)象。
(四)科室使用耗材浪費(fèi)嚴(yán)重
醫(yī)院目前的績(jī)效考核下不可單獨(dú)收費(fèi)耗材由科室承擔(dān)，可單獨(dú)收費(fèi)耗材的不合理?yè)p耗由醫(yī)院承擔(dān)。同時(shí)科室也存在多領(lǐng)、濫領(lǐng)情況，這種“囤貨”行為導(dǎo)致部分耗材過(guò)期,出現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)現(xiàn)象。
二、醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)管理模式
針對(duì)以上出現(xiàn)的問(wèn)題，A醫(yī)院引入智慧型醫(yī)用耗材物流SPD運(yùn)行模式，使物資供應(yīng)鏈更加集約化和智能化。SPD物流系統(tǒng)依托智能化信息平臺(tái)自動(dòng)生成適宜的補(bǔ)貨計(jì)劃，中心庫(kù)人員集中處理后以小定數(shù)包形式推送至科室，配送員現(xiàn)場(chǎng)持終端掃碼上架，啟動(dòng)了單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)管理模式的實(shí)踐。在科室二級(jí)庫(kù)下建立三級(jí)庫(kù)，增加委托代銷(xiāo)、臨時(shí)入庫(kù)等入庫(kù)模式，對(duì)單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材進(jìn)行可追溯化、實(shí)耗實(shí)銷(xiāo)的精細(xì)化管理?；贒RG成本核算下醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)管理路徑如圖所示。
(一)對(duì)應(yīng)醫(yī)囑收費(fèi)信息
首先在SPD物流系統(tǒng)將可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目名稱(chēng)、收單單價(jià)與物資名稱(chēng)、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、單價(jià)等信息匹對(duì)關(guān)聯(lián)，由醫(yī)保物價(jià)部審核確認(rèn)醫(yī)用耗材是否可收費(fèi)。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)該基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，需要及時(shí)新增醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的物資名稱(chēng)或者替換新招標(biāo)上架的新醫(yī)用耗材物資。
(二)三級(jí)庫(kù)初始化盤(pán)庫(kù)
在庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)期間，科室的首次三級(jí)庫(kù)初始化實(shí)地盤(pán)點(diǎn)需要科室醫(yī)生配合暫停醫(yī)囑收費(fèi)，以免三級(jí)庫(kù)的庫(kù)存數(shù)量出現(xiàn)負(fù)數(shù)。三級(jí)庫(kù)盤(pán)點(diǎn)的范圍主要為治療室、推車(chē)等，即從病房二級(jí)庫(kù)掃碼消耗出庫(kù)的物資實(shí)存情況。完成三級(jí)庫(kù)初始化盤(pán)點(diǎn)工作后，將各單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材物資初始數(shù)量錄入三級(jí)庫(kù)庫(kù)存初始化界面。
(三)收費(fèi)實(shí)耗實(shí)銷(xiāo)
科室二級(jí)庫(kù)掃碼消耗出庫(kù)即自動(dòng)增加三級(jí)庫(kù)的庫(kù)存，通過(guò)與HIS系統(tǒng)對(duì)接，當(dāng)科室發(fā)生醫(yī)囑收費(fèi)會(huì)自動(dòng)扣減其匹配對(duì)應(yīng)的可收費(fèi)醫(yī)用耗材庫(kù)存數(shù)量，實(shí)現(xiàn)單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材在科室住院患者使用過(guò)程中的流向情況全流程追溯和實(shí)時(shí)查看功能。成本核算系統(tǒng)采集該科室醫(yī)囑收費(fèi)后醫(yī)用耗材流向的患者住院號(hào)、姓名、醫(yī)療組等信息。
(四)月末盤(pán)點(diǎn)
月末需要做好三級(jí)庫(kù)實(shí)存數(shù)量的盤(pán)點(diǎn)工作，步驟基本與初始化盤(pán)點(diǎn)工作一致。完成月末盤(pán)點(diǎn)后將各單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材物資實(shí)盤(pán)數(shù)量錄入在三級(jí)庫(kù)差異率報(bào)表中界面實(shí)盤(pán)庫(kù)存列。次月月初庫(kù)存數(shù)即為上月末的實(shí)盤(pán)庫(kù)存數(shù)量。
(五)監(jiān)控重點(diǎn)品種
每個(gè)月月末需要進(jìn)行科室醫(yī)用耗材的差異化分析，并監(jiān)控消耗不在合理范圍內(nèi)的重點(diǎn)品種，對(duì)重點(diǎn)品種耗材使用進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，從而提高臨床科室管理水平，能夠有效減少科室醫(yī)用耗材使用的浪費(fèi)情況，降低耗材損耗，節(jié)約科室成本。
三、成效分析
(一)實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的全程追溯
在三級(jí)庫(kù)信息化管理下，對(duì)可單獨(dú)收費(fèi)耗材實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)追溯，確保耗材使用的安全，保障醫(yī)院和患者的權(quán)益。
1.按患者追溯。在系統(tǒng)中查看該患者某一住院期間用了哪些耗材，所用耗材的總額、品名、規(guī)格、型號(hào)、單價(jià)、批次等信息。
2.按耗材名稱(chēng)追溯。在系統(tǒng)中追溯該耗材的基本信息及耗材去向，實(shí)際給哪些患者使用了。
3.按醫(yī)療組或科室追溯。在系統(tǒng)中查詢(xún)醫(yī)療組在某一期間用了哪些耗材，某一期間其主管的每個(gè)患者用了哪些耗材，可以直觀比較醫(yī)療組診療模式的效益差別，重點(diǎn)分析耗材具體使用情況，提出優(yōu)化的診療建議。
(二)滿足DRG成本核算方法應(yīng)用要求
DRG成本核算的方法主要有“自上而下法”和“自下而上法”。無(wú)論采用哪一種方法核算，都需要統(tǒng)計(jì)每名患者可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)用即醫(yī)用耗材的成本。以DRG分組編碼（GB23)為例，對(duì)其當(dāng)月耗材供應(yīng)服務(wù)單元的DRG成本核算步驟如下。
1.統(tǒng)計(jì)和采集當(dāng)月每名患者單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本，形成每名患者的耗材成本。以患者（王某）為例，其主要的單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材明細(xì)和匯總成本，見(jiàn)表1。
2.將患者的住院號(hào)與DRG醫(yī)療績(jī)效系統(tǒng)的DRG分組信息匹配，計(jì)算DRG組當(dāng)月耗材匯總成本=Z該組每名患者衛(wèi)生材料成本。以DRG分組編碼(GB23)為例，計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表2。
(三)實(shí)現(xiàn)成本有效管控
相比傳統(tǒng)的耗材管理模式，現(xiàn)在以三級(jí)庫(kù)使用消耗后數(shù)據(jù)作為結(jié)算依據(jù)并完成物權(quán)轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)了臨床使用后結(jié)算的零庫(kù)存管理，降低儲(chǔ)存成本，大大提高了醫(yī)院資金利用效率。臨期產(chǎn)品預(yù)警功能有效避免耗材過(guò)期浪費(fèi)問(wèn)題，降低庫(kù)損，節(jié)約科室成本。
科室通過(guò)實(shí)時(shí)差異分析和重點(diǎn)品種監(jiān)控功能，不僅杜絕了因個(gè)人利益而多領(lǐng)、濫領(lǐng)的行為，還可以杜絕錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)，嚴(yán)格管控醫(yī)療收費(fèi)行為，合理規(guī)范優(yōu)化醫(yī)用耗材的使用，實(shí)現(xiàn)成本有效管控，同時(shí)不斷改善科室管理水平。
四、結(jié)語(yǔ)
綜上所述，醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)房信息管理系統(tǒng)通過(guò)信息化、智能化、追溯化手段，在確保耗材供應(yīng)安全的基礎(chǔ)上，滿足耗材供應(yīng)服務(wù)單元的DRG成本核算要求，核算過(guò)程清晰簡(jiǎn)明。良好的開(kāi)端是成功的一半，醫(yī)用耗材三級(jí)庫(kù)房管理模式正是為醫(yī)院DRG成本核算工作邁出的扎實(shí)第一步，具有較強(qiáng)的可行性和實(shí)踐借鑒意義，有利于真正實(shí)現(xiàn)“全員抓成本管理、全過(guò)程抓成本控制、全方位抓成本效益”，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管控精細(xì)化。
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