古人的方子就是好，特別是仲景爺爺?shù)姆阶印€(gè)個(gè)都是經(jīng)典。不僅用藥精簡(jiǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床效果還令人咋舌。仲景爺爺?shù)暮芏喾阶佑玫膶?duì)，效果都來(lái)得快，很多時(shí)候還出人預(yù)料，葛根湯就是其中表現(xiàn)得最為顯著的一首。方證一旦對(duì)應(yīng)，真可謂效如桴鼓，覆杯而愈。古人已經(jīng)把方子準(zhǔn)備的足夠充足了，經(jīng)典方劑不少，醫(yī)者的功夫就在“辨準(zhǔn)方證”四個(gè)字，這也是我們要一直學(xué)習(xí)和不斷在臨床中磨礪的核心點(diǎn)。
本文僅從筆者已診的案例中談?wù)勥\(yùn)用葛根湯的體會(huì)，不免存在許多不足或見(jiàn)解不到位的地方，歡迎交流探討，共同精進(jìn)。
首先，葛根湯是治療感冒的。葛根湯的運(yùn)用立足于仲景傷寒六經(jīng)體系，是治療外感病邪過(guò)程中出現(xiàn)葛根湯證的標(biāo)準(zhǔn)處方。在探討“外感熱病”時(shí)必不可少的一首方，為經(jīng)方代表方之一。
運(yùn)用葛根湯的前提，除了知道其藥物組成，必須要弄懂的是葛根湯證是什么。
先看個(gè)案例。
N某，男，25歲
接診時(shí)間：2021.1.25
接診醫(yī)生：馮恩敏
出現(xiàn)感冒癥狀4天。自述可能夜里受涼，1.22晨起怕風(fēng)，周身不適，暫未行處理。1.23晨起未自愈，惡風(fēng)寒，微頭痛，伴見(jiàn)輕微腹痛，大便稀溏，自測(cè)體溫37.1℃，左右鄰舍索藥，以阿莫西林、對(duì)乙酰氨基酚、刮痧等治療上述癥狀未見(jiàn)改善，晚間再測(cè)體溫37.1℃。入夜自出一身汗，稍覺(jué)舒適。然次日晨起腹痛加劇，輕惡寒，頭痛，項(xiàng)僵，腰背僵痛，微似汗，口中和，無(wú)鼻塞流涕、無(wú)咳嗽咽痛等，測(cè)體溫仍為37.2℃，自擬桂枝加葛根湯服后，1.25晨起其癥亦然，遂求助擬方。
刻下：體溫37.5℃，微惡風(fēng)寒，頭痛，項(xiàng)背痛，腰痛，腹痛，大便次數(shù)增多，質(zhì)稀溏，撫之無(wú)汗或微似汗，口稍干不苦，眠尚可，納食欠佳，舌淡紅苔根黃，脈浮數(shù)有力，擬葛根加黃芩湯，并予桂枝湯將息法，藥后熱稀飯以助藥力。具體用藥如下：
白芍6g 桂枝6g 麻黃9g 葛根18g
黃芩9g 生姜6g 大棗3g 甘草6g
免煎顆粒劑2付，每次1付，水沖服。中午12點(diǎn)左右服第一付，服后2分鐘喝了熱稀飯，解大便1次，覆被加暖取汗，中午自然安睡，醒后微有汗出，身體漸舒。約17:00時(shí)再測(cè)體溫為36.5℃，惡風(fēng)惡寒、腹痛、項(xiàng)僵、腰痛等癥已消失，仍見(jiàn)頭微痛，囑盡劑。
1.26晨起已如常人，高興去上班了。
“自言自語(yǔ) 自說(shuō)自話”
其實(shí)，本案第三天的時(shí)候用桂枝加葛根湯，并未覺(jué)得有何毛病。只是舌象脈象不得而知，是否汗出亦未得確切。只能推測(cè)其并未有桂枝體質(zhì)，因不得其詳，故暫且不論。
面對(duì)出現(xiàn)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”條件反射地想到葛根劑，療效差一步，這就要特別注意對(duì)桂枝加葛根湯和葛根湯兩方或相關(guān)方劑之間的鑒別了。
回歸《傷寒論》經(jīng)典原文，把與本則醫(yī)案相關(guān)條文抄錄如下：
第14條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！?/span>
第31條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！?/span>
第32條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！?/span>
第33條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！?/span>
第34條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
第172條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！?/span>
簡(jiǎn)單說(shuō)下我的理解。
第14條和31條共同點(diǎn)是太陽(yáng)病出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、惡風(fēng)，最大的區(qū)別在于是否汗出，這是從條文直接得到的?？雌饋?lái)區(qū)別點(diǎn)不大，但有汗無(wú)汗反應(yīng)的卻是兩種體質(zhì)。不能混淆。
第14條中“反”字就已經(jīng)有了提示。本來(lái)見(jiàn)到“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，應(yīng)該是表實(shí)證才對(duì)，普遍來(lái)說(shuō)不應(yīng)該有“汗出惡風(fēng)”的，實(shí)際患者卻有“汗出惡風(fēng)”，說(shuō)明他并不是表實(shí)證，應(yīng)是表虛證，因此用桂枝湯為底方加減，有項(xiàng)背的不適，因此加了葛根。
為什么說(shuō)普遍性的是表實(shí)？可以想象回到仲景時(shí)代，老百姓是以干農(nóng)活為主的，大家體質(zhì)都比較壯實(shí)，平時(shí)不容易感冒，一感冒出現(xiàn)表實(shí)的機(jī)會(huì)更多，因此麻黃湯、葛根湯多用。而出現(xiàn)“反汗出惡風(fēng)”，只有小部分身體偏弱的人，比如骨弱肌膚盛的尊榮人或深居閨閣或新產(chǎn)的婦人等。
這應(yīng)當(dāng)是兩種不同體質(zhì)下的人，不慎外感而出現(xiàn)項(xiàng)背僵痛的兩種病證，所特設(shè)的兩個(gè)代表方劑。
在“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病”、“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”中，“合病”的意思是兩經(jīng)證同時(shí)出現(xiàn)，或刻下癥見(jiàn)時(shí)兩經(jīng)證同時(shí)都有。
我最開(kāi)始運(yùn)用葛根湯，認(rèn)為其運(yùn)用前提是太陽(yáng)病，其次才是陽(yáng)明病，臨床最佳用方特征應(yīng)當(dāng)兩者都要見(jiàn)到。可無(wú)陽(yáng)明?。?1條）。這是經(jīng)典原文給我們的信息。現(xiàn)在來(lái)看，這也只是無(wú)數(shù)觀點(diǎn)中的其中一種觀點(diǎn)，沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。即使沒(méi)有太陽(yáng)病也有許多適用機(jī)會(huì)。最終的目標(biāo)還是落實(shí)在臨床療效。不管怎么認(rèn)為，臨床療效為上，只要解釋的通，下一次運(yùn)用時(shí)還能依照同樣的思路，依然有效，那就是好觀點(diǎn)。
我理解的葛根湯治療的太陽(yáng)陽(yáng)明合病，是寒邪外襲不僅有衛(wèi)表癥狀，還出現(xiàn)了胃腸癥狀，此即所謂胃腸型感冒。有些醫(yī)家說(shuō)的“葛根湯治陽(yáng)明經(jīng)表證”，大概也是一樣的。既非陽(yáng)明腑實(shí)證，又非太陰里寒證，但不排除其素體有太陰病。前提是有寒邪外襲出現(xiàn)衛(wèi)表癥狀，如惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)僵痛，無(wú)汗或少汗，身體疼痛等，有或無(wú)內(nèi)中胃腸；合陽(yáng)明病者，為寒中于里，有胃腸道癥狀，如大便稀溏、腹痛、惡心、嘔吐，或見(jiàn)腹脹腸鳴、納差反胃等。
運(yùn)用葛根湯有“逆流挽舟”之意，即把入里之寒邪外透出表。其運(yùn)用基本原則是外感寒邪而無(wú)明顯熱象。若稍有化熱或傷津，也可以用，后世醫(yī)家解釋說(shuō)是葛根能“退熱生津”，可參。如果大便稀溏，稍有化熱，我一般加黃芩，即黃芩湯方意。條文中“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”，會(huì)“自下利”，這里應(yīng)當(dāng)有少陽(yáng)見(jiàn)證，即口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱等，典型方證應(yīng)該用黃芩湯，但此處不明顯或不以此為主，我僅是因其并不是單純太陽(yáng)陽(yáng)明合病，稍有化熱，又不甚熱，也不是第34條葛根芩連湯的熱利，稍有三陽(yáng)合病的意思，此時(shí)可以考慮葛根湯基礎(chǔ)上加黃芩。
其中多條條文提到，“若嘔者”“但嘔者”，要加半夏生姜，即小半夏湯方意。這是仲景給大家提供的經(jīng)方加減法。結(jié)合其他條文還有，渴者，加天花粉；咳者，加干姜五味子等。均為可行。但須遵循仲景法度，在辨準(zhǔn)方證的前提下，首先給自己處方原則是不胡亂加減用藥。若要加，也僅一二味，且有理有據(jù)。
胃腸型感冒以“下利”為主癥的，效果更為迅速（這或許是仲景在書(shū)中提示“必自下利”的用意，告誡我們感冒或感冒后出現(xiàn)以下利為主癥時(shí)，可以多考慮一下葛根湯）。此時(shí)表證可能持續(xù)存在，也可能已經(jīng)緩和。
或無(wú)明顯表證，見(jiàn)水泄頻多，不能自止，辨證為寒濕瀉者。此類泄瀉，多為起病急，病程短，有寒或夾有濕而無(wú)熱者，大人小兒均不為所忌。久病者不在此例，此時(shí)當(dāng)以太陰病為主要參考方證，考慮七味白術(shù)散、參苓白術(shù)散、烏梅丸等，不在本文討論的范圍。
對(duì)于上述兩種情況，試從我以往病案中各舉1例加以佐證。
01
感冒后以“下利”為主癥
T某 女 20歲 2021.3.21電話診
在通電話前，我的朋友已經(jīng)對(duì)其病歷詳細(xì)做了記錄。見(jiàn)下圖：
舌苔如下：
次日早上八點(diǎn)回復(fù)如下：惡寒、泄瀉、腹痛等癥狀都沒(méi)有了，僅稍感頭暈。
主癥已解，余邪未盡，可休息待其自行康復(fù)，或服小柴胡顆粒清除余邪。此處值得思考的是，處方時(shí)假如加上柴芩夏（即合小柴胡湯），藥后是否還會(huì)有頭暈。
原方加上半夏也非常OK，只是“嘔”并不是主要或突出癥狀，原文“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”，這里并非“但嘔”，因此沒(méi)加。加神曲，是因其納差，神曲有開(kāi)胃，還有解表的作用；加蘆根，是看到其舌淡紅苔白而欠潤(rùn)，雖是寒邪外襲，但有濕滯但陰又傷了，蘆根既能生津止渴又能利尿。
其實(shí)，不加減用方，藥后效果很大可能也會(huì)不錯(cuò)。運(yùn)用仲景方時(shí)，加減藥物當(dāng)慎之又慎；因?yàn)榉阶C一對(duì)，藥到就能看到療效，有時(shí)候，本以為的加減能增效，反而降低了療效。雖然本案在加減后取得了療效，但仍然要追求原方，盡可不加減為好。
02
無(wú)表證，出現(xiàn)水瀉辨證為寒濕泄者
L家小孩 1.5歲 2021.5.13 17:30網(wǎng)診
小兒泄瀉2天。昨日5次，今日截至下午五點(diǎn)半已8次，水樣便。昨日腹痛伴見(jiàn)嘔吐，為黃色水樣便；今日為綠色水樣便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腸胃炎，暫未予治療，欲求中藥調(diào)治。精神尚佳，稍出汗，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、畏寒等癥，舌淡苔薄白，少津。
其舌苔如下：舌淡苔薄白，少津。
予以葛根湯，依然采用少量頻服的小兒服法，當(dāng)晚分兩個(gè)時(shí)間段服盡1付藥。
藥后回訪：
當(dāng)日18:30左右給藥后至次日晨起，未再見(jiàn)腹瀉。5.14再服上方1付，上下午各解大便1次，便質(zhì)可。再日給牛奶后便質(zhì)稍稀溏，但未見(jiàn)之前水樣便，加之其飯食偏少，建議保和丸、香砂六君丸交替服用。其后大便已基本正常，日1-2行，余無(wú)特殊。
本案小兒只能獲取到“泄瀉”一癥，起病較急，病程較短，應(yīng)有受寒病史，即太陽(yáng)病。這是推測(cè)，其太陽(yáng)病或輕或重，可以不管，既然以下利為主，那就用葛根湯治療下利也是一樣的。
葛根湯除了治療感冒、下利，如今用的多的還有頸椎病、肩臂疼痛，因?yàn)閭刑岬礁鸶鶞罹咛厣陌Y狀就是“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，因葛根藥食同源，藥性平和，久服不傷人，許多醫(yī)家往往用大劑量來(lái)緩解頸椎病等出現(xiàn)的項(xiàng)背僵痛，少則三五十克，一般也有七八十克，制作藥丸也上到一兩百克，安全有效，可以借鑒。
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