這是 達醫(yī)曉護的第1750 篇文章
我們都認為女性的尿道比較短、寬，是不易發(fā)生排尿困難的癥狀，但卻經(jīng)常發(fā)現(xiàn)身邊的女性會有此類的不適經(jīng)歷。張女士一直有排尿困難的情況，到廁所努力幾分鐘才能排出小便，并且尿線細，排尿的時間長，剛排完尿卻總會出現(xiàn)尿液浸濕內(nèi)褲，這聽起來，像男性的前列腺增生癥狀，我們把這種情況解釋為女性膀胱出口梗阻，就病因來說，它比男性前列腺增生要復雜的多，這是一個女性泌尿外科繞不開的話題，但又必須在臨床上弄清楚。
女性尿道的“鋼筋”、“水泥”與控制系統(tǒng)
醫(yī)學生理學表明：人體的排尿行為受神經(jīng)系統(tǒng)控制，正常情況，女性用較低的膀胱壓力，就可以讓充盈的膀胱排空尿液，這是女性可以通過神經(jīng)系統(tǒng)精細調(diào)節(jié)膀胱-尿道及周圍一整套肌群來完成排尿運動。女性膀胱壁的逼尿肌按纖維方向分為：外縱、中環(huán)、內(nèi)縱三層，外層縱行肌纖維延續(xù)至整個尿道；中層環(huán)形肌纖維在尿道內(nèi)口處增厚結(jié)束；內(nèi)層縱行肌纖維下行延續(xù)至尿道的遠端；這三層肌肉在膀胱頸處增厚，我們稱之為“尿道內(nèi)括約肌”。尿道自有的橫紋肌、平滑肌，我們稱之為“尿道外括約肌”。這二部分肌群構成了尿道的“鋼筋”框架，尿道的固有膜層、粘膜下層和粘膜層像“水泥”填充在它們間隙及尿道內(nèi)壁，為肌群提供血液營養(yǎng)。
控尿神經(jīng)由大腦高級中樞及脊髓初級排尿中樞組成。大腦內(nèi)高級排尿中樞，控制著逼尿肌和盆底陰部神經(jīng)活動，它既可以對逼尿肌和尿道外括約肌產(chǎn)生意識性控制，又可以對它們進行非意識性控制（即：保持儲尿期逼尿肌無收縮和保持尿道外括約肌持續(xù)性收縮）。脊髓初級控尿中樞，分骶椎上下二個部位，骶髓內(nèi)的初級中樞對逼尿肌的收縮、尿道外括約肌起直接的控制作用；胸10-腰2脊髓內(nèi)存在膀胱尿道交感神經(jīng)的初級控制中樞。因此，脊髓不同部位的損傷，會出現(xiàn)不同癥狀的排尿困難。
所有這些結(jié)構，都與女性的控尿機制有關，并且各行其責：神經(jīng)系統(tǒng)控制著“框架”肌層的收縮與舒張，影響膀胱出口的開放與關閉。尿道外括約肌保持持續(xù)的張力，是控尿的關鍵因素，其松弛基本上受大腦意識控制，為隨意運動；內(nèi)括約肌的主要功能是在排尿時開放，保證有效的排尿；我們還不能忽視了盆底肌群，它們間接參與了女性控尿作用，盆底肌肉的收縮可以增加尿道的張力，肛門收縮時，提肛肌的收縮可以使尿道外括約肌受到牽拉，有助于控尿，盆底肌松弛患者做提肛運動對改善尿失禁有益。
細說病因
基礎的理論掌握了，我們就不難分析判斷女性排尿困難的病因，膀胱出口梗阻就是指發(fā)生于膀胱頸部及其周圍病變導致膀胱尿液排出障礙的一種病理狀態(tài)。既有神經(jīng)系統(tǒng)的因素，也可以因肌群病變引起，因此又稱“下尿路神經(jīng)肌肉功能障礙”?？砂l(fā)生于任何年齡，以老年者為主，年齡越大，發(fā)病率越高。
慢性炎癥所致的膀胱頸纖維化組織增生，膀胱頸部肌肉肥厚，以及老年女性激素平衡失調(diào)導致的尿道周圍腺體的增生；尿道憩室、膀胱頸周圍占位性病變（如：子宮肌瘤，宮頸癌，直腸癌等）壓迫或累及膀胱頸部引起尿道狹窄性梗阻，歸屬在肌源性范疇。也為尿道局部病變引起。
神經(jīng)系統(tǒng)病變致膀胱尿道功能障礙，要復雜些，按神經(jīng)損傷的部位分
①腦血管疾病、老年癡呆等如果影響了大腦高級排尿中樞，會出現(xiàn)尿失禁、尿潴留。
②脊髓病變，如脊髓炎、椎間盤突出、頸椎病、脊髓轉(zhuǎn)移性腫瘤，累及初級及高級控尿中樞，引起膀胱逼尿肌不能松弛，膀胱容量減少；
③骶髓神經(jīng)損傷造成逼尿肌無反射，膀胱容量增加、膀胱感覺減退或消失；
④糖尿病、盆腔手術后、直腸癌根治術后造成盆底周圍神經(jīng)損傷，早期引起膀胱感覺差，排尿容量增加明顯，隨后出現(xiàn)逼尿肌收縮力減退，尿潴留。
由此可見，女性膀胱出口梗阻的診治不是一蹴而就，探明病因，需要過程。如果患者能給醫(yī)生提供一份完整詳盡的病史，非常重要，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，會根據(jù)這份病史，得出一個初步診斷，先通過一階段的功能鍛煉或藥物治療，病情可能會反復，治療可能會無效，但卻可以作為推斷前期診斷的準確性，有利選擇下步的診治手段。
臨床上會采用的一些特殊檢查方法，去幫助診斷
①泌尿系B超：觀察膀胱形態(tài)，殘余尿量，及排除盆腔占位性病變；
②膀胱-尿道鏡檢查：觀察尿道狀態(tài)、膀胱內(nèi)逼尿肌形態(tài)、膀胱容量，及膀胱粘膜病理變化；
③尿流動力學檢查：量化膀胱容量，逼尿肌收縮力，尿道壓力等指標，更客觀地評判控尿功能。
雖然排尿困難的病因可能不同，但治療目標是一致的：最大程度避免患者因排尿困難而影響腎臟功能，改善其生活質(zhì)量?！芭耘拍蚶щy”看似簡單的問題，可能隱藏了身體的一個大“陰謀”。平時，我們必須保護好自己的膀胱，鍛煉膀胱功能，使其維持正常容量（300-400ml)；正常感覺；良好順應性（即膀胱具有良好舒張能力）。調(diào)整不良作息，改善情緒，預防及有效治療尿道及陰道的感染，預防脊椎病變，控制好血壓、血糖水平。掌握一些基本醫(yī)學知識，是可以向排尿困難說“拜拜”的。
作者；上海市公共衛(wèi)生臨床中心
泌尿外科 包娟 主任醫(yī)師
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