本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020,37(1):75-81
DOI：10.19538/j.fk2021010119
【引用本文】謝玲玲，林榮春，林仲秋.《2021 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2020,37(1):75-81.
作者：謝玲玲，林榮春，林仲秋
作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510120
通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com
2020年10月20日，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2021NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南（第1版）》?，F(xiàn)對(duì)新版指南進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹及討論。
1 2021年指南（第1版）主要更新
（1）新增了婦科疾病幸存者指導(dǎo)原則，以討論婦科癌癥的生理和社會(huì)心理影響及相關(guān)的醫(yī)療管理措施。（2）新增了以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療原則。
2 分類和分期
子宮腫瘤分惡性上皮性腫瘤（癌）和惡性子宮間葉細(xì)胞腫瘤（肉瘤），前者包括子宮內(nèi)膜樣腺癌，漿液性、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤等；后者包括低級(jí)別和高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，未分化子宮肉瘤和子宮平滑肌肉瘤等。采用第8版AJCC分期和FIGO 2009分期標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)本刊2018年第34卷第12期）。
3 子宮內(nèi)膜癌
3.1 術(shù)前輔助檢查 包括血常規(guī)、肝腎功能檢查、生化檢查、子宮內(nèi)膜活檢、病理會(huì)診及影像學(xué)檢查，有條件者進(jìn)行基因檢測(cè)。
3.2 子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療
3.2.1 保留生育功能指征和方法 保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實(shí)，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級(jí)。（2）MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。（3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。（4）無(wú)藥物治療或妊娠禁忌證。（5）經(jīng)充分咨詢患者明確保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。
符合上述條件者，進(jìn)行：（1）治療前咨詢生殖專家。（2）對(duì)合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測(cè)。（3）治療前明確排除妊娠。可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)進(jìn)行治療，并進(jìn)行體重管理及調(diào)整生活方式相關(guān)咨詢。
治療期間需進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，需每3～6個(gè)月進(jìn)行1次分段診刮或子宮內(nèi)膜活檢以評(píng)估子宮內(nèi)膜：（1）若6個(gè)月后病變完全緩解，鼓勵(lì)患者受孕。若患者未有備孕計(jì)劃，需持續(xù)每6個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測(cè)或子宮內(nèi)膜取樣，可考慮以孕激素為主的維持治療。完成生育后或子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期。（2）若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個(gè)月，則行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期，術(shù)前進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查。
3.2.2 不保留生育功能患者的初始治療 對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分3種情況：腫瘤局限于子宮體、腫瘤侵犯子宮頸和腫瘤超出子宮外。
3.2.2.1 腫瘤局限于子宮體 需保留生育功能者見(jiàn)本文3.2.1。適合手術(shù)并不需保留生育功能者，行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期（手術(shù)分期原則見(jiàn)3.7）。有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵(lì)多學(xué)科專家確定。如卵巢外觀正常、無(wú)乳腺癌/卵巢癌或Lynch綜合征家族史，絕經(jīng)前的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留卵巢是安全的，推薦切除輸卵管。術(shù)后輔助治療見(jiàn)3.2.3。如果患者不適宜手術(shù)治療，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，少數(shù)患者可考慮激素治療（見(jiàn)3.9）。
3.2.2.2 懷疑或有肉眼可見(jiàn)子宮頸受侵 行子宮頸活檢或盆腔MRI檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同。若結(jié)果陽(yáng)性，適合手術(shù)者可選擇全子宮雙附件或根治性子宮切除 雙附件切除 手術(shù)分期，手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵(lì)多學(xué)科專家確定。也可先行外照射放療 陰道近距離放療（2B級(jí)證據(jù)）后再行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期；不適宜立即手術(shù)者可先行外照射放療 陰道近距離放療±全身治療，放療后適合手術(shù)者再行手術(shù)切除；不適宜立即手術(shù)者也可先行全身治療（2B級(jí)證據(jù)），治療后可耐受手術(shù)者行手術(shù)治療，仍不適合手術(shù)者行外照射放療 陰道近距離放療。
3.2.2.3 懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外 行CA125和有臨床指征者行影像學(xué)檢查。適合手術(shù)且沒(méi)有子宮外病變證據(jù)者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同；病變已超出子宮但局限于盆、腹腔內(nèi)者，行子宮 雙附件切除 手術(shù)分期/減瘤術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有肉眼可測(cè)量病灶，也可考慮新輔助化療后再手術(shù)；若患者適合手術(shù)但出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行全身治療和（或）外照射放療和（或）立體定向放射治療，也可考慮加姑息性子宮 雙附件切除術(shù)。不適合手術(shù)者分為：（1）局部轉(zhuǎn)移者，先行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療，然后再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療。（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，先行全身治療后再評(píng)估，根據(jù)治療效果選擇手術(shù)切除和（或）放療。
3.2.3 完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療 Ⅰ期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無(wú)高危因素、浸潤(rùn)肌層深度和組織學(xué)分級(jí)。有高危因素者復(fù)發(fā)率升高，越多高危因素復(fù)發(fā)率越高。潛在高危因素包括：年齡≥60歲、深肌層浸潤(rùn)和（或）LVSI，是補(bǔ)充放療或全身治療的指征。Ⅰ期患者術(shù)后補(bǔ)充治療以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開(kāi)始放療，最好不超過(guò)術(shù)后12周。根據(jù)GOG 249研究，高危因素包括G2～3級(jí)、深肌層浸潤(rùn)及LVSI，并將以下患者列入高-中危組：年齡50～69歲存在兩個(gè)高危因素，年齡18～50歲存在3個(gè)高危因素。新版指南引入高-中危組定義，推薦對(duì)這部分患者行盆腔外照射放療。見(jiàn)表1。
Ⅱ期患者的術(shù)后輔助治療無(wú)論組織分化程度，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療±全身治療（全身治療為2B級(jí)證據(jù)）。子宮頸不良危險(xiǎn)因素包括間質(zhì)浸潤(rùn)深度、組織分級(jí)和LVSI，宮體肌層浸潤(rùn)深度和LVSI也可能影響Ⅱ期患者輔助治療的選擇。對(duì)于組織分級(jí)為G1或G2，肌層浸潤(rùn)深度≤50%，LVSI陰性且子宮頸部位為微小浸潤(rùn)的病變也可選擇陰道近距離放療。
Ⅲ、Ⅳ期患者分期手術(shù)后推薦行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。需評(píng)估局部擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)選擇聯(lián)合治療，在Ⅲ期患者首選化療聯(lián)合放療。
3.2.4 不全手術(shù)分期后的治療 不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤(rùn)或子宮頸侵犯等。處理方法如下：（1）ⅠA期/G1～2級(jí)/LVSI陰性/年齡<60歲及ⅠA期/G3級(jí)/年齡<60歲/LVSI陰性/無(wú)肌層浸潤(rùn)者：術(shù)后可觀察。（2）ⅠA期/G3級(jí)或ⅠB期/G1～2級(jí)、且年齡≥60歲及LVSI陰性者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，行陰道近距離放療。（3）ⅠA期/G1～3級(jí)/LVSI陽(yáng)性、ⅠB期/G1～2級(jí)/LVSI陽(yáng)性、ⅠB期/G3級(jí)±LVSI及Ⅱ期患者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案處理。若影像學(xué)可疑或陽(yáng)性，合適的患者進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進(jìn)行病理學(xué)確診；也可選擇直接再次手術(shù)分期。術(shù)后輔助治療方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同。（4）分期至少ⅢA期以上，則行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。
3.2.5 初始治療結(jié)束后的隨訪 治療后前2～3年每3～6個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次直至第5年，后每年1次；隨訪內(nèi)容包括：體檢、關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)、戒煙、營(yíng)養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴(kuò)張器及陰道潤(rùn)滑劑使用、治療相關(guān)的潛在長(zhǎng)期及遲發(fā)副反應(yīng)的健康宣教；初治時(shí)CA125有升高者隨訪時(shí)復(fù)查；根據(jù)臨床指征選擇影像學(xué)檢查。
3.2.6 復(fù)發(fā)的治療 Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。50%～70%的復(fù)發(fā)有癥狀。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過(guò)放療相關(guān)。
3.2.6.1 影像學(xué)檢查證實(shí)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā) （1）復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者：可選擇外照射放療±陰道近距離放療±全身治療或手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3類證據(jù)）。手術(shù)探查前也可選擇外照射。選擇手術(shù)者若病灶局限于陰道或陰道旁軟組織，術(shù)后補(bǔ)充外照射放療±陰道近距離放療±全身治療；病灶局部擴(kuò)散到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁或髂總淋巴結(jié)者，術(shù)后補(bǔ)充外照射放療±全身治療，復(fù)發(fā)到達(dá)上腹部和腹膜者，微小殘留病灶術(shù)后可補(bǔ)充全身治療±外照射放療，上腹部大的殘留復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。（2）復(fù)發(fā)位置既往接受過(guò)放療者：若原來(lái)僅接受過(guò)陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者相同。若原來(lái)接受過(guò)外照射放療，可選擇手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級(jí)證據(jù)）和（或）全身治療±姑息性放療或陰道近距離放療［推薦用于較小的陰道和（或）陰道旁轉(zhuǎn)移灶］±全身治療。
3.2.6.2 孤立轉(zhuǎn)移灶 考慮手術(shù)切除和（或）外照射放療或立體定向放療，或考慮全身治療（2B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于不適合局部治療或再次復(fù)發(fā)者，按播散性轉(zhuǎn)移處理。
3.2.6.3 播散性病灶 行全身治療±姑息性外照射放療，再進(jìn)展則支持治療。
3.3 高危組織類型（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）子宮內(nèi)膜癌的治療 初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù) 手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后如為ⅠA期首選全身治療 陰道近距離放療，或外照射放療±陰道近距離放療（2B級(jí)證據(jù)）。病灶局限于子宮內(nèi)膜者可行陰道近距離放療。漿液性及透明細(xì)胞癌全子宮切除標(biāo)本沒(méi)有腫瘤殘留的患者可觀察；術(shù)后如為ⅠB～Ⅳ期，行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行外照射放療 陰道近距離放療±全身治療，然后再次評(píng)估是否手術(shù)切除?；蛳葐渭?nèi)碇委煟缓蟾鶕?jù)治療效果再次評(píng)估是否手術(shù)和（或）放療。
3.4 病理學(xué)評(píng)估原則（包括癌、癌肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌） （1）子宮：包括子宮切除術(shù)的類型、標(biāo)本的完整性（完整、切開(kāi)、碎瘤術(shù)后或其他）、腫瘤位置（宮腔內(nèi)膜、子宮下段、息肉）、腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織分化程度（如適用）、肌層浸潤(rùn)（浸潤(rùn)深度/肌層全層厚度，以mm為單位）、子宮頸間質(zhì)受累及淋巴脈管間隙浸潤(rùn)。（2）其他受累組織/器官（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他）。（3）腹水細(xì)胞學(xué)。（4）淋巴結(jié)（如切除）：前哨淋巴結(jié)需進(jìn)行超分期以檢測(cè)較小腫瘤轉(zhuǎn)移灶；孤立腫瘤細(xì)胞分期為N0（i ），雖不會(huì)提高分期，但影響輔助治療決策；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的水平（如盆腔，髂總及腹主動(dòng)脈旁）；孤立腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目；術(shù)者或術(shù)中尋求病理咨詢完成前哨淋巴結(jié)組織標(biāo)本的肉眼評(píng)價(jià)，以保證標(biāo)本中包含淋巴結(jié)組織。（5）對(duì)Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)患者的組織標(biāo)本進(jìn)行雌激素受體檢測(cè)。（6）推薦對(duì)晚期或復(fù)發(fā)漿液性子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行HER2的免疫組織化學(xué)檢測(cè)（HER2的熒光原位雜交技術(shù)檢測(cè)方法也等同于免疫組織化學(xué)檢測(cè)）。（7）由于診斷的可重復(fù)性存在爭(zhēng)議，在子宮內(nèi)膜癌，尤其是高級(jí)別腫瘤中進(jìn)行腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)以判斷組織學(xué)類型這一方法尚未成熟。
3.5 分子分型分析及推薦流程 根據(jù)臨床預(yù)后將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子亞型，包括POLE突變型，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H），低拷貝型及高拷貝型。額外進(jìn)行POLE突變、錯(cuò)配修復(fù)/微衛(wèi)星穩(wěn)定及p53異常表達(dá)的檢測(cè)有助于完善對(duì)子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織分型的大體病理學(xué)檢查評(píng)估。推薦對(duì)子宮內(nèi)膜癌廣泛進(jìn)行MMR蛋白/MSI檢測(cè)。應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估啟動(dòng)子甲基化對(duì)MLH1丟失的影響，以評(píng)估表觀遺傳過(guò)程。建議進(jìn)行遺傳咨詢、分子分析和所有其他MMR異常檢測(cè)。對(duì)于MMR完整/MSI穩(wěn)定或尚未進(jìn)行基因篩查，但有明顯子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)直腸癌家族史的患者，應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和檢測(cè)。對(duì)于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮行NTRK基因融合檢測(cè)?？煽紤]采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的和（或）FDA批準(zhǔn)的分析方法檢測(cè)TMB。推薦分子分型檢測(cè)流程如圖1所示。
3.6 影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則 除非有禁忌證，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，但胸部CT不要求增強(qiáng)。需重視MRI評(píng)估局部病灶。PET-CT可了解全身轉(zhuǎn)移情況。
3.6.1 初始評(píng)估 （1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃。可行盆腔MRI檢查以明確腫瘤的原發(fā)灶（子宮頸管或子宮內(nèi)膜）及評(píng)估病變的局部轉(zhuǎn)移范圍。如術(shù)前子宮大小無(wú)法摸清，可行盆腔超聲檢查。對(duì)于高級(jí)別腫瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT檢查以了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：首選盆腔MRI檢查以排除肌層浸潤(rùn)及了解病變的局部擴(kuò)散范圍，若不適合行MRI檢查，可行經(jīng)陰道超聲檢查盆腔。建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。
3.6.2 隨訪和監(jiān)測(cè) （1）非保留生育功能：需根據(jù)患者癥狀、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或臨床懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況選擇影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：對(duì)于藥物治療無(wú)效、子宮內(nèi)膜癌持續(xù)6～9個(gè)月，尤其仍考慮保留生育功能者，首選復(fù)查盆腔MRI?；颊叱霈F(xiàn)癥狀及臨床懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)選擇其他影像學(xué)檢查。
3.6.3 可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 （1）根據(jù)患者臨床癥狀或體格檢查結(jié)果，選擇腹部/盆腔和（或）胸部CT檢查。（2）如病情需要，部分患者可考慮全身PET-CT檢查和（或）腹部/盆腔MRI檢查。
3.7 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則 （1）評(píng)估腹膜、橫膈膜及漿膜層有無(wú)病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。（2）雖然不是分期指標(biāo)，仍推薦取腹水細(xì)胞學(xué)并單獨(dú)報(bào)告。（3）全子宮 雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評(píng)估是病灶局限于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。（4）手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，需完整取出子宮，避免用碎宮器和分塊取出子宮。在不影響治療效果的前提下，首選微創(chuàng)手術(shù)。（5）淋巴結(jié)評(píng)估包括盆腔±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，即使病變局限于子宮，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（6）盆腔淋巴結(jié)包括髂外、髂內(nèi)、閉孔和髂總淋巴結(jié)。（7）深肌層浸潤(rùn)、高級(jí)別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并達(dá)腸系膜下動(dòng)脈和腎血管水平。（8）某些患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。（9）切除可疑或增大的淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。（10）某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。（11）漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤需行大網(wǎng)膜活檢。（12）Ⅱ期患者應(yīng)以術(shù)前檢查結(jié)果為基礎(chǔ)選擇筋膜外全子宮切除術(shù)或根治性全子宮切除術(shù)以達(dá)到陰性手術(shù)切緣。
3.8 前哨淋巴結(jié)活檢原則 （1）對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查均未見(jiàn)子宮外轉(zhuǎn)移病灶的病變局限于子宮的患者，可考慮行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)進(jìn)行手術(shù)分期。（2）子宮頸注射染料法已被證實(shí)是一種識(shí)別高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)淋巴結(jié)效果確切的方法。（3）引流淋巴管?？邕^(guò)隱藏的臍動(dòng)脈，盆腔前哨淋巴結(jié)最常見(jiàn)于髂外淋巴結(jié)中部、髂內(nèi)淋巴結(jié)腹側(cè)或閉孔區(qū)的上部。前哨淋巴結(jié)另一個(gè)少見(jiàn)的部位常見(jiàn)于淋巴管未跨過(guò)隱藏的臍動(dòng)脈，而是沿著輸尿管系膜向頭側(cè)走行時(shí)，這種情況下，前哨淋巴結(jié)常見(jiàn)于髂總淋巴結(jié)骶前區(qū)。（4）用于子宮頸注射的放射性標(biāo)記膠體是99m锝（99mTc）；多種染料也可用于注射（1%異硫藍(lán)，1%亞甲藍(lán)及專利藍(lán)）。近期，吲哚菁綠（ICG）作為一種需要近紅外線攝像定位的有效成像染料，提供了很高的前哨淋巴結(jié)檢出率，目前被普遍應(yīng)用于臨床。（5）前哨淋巴結(jié)分期術(shù)另一個(gè)潛在臨床價(jià)值在于前哨淋巴結(jié)中少量腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只能通過(guò)強(qiáng)化的病理超分期技術(shù)檢出。（6）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成功實(shí)行的關(guān)鍵在于嚴(yán)格按照前哨淋巴結(jié)檢測(cè)流程，這要求在單側(cè)前哨淋巴結(jié)無(wú)法檢出的病例中進(jìn)行該側(cè)的淋巴結(jié)系統(tǒng)切除，且無(wú)論前哨淋巴結(jié)檢出狀況如何，都需切除任何可疑或明顯增大的淋巴結(jié)。對(duì)于前哨淋巴結(jié)檢出失敗的病例，術(shù)中對(duì)原發(fā)腫瘤標(biāo)本的病理評(píng)估結(jié)果有助于判斷是否需要行淋巴結(jié)切除術(shù)及指導(dǎo)治療。（7）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)需結(jié)合病理超分期，后者包括連續(xù)切片及對(duì)多個(gè)HE染色玻片的詳細(xì)閱片，±細(xì)胞角蛋白的免疫組織化學(xué)檢測(cè)。近期研究強(qiáng)調(diào)了病理超分期檢測(cè)小轉(zhuǎn)移灶的潛在重要性。
3.9 子宮內(nèi)膜癌的全身治療 全身治療包括化療和激素治療，強(qiáng)烈鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。
對(duì)于病灶局限于子宮的患者，輔助治療首選方案為卡鉑/紫杉醇。
對(duì)于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊撸艋颊吣苣褪埽扑]多藥聯(lián)合化療方案。首選化療方案是卡鉑/紫杉醇（用于癌肉瘤為1級(jí)證據(jù)）及卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（用于Ⅲ期/Ⅳ期或復(fù)發(fā)的HER2陽(yáng)性子宮漿液性腺癌），其他推薦的化療方案和藥物包括：卡鉑/多西他賽，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因?yàn)槎拘暂^大未被廣泛使用），卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗（僅用于晚期及復(fù)發(fā)病例），順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓?fù)涮婵怠⒇惙ブ閱慰?、替西羅莫司、多烯紫杉醇（2B級(jí)證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）、異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤）、順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）。
以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療方案有樂(lè)伐替尼/帕姆單抗（用于既往全身治療后進(jìn)展、無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)或放療、且非MSI-H或dMMR的晚期或復(fù)發(fā)患者），帕姆單抗（用于存在TMB-H或MSI-H/dMMR的腫瘤），納武單抗，拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）（用于NTRK基因融合陽(yáng)性腫瘤）（2B級(jí)證據(jù)）。
激素治療僅適用于分化好、雌激素/孕激素受體陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜樣腺癌，尤其是腫瘤病灶較小且生長(zhǎng)緩慢的患者。首選醋酸甲羥孕酮/他莫昔芬（兩者可交替使用）、醋酸甲地孕酮/他莫昔芬（兩者可交替使用），孕激素類藥物包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（選擇性用于保留生育功能），芳香化酶抑制劑、他莫昔芬及氟維司群，其他推薦方案有依維莫司/來(lái)曲唑（用于子宮內(nèi)膜樣腺癌）。
4 子宮肉瘤的處理
4.1 初始治療 治療前大致可把子宮肉瘤分為經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤及經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤兩種情況。
4.1.1 經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的肉瘤 治療前先病理會(huì)診，行影像學(xué)檢查和ER/PR檢測(cè)。若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留子宮頸，考慮再次手術(shù)切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或ER陽(yáng)性的患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級(jí)確定相應(yīng)的輔助治療。
4.1.2 經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤 盡管子宮肉瘤活檢的敏感性低于子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前影像和活檢仍有助于診斷。若懷疑惡性間葉細(xì)胞腫瘤，應(yīng)避免術(shù)中碎瘤。治療前病理會(huì)診，影像學(xué)檢查和ER/PR檢測(cè)。（1）病變局限于子宮者，行全子宮±雙附件切除術(shù)及根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出子宮的病灶行個(gè)體化切除。附件是否切除根據(jù)年齡確定，ER/PR陽(yáng)性者需切除附件。需完整切除子宮，避免碎宮。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級(jí)確定相應(yīng)的輔助治療。（2）已知或可疑子宮外病變，可根據(jù)患者癥狀、病變范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除行全子宮±雙附件 轉(zhuǎn)移病變切除；不能手術(shù)切除者，根據(jù)腫瘤類型及分級(jí)確定相應(yīng)的治療。（3）不適合手術(shù)治療者，行全身治療和（或）姑息性外照射放療±陰道后裝放療。
4.2 術(shù)后補(bǔ)充治療
4.2.1 低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（Low-grade ESS） Ⅰ期可首選雙附件切除或觀察（特別是絕經(jīng)后和已切除雙附件者）；Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行雙附件切除±抗雌激素治療±外照射放療（放療為2B級(jí)證據(jù)）；ⅣB期行雙附件切除±抗雌激素治療±姑息性外照射放療。
4.2.2 高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（High-grade ESS）、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS） Ⅰ期可觀察；Ⅱ和Ⅲ期可選擇：考慮全身治療和（或）考慮外照射放療；ⅣA期行全身治療和（或）外照射放療；ⅣB期行全身治療±姑息性外照射放療。Ⅱ～ⅣA期患者若手術(shù)完整切除病灶且術(shù)后影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)后也可以選擇觀察。
4.3 術(shù)后隨訪 初始治療后前2～3年每3～4個(gè)月隨訪1次，以后每6～12個(gè)月隨訪1次。隨訪項(xiàng)目見(jiàn)3.2.5。
4.4 復(fù)發(fā)的治療
4.4.1 經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā) 既往未接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級(jí)證據(jù)）及考慮術(shù)前外照射放療±全身治療。有殘留病灶者，術(shù)后可考慮外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。（2）外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級(jí)證據(jù)）±全身治療或（2）全身治療或（3）選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。術(shù)前放療者術(shù)后不能再次放療，低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤全身治療首選抗雌激素治療。
4.4.2 孤立轉(zhuǎn)移灶 （1）轉(zhuǎn)移灶可切除者行手術(shù)切除或其他局部消融治療，術(shù)后考慮全身治療。或術(shù)后考慮外照射放療，完整切除病灶且術(shù)后影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者術(shù)后可選擇觀察。（2）轉(zhuǎn)移灶不可切除者行全身治療（治療后緩解可考慮手術(shù)）和（或）局部治療（外照射放療或局部消融治療）。
4.4.3 播散性轉(zhuǎn)移 全身治療±姑息性外照射放療或支持治療。
4.5 全身治療 強(qiáng)烈推薦子宮肉瘤患者參與臨床試驗(yàn)。全身治療包括化療、以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療和抗雌激素的激素治療。
化療方案首選多柔比星，其他推薦方案有：多西他賽/吉西他濱、多柔比星/異環(huán)磷酰胺、多柔比星/達(dá)卡巴嗪、吉西他濱/達(dá)卡巴嗪、吉西他濱/長(zhǎng)春瑞濱、達(dá)卡巴嗪、吉西他濱、表柔比星、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲貝替定（Trabectedin）、艾日布林（Eribulin 2B級(jí)證據(jù)）。
以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療包括經(jīng)既往治療后進(jìn)展且無(wú)滿意可選治療方案的無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，經(jīng)FDA認(rèn)證的檢測(cè)方法測(cè)定為TMB高者（≥10次突變/百萬(wàn)堿基對(duì)），可用帕姆單抗，NTRK基因融合陽(yáng)性的腫瘤可用拉羅替尼或恩曲替尼（2B級(jí)證據(jù)）。
低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或ER/PR受體陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤推薦抗雌激素治療。低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤首選芳香化酶抑制劑。其他可選方案包括芳香化酶抑制劑（ER/PR受體陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤）、氟維司群、醋酸甲地孕酮（ER/PR受體陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，2B級(jí)證據(jù)）和醋酸甲羥孕酮（ER/PR受體陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，2B級(jí)證據(jù)），和促性腺激素釋放激素類似物（低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及ER/PR受體陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，2B級(jí)證據(jù)）。
4.6 影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則
4.6.1 初始治療 推薦行胸部/腹部/盆腔CT檢查。對(duì)于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤或子宮/附件不完全切除術(shù)（如筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、可能的腫瘤破裂、腹腔內(nèi)碎瘤術(shù)）后，應(yīng)行胸部/腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI及胸部CT平掃以了解有無(wú)轉(zhuǎn)移病變。對(duì)于不全手術(shù)后或子宮/附件未切除者，建議行盆腔MRI檢查以明確腫瘤局部擴(kuò)散范圍或有無(wú)殘留病變。檢查結(jié)果不明確者可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。
4.6.2 隨訪和監(jiān)測(cè) 前3年內(nèi)每3～6個(gè)月行胸部/腹部/盆腔CT檢查，第4～5年每6～12個(gè)月檢查1次，第6年起根據(jù)腫瘤細(xì)胞分級(jí)及初始分期，每1～2年檢查1次，連續(xù)5年。也可選擇前3年內(nèi)每3～6個(gè)月行腹部/盆腔MRI及胸部CT平掃檢查，第4～5年檢查間隔延長(zhǎng)至每6～12個(gè)月。若懷疑轉(zhuǎn)移，第6年起根據(jù)腫瘤細(xì)胞類型、分級(jí)及初始分期，可考慮每1～2年檢查1次，連續(xù)5年。懷疑轉(zhuǎn)移的患者可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇影像學(xué)檢查。
4.7 病理學(xué)評(píng)估原則及分子分型檢測(cè)
4.7.1 病理學(xué)評(píng)估原則 強(qiáng)烈推薦進(jìn)行婦科病理專家會(huì)診。病理學(xué)評(píng)估內(nèi)容包括以下項(xiàng)目：（1）子宮：子宮切除術(shù)類型、標(biāo)本完整性（完整、切開(kāi)、碎瘤術(shù)后及其他）、腫瘤大小、肌層浸潤(rùn)（僅針對(duì)腺肉瘤）、組織學(xué)類型、組織分化程度（僅針對(duì)腺肉瘤）及淋巴脈管間隙浸潤(rùn)。（2）其他組織/器官受累（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他部位）。（3）腹水細(xì)胞學(xué)。（4）淋巴結(jié)（如切除）：淋巴結(jié)受累水平（如盆腔、髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目。
4.7.2 分子分型檢測(cè) 子宮肉瘤的分子分型檢測(cè)有助于準(zhǔn)確的病理分型，各種子宮肉瘤的詳細(xì)分子分型及臨床病理特點(diǎn)如下。
4.7.2.1 上皮樣平滑肌肉瘤 組織學(xué)診斷特征為腫瘤組織中＞50%為上皮樣改變，伴中至重度異型性，腫瘤壞死或有絲分裂指數(shù)（MI）＞4個(gè)/10HPF。分子分型研究發(fā)現(xiàn)少部分經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測(cè)序檢測(cè)出PGR基因融合，伴一致的核異型及桿狀核。免疫學(xué)檢測(cè)明確表達(dá)desmin及SMA，而HMB45及melan A不表達(dá)。腫瘤形態(tài)及免疫組化檢測(cè)結(jié)果與惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa）重合，后者缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)DNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)TSC突變可考慮PEComa。相關(guān)預(yù)后特點(diǎn)未知。
4.7.2.2 黏液樣平滑肌肉瘤 組織學(xué)診斷特征為梭形細(xì)胞浸潤(rùn)型增殖，伴多變的黏液樣基質(zhì)，腫瘤壞死或任何程度的異型性或MI≥1個(gè)/10HPF。分子分型研究發(fā)現(xiàn)部分（25%）經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測(cè)序檢測(cè)出PLAG1基因融合。推薦采用CD10、ER、PR、desmin、SMA、BCOR、cyclin D1、pan-Trk、ALK及PLAG的免疫組化檢測(cè)組合以排除形態(tài)學(xué)類似的病變。已證實(shí)的分子特點(diǎn)是desmin和（或）PLAG表達(dá)和（或）經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測(cè)序測(cè)出PLAG1基因融合。相關(guān)預(yù)后特點(diǎn)未知。
4.7.2.3 低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LGESS） 細(xì)胞學(xué)上呈普通的梭形細(xì)胞增殖，類似增生的子宮內(nèi)膜間質(zhì)，伴肌層浸潤(rùn)和（或）LVSI。最常見(jiàn)的分子分型特點(diǎn)為JAZF1-SUZ12基因融合（＞50%），其次是JAZF1-PHF1，EPC1-PHF1及MEAF6-PHF1基因融合；罕見(jiàn)病例出現(xiàn)MBTD1-CXorf67，BRD8-PHF1，EPC2-PHF1和EPC1-SUZ12基因融合。通常不需要輔助檢測(cè)明確診斷。已證實(shí)的分子特點(diǎn)是CD10陽(yáng)性，ER陽(yáng)性，PR陽(yáng)性，和（或）經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測(cè)序顯示的LGESS相關(guān)基因融合。疾病分期是最重要的預(yù)后因素。
4.7.2.4 高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 組織學(xué)上，YWHAE-NUTM2基因融合陽(yáng)性的腫瘤表現(xiàn)為高級(jí)別圓形細(xì)胞，伴MI≥10/10HPF及腫瘤壞死，后者可能與一種低有絲分裂指數(shù)的低級(jí)別纖維狀或纖維黏液樣梭形細(xì)胞成分有關(guān)。ZC3H7B-BCOR基因融合陽(yáng)性的腫瘤表現(xiàn)為包埋于黏液樣基質(zhì)中的高級(jí)別梭形細(xì)胞。BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)突變（ITD）陽(yáng)性腫瘤兼有YWHAE-NUTM2和ZC3H7B-BCOR基因融合陽(yáng)性腫瘤的特點(diǎn)。所有亞型都有舌狀浸潤(rùn)及LVSI。分子分型研究發(fā)現(xiàn)YWHAE-NUTM2基因融合，ZC3H7B-BCOR基因融合及BCOR ITD最為常見(jiàn)。推薦CD10、ER、PR、cyclinD1及BCOR的免疫組化檢測(cè)組合明確診斷。所有亞型均有彌漫強(qiáng)陽(yáng)性的cyclinD1和（或）BCOR表達(dá)。YWHAE-NUTM2基因融合亞型的高級(jí)別圓形細(xì)胞成分中CD10檢測(cè)為陰性，但在BCOR突變亞型中為陽(yáng)性。ER和PR在YWHAE-NUTM2基因融合亞型的高級(jí)別圓形細(xì)胞中不表達(dá)，而在BCOR突變亞型中表現(xiàn)為不穩(wěn)定陽(yáng)性表達(dá)。相比LGESS，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率稍微升高且預(yù)后較差。
4.7.2.5 未分化子宮肉瘤 組織學(xué)特征為多形性上皮樣和（或）梭形細(xì)胞片狀增殖。SMARCA4缺失型包含上皮樣/橫紋肌樣細(xì)胞，伴黏液樣基質(zhì)。常見(jiàn)LVSI、高有絲分裂指數(shù)和壞死。分子分型研究發(fā)現(xiàn)小部分存在SMARCA4突變。推薦采用CD10、BCOR、cyclinD1、desmin、SMA、角蛋白、ALK、HMB45、melan A、SOX10和STAT6的免疫組化檢測(cè)組合以排除其他腫瘤類型。推薦行FISH和（或）靶向RNA測(cè)序檢測(cè)排除ESS相關(guān)基因融合。在SMARCA4缺失腫瘤中，已明確不表達(dá)CK及BRG1丟失（SMARCA4）和（或）經(jīng)DNA測(cè)序檢測(cè)的SMARCA4突變。ER和（或）PR表達(dá)可能預(yù)示預(yù)后較好。MI≥11/mm2與預(yù)后差有關(guān)。
4.7.2.6 類似卵巢性索間質(zhì)腫瘤的子宮腫瘤 組織學(xué)上表現(xiàn)為普通的梭形細(xì)胞增殖伴廣泛的性索間質(zhì)樣分化，而缺乏子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分。部分出現(xiàn)ESR1或GREB1基因融合。已明確有性索間質(zhì)標(biāo)志物（抑制素、鈣網(wǎng)膜蛋白、SF1及FOXL2）表達(dá)，和（或）經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測(cè)序檢測(cè)的GREB1或ESR1基因融合。腫瘤中存在不確定惡性成分，含25%為惡性。腫瘤壞死和MI≥2個(gè)/10HPF和（或）出現(xiàn)GREB1基因融合可能預(yù)示腫瘤的惡性生物學(xué)行為。
4.7.2.7 橫紋肌肉瘤 組織學(xué)上，胚胎型由小的原始細(xì)胞組成，該細(xì)胞成分可能形成葡萄狀腫瘤的生發(fā)層；可見(jiàn)到帶狀細(xì)胞和胎兒軟骨。多形性亞型表現(xiàn)為顯著的細(xì)胞異型性。肺泡亞型由以巢狀或肺泡形式生長(zhǎng)的小的原始細(xì)胞組成。分子分型研究發(fā)現(xiàn)，胚胎亞型腫瘤表現(xiàn)為FGFR4/RAS/AKT通路突變。多形性亞型腫瘤為PIK3CA和TP53突變。肺泡亞型表現(xiàn)為FOXO1基因融合。胚胎亞型橫紋肌肉瘤中高達(dá)95%出現(xiàn)DICER1突變。已證實(shí)免疫組化檢測(cè)肌細(xì)胞生成素和（或）myoD1陽(yáng)性。需廣泛取材以排除癌肉瘤或腺肉瘤合并肉瘤樣成分過(guò)度增生。采用FISH和（或）靶向RNA測(cè)序檢測(cè)FOXO1基因融合以診斷肺泡亞型。相比多形性亞型和肺泡亞型，胚胎亞型預(yù)后更好。年齡和分期是預(yù)后因素。在胚胎亞型中，退行性變是預(yù)后不良的因素。
4.7.2.8 米勒管腺肉瘤 組織學(xué)上為兩種混合成分的腫瘤，包含良性的化生上皮成分，與一種非典型的表現(xiàn)為葉狀生長(zhǎng)方式及腺周間質(zhì)聚合的低級(jí)別梭形細(xì)胞增生有關(guān)；肉瘤樣過(guò)度增生的定義為肉瘤成分占腫瘤體積≥25%。分子分型檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，部分出現(xiàn)8q13片段擴(kuò)增和MYBL1拷貝數(shù)增加；部分出現(xiàn)NCOA2/3基因融合；罕見(jiàn)病例出現(xiàn)FGFR2、KMT2C、DICER1、ATRX和TP53突變；MDM2/CDK4和TERT擴(kuò)增。通常不需要輔助檢測(cè)以明確診斷。肌層浸潤(rùn)、高級(jí)別和肉瘤成分過(guò)度增生為預(yù)后不良因素。
4.7.2.9 癌肉瘤 組織學(xué)特征為腫瘤含有癌和肉瘤兩種組織成分。分子分型特點(diǎn)為TP53、PTEN、PIK3CA、PPP2R1A、FBXW7和KRAS突變；EMT基因標(biāo)志。通常不需要輔助檢測(cè)以明確診斷。異源性分化預(yù)示預(yù)后不良。
5 婦科疾病幸存者指導(dǎo)原則
5.1 生理影響 婦科惡性腫瘤經(jīng)典治療包括手術(shù)、化療、激素治療、放療和（或）免疫治療，這些治療可導(dǎo)致急性、短期和長(zhǎng)期毒性反應(yīng)。手術(shù)治療范圍可以很廣，從而導(dǎo)致粘連形成，后者可引起疼痛及小腸梗阻，還有泌尿系及胃腸道并發(fā)癥（如失禁或腹瀉），盆底功能障礙（表現(xiàn)為一些對(duì)泌尿系、腸道及性生活的影響）及淋巴水腫。盡管常用化療方案可導(dǎo)致神經(jīng)毒性、心臟毒性、繼發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤及認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著，但具體化療藥物的副反應(yīng)各不相同。長(zhǎng)期雌激素缺乏可導(dǎo)致如潮熱、陰道干澀及骨質(zhì)丟失的癥狀。放療可導(dǎo)致長(zhǎng)期并發(fā)癥（如纖維化，外陰陰道萎縮），且可能使患者易發(fā)生皮下組織和（或）靠近照射野的底層器官的繼發(fā)癌癥。免疫治療的應(yīng)用正在興起，且目前為止，這些治療方案的長(zhǎng)期影響尚未明確。
5.2 心理影響 癌癥后心理影響可包括心理上（如抑郁、焦慮、對(duì)復(fù)發(fā)及身體形象改變的恐懼），經(jīng)濟(jì)上（如重返工作崗位、保險(xiǎn)問(wèn)題）和人際上的影響（如人際關(guān)系、性及親密度）。
5.3 臨床方法 所有婦科惡性腫瘤幸存者需定期接受針對(duì)慢性疾病管理的普通醫(yī)療護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素、推薦的疫苗接種及鼓勵(lì)選擇健康的生活方式。為了評(píng)估婦科惡性腫瘤的遲發(fā)性和長(zhǎng)期影響，臨床醫(yī)師應(yīng)全面記錄患者的病史，進(jìn)行徹底的體格檢查以及必要的影像學(xué)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查。所有婦女，無(wú)論是否處于性活躍期，都應(yīng)該詢問(wèn)是否存在包括外陰陰道干澀的生殖泌尿系癥狀。推薦患者于相應(yīng)領(lǐng)域?qū)＜揖驮\咨詢（如理療，盆底治療，性治療，心理治療）。由于絕大多數(shù)婦科惡性腫瘤的治療都會(huì)導(dǎo)致性功能障礙、早絕經(jīng)及不孕，我們需特別關(guān)注因此造成的醫(yī)療和社會(huì)心理影響。推薦放療后使用陰道擴(kuò)張器和潤(rùn)滑劑。與參與幸存者護(hù)理的所有臨床醫(yī)生（包括初級(jí)護(hù)理臨床醫(yī)生）進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)至關(guān)重要。建議為癌癥幸存者提供治療總結(jié)和隨訪建議。
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