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【摘要】《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于不寐的記載有“臥不安”“少臥”“不得臥”“不得眠”等，病因病機大致概況為營衛(wèi)失常、陰陽失和、五臟失調(diào)三類。國醫(yī)大師伍炳彩教授認(rèn)為在辨治時應(yīng)注意四點：洞悉相關(guān)病位、明辨虛實寒熱、注重日常保健、加強心理疏導(dǎo)；臨證時更是善用銀翹馬勃散、逍遙散等治療失眠，每每取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】不寐；《黃帝內(nèi)經(jīng)》；國醫(yī)大師；伍炳彩；經(jīng)驗

國醫(yī)大師伍炳彩（以下尊稱伍老），江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。伍老年逾八旬，勤求古訓(xùn)，博采眾方，在臨床診療中精通脈學(xué)，善于化裁經(jīng)典，靈活辨證，對于疑難重疾往往能力挽沉疴。伍老十分重視經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)，尤其對《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）、《傷寒雜病論》等研究頗深。伍老也非常重視他人經(jīng)驗的學(xué)習(xí)，他的口袋常備本子隨時記錄，以便閑暇之時細(xì)細(xì)體悟，并在臨床實踐中加以驗證和提高。筆者有幸侍診，跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)伍老治療不寐經(jīng)驗如下，以饗同道。

不寐，又稱“失眠”，臨床表現(xiàn)包括難以入睡、睡中易醒，醒后不易再睡或時睡時醒，亦或睡而早醒等。《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于不寐的記載有“臥不安”“少臥”“不得臥”“不得眠”等。

《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)睡眠的論述，主要見于《素問·逆調(diào)論》《靈樞·營衛(wèi)生會》《靈樞·邪客》《靈樞·大惑論》等。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，正常的睡眠與營衛(wèi)運行、陰陽狀態(tài)、五臟功能，甚至與陰陽蹺脈等均有關(guān)聯(lián)。其對失眠的病因病機的認(rèn)識，可概括為以下三點。

人體營衛(wèi)循行不利是不寐的重要病機之一?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》載：“氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，則晝精而夜瞑……氣血衰，氣道澀……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，則晝不精，夜不瞑”。若營衛(wèi)之氣運行正常，衛(wèi)氣晝行于陽而夜行于陰，則常人晝精夜瞑。反之營衛(wèi)之氣運行失常，尤其是衛(wèi)氣在夜間不能入陰分，此則目不瞑。《靈樞·大惑論》進(jìn)一步描述：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。衛(wèi)氣本屬陽，不得入于陰則留于陽，導(dǎo)致陽氣滿，故夜晚不能寐。

人體的寤寐狀態(tài)與機體陰陽消長出入的變化密切相關(guān)。《靈樞·口問》道：“陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”。隨著自然界的陰陽消長變化，影響到人體則出現(xiàn)了生理性的寤寐?！鹅`樞·寒熱病》載：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”。當(dāng)機體陰陽盛衰發(fā)生病理性變化，人體隨之也會出現(xiàn)病理性的寤寐?！鹅`樞·邪客》亦云：“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。衛(wèi)氣滯留陽分，不能入于陰分，則導(dǎo)致陽氣盛而陰氣虛，陽盛陰虛則“目不瞑”。

依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，正常睡眠與五臟、五神亦密切相關(guān)。人之將寐，神必內(nèi)斂，意識活動休而不作。《靈樞·本神》中明確提到：“心藏神”“肝藏魂”“肺藏魄”“脾藏意”“腎藏志”。五臟所藏之精養(yǎng)五神，心之血養(yǎng)神，肝之血養(yǎng)魂，肺之氣養(yǎng)魄，脾之營養(yǎng)意，腎之精養(yǎng)志。欲使睡眠得安，必使五臟之“精有所藏”。若五臟精傷則不能藏神，神失守藏便會出現(xiàn)“不得臥”。

脾胃功能失職亦會導(dǎo)致不寐。誠如《素問·厥論》載：“陽明之厥……腹?jié)M不得臥，面赤而熱，妄見而妄言”“太陰之厥……不欲食，食則嘔，不得臥”。脾胃為人體氣機升降的樞紐，對營衛(wèi)之氣機運行陰陽出入起到至關(guān)重要的作用?！端貑枴つ嬲{(diào)論》亦謂之：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也”。若陽明逆，則衛(wèi)氣行于陽不得入于陰，出現(xiàn)不得臥，亦所謂“胃不和則臥不安”?！秲?nèi)經(jīng)》中載方不多，卻有一首用于治療不寐的半夏湯（出自《靈樞·邪客》，亦謂之半夏秫米湯），即是由脾胃失和所致。

肝郁氣逆所致的失眠在《內(nèi)經(jīng)》中也有論述?！端貑枴ご虩帷吩疲骸案螣岵≌撸”阆赛S，腹痛多臥身熱，熱爭則狂言及驚，脅滿通，手足躁，不得安臥”。此不寐多由情志所傷，惱怒傷肝，失于疏泄，氣郁化火所致。繼而母病及子，火擾神明導(dǎo)致神不守舍，更見“狂言”及“驚”的神志病證。

結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論和伍老的臨證經(jīng)驗，現(xiàn)將不寐分為以下類型。

入睡困難，多夢易醒，晨起困倦，白天神疲，四肢倦怠，惡風(fēng)汗出，時易感冒。舌淡紅，脈弱寸浮。治當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)心安神。方用柴胡桂枝湯加減。

虛煩失眠，夜寐不寧，夢遺盜汗，健忘耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，口燥咽干，大便干燥。舌紅少苔，脈沉細(xì)。治當(dāng)滋陰降火，清心安神。方用天王補心丹加減。

入睡困難，多夢易醒，心悸驚忡，食少健忘，神疲倦怠，面色萎黃，四肢乏力。舌淡苔白，脈弱或軟。治當(dāng)補益心脾，寧心安神。方用歸脾湯加減。

心煩不寐，亂夢紛紜，咽干咽痛，口干，小便黃，大便干。舌紅苔黃，脈數(shù)。治當(dāng)清熱除煩，寧心安神。方用銀馬酸棗仁湯加減。

不寐時作，噩夢連連，容易驚醒，頭竅昏蒙，心煩口苦，脘悶不舒，食少神疲，口黏痰多。舌質(zhì)紅，苔厚膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治當(dāng)化痰和胃，清心安神。方用溫膽湯加減。

突發(fā)不寐，入睡困難，或夢多而煩擾不寧，性情急躁，容易動怒，多伴頭痛眩暈、脅肋脹痛、目赤耳鳴、口苦咽干等癥。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治當(dāng)清肝瀉火，寧心安神。方用丹梔逍遙丸加減。

不寐的病因不同，其病位也不盡相同。此證以心為病變之主臟，亦可累及肝、膽、脾、胃、腎等臟。因素體不足，氣血虛衰，則多見營衛(wèi)不和；若思慮過度，耗傷陰血，多影響心神或心脾；因心志不暢、焦慮煩躁等情緒障礙，多責(zé)之于肝；若飲食不慎導(dǎo)致濕熱或痰熱內(nèi)生，多涉及中焦脾胃。據(jù)筆者跟師臨證看，失眠常涉及多病位，反而單一病位者少見。

不寐雖然實多虛少，仍需辨清虛實。陰血不足、心脾兩虛等為虛證；肝郁化火、痰熱阻胃等屬實證。伍老指出，對于入睡困難的患者，應(yīng)特別詢問是否有睡意；有睡意者多為虛證，無睡意者多為實證。

伍老十分重視對咽喉的望診。《素問·太陰陽明論》云：“喉主天氣，咽主地氣”。咽喉是經(jīng)脈循行交會之處，各經(jīng)脈與喉有著間接或直接的聯(lián)系，如《靈樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈……從心系上夾咽”“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙”等，各臟腑病變都可循經(jīng)在咽喉部有所反映。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》寫道：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之”。此方金銀花、連翹、馬勃、牛蒡子、射干組成，可清熱解毒利咽除濕。若望診發(fā)現(xiàn)患者咽部紅腫、咽后壁有濾泡增生，結(jié)合寸脈之浮象，考慮邪熱在上焦；伍老常配伍銀翹馬勃散治療邪熱擾心的不寐，時常能起到桴鼓之效。

每次診畢，伍老總不忘給患者傳授一些改善睡眠的小竅門。如：23：00之前睡覺，每日中午小憩；子時和午時為陰陽交替之時，睡好子午覺，有利于人體養(yǎng)陰、養(yǎng)陽，從而避免陰陽失和導(dǎo)致失眠。時常按揉太沖穴，但切忌用力過大，每次4~5min，按壓后少量飲水以助代謝，此可降血壓，更可以緩解焦慮情緒，幫助患者改善睡眠。晚上睡覺前用不超過40℃的溫水泡腳15min左右并按摩足底涌泉穴，可以幫助順利入睡。

患者某，女，60歲。

初診：2018年1月26日。

主訴：不寐20余年，加重月余。素來入睡困難，寐中易醒，時時做夢。近1個月因壓力較大，失眠加重，輾轉(zhuǎn)難眠，每晚大約1h方能入睡，且3：00左右醒來后便不能入睡。

刻下：焦慮煩躁，雙目畏光，自覺身熱，無汗，兩肋緊悶，口干口苦，咽干稍痛，納食不佳，食后無所苦，大便偏干難解，小便灼熱。咽紅，舌尖紅苔黃，脈細(xì)弦寸旺。

西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，辨證：肝郁化火，虛煩不眠。

治則：清肝除煩，寧心安神。

處方：丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減。方藥1：牡丹皮6g，焦梔子6g，柴胡10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，火麻仁10g，炙甘草6g，煨姜1片，薄荷（后下）3g，酸棗仁15g，知母10g，川芎6g，茯神15g，首烏藤15g。10劑，日1劑，水煎，分2次服用。方藥2：金銀花10g，連翹10g，馬勃6g，射干6g，牛蒡子10g。5劑，打粉，開水沖服，每次5g，每日2次。

二診（2018年2月5日）：服上方睡眠明顯好轉(zhuǎn)，每夜能安睡4~5h，寐中無夢，但入睡較慢。刻下：情緒穩(wěn)定，精力尚可，兩目稍脹，晨起目眵，身熱減輕，胸口處稍有灼熱，兩肋發(fā)緊，口干口苦口黏，喜飲但量不多，納可，大便仍干。咽中阻塞不適，耳后乳突處疼痛。咽紅，舌紅苔黃，脈沉細(xì)弦寸旺。

方藥：初診方藥1加百合15g，20劑，煎服法同前；初診方藥2，10劑，服法同前。

三診（2018年3月5日）：服上方后睡眠改善。刻下：每晚可睡5~6h，00：00—2：00易醒，醒后難入睡。頭重，胸口緊脹，兩肋無不適。身熱減食，納佳，略口干、口苦、口黏，口渴不明顯。二便平。舌紅苔黃根部稍膩，脈沉細(xì)弦寸旺。

方藥：二診方藥1加豨薟草10g、蔓荊子10g，20劑。煎服法同前；二診方藥2，10劑，服法同前。停藥后2個月隨訪，睡眠恢復(fù)正常。

按

現(xiàn)代社會發(fā)展迅速，面對不斷加快的生活節(jié)奏和競爭激烈的社會壓力，因心情不遂引起的失眠人數(shù)日益增多。情志不舒導(dǎo)致肝氣郁滯，失于疏泄，郁久化熱，虛熱內(nèi)擾，魂不安藏，繼發(fā)不寐。

選方丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減，方中柴胡、薄荷、川芎疏肝氣，煨姜助柴胡辛散達(dá)郁，正如《素問·藏氣法時論》言：“肝欲散，急食辛以散之”。白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝血，血和則肝和，血充則肝柔。牡丹皮、焦梔子清肝瀉火。酸棗仁、知母可安神除煩，改茯苓為茯神、加首烏藤均可增強安神之功。

考慮患者大便秘結(jié)，故去溫燥的白術(shù)改用火麻仁以潤腸通便。配以炙甘草調(diào)和諸藥。足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后、手少陰心經(jīng)上夾咽，心肝兩臟有熱則循經(jīng)上行見咽喉癥狀，此患者咽干痛，望診見咽紅，故另配銀翹馬勃散沖服。

伍老進(jìn)一步指出，運用丹梔逍遙散治療不寐把握3個要點：①患者常有情志不暢的先史或誘因；②除一般肝郁外，火熱之象明顯，如舌脈以舌紅、脈弦數(shù)為主，常兼有小便黃赤、口干等；③病程多為1個月左右，時間長者容易變化成其他證候。

當(dāng)今社會隨著生活節(jié)奏的加快，失眠的人數(shù)正逐年上升。對于職場人士來說，擁有充足、高質(zhì)量的睡眠真正是一種奢侈?；诖?，伍老特別注意詢問患者的職業(yè)以及生活環(huán)境，并給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，遣方用藥時常加入疏肝理氣之品，能提高臨床療效。

劉磊等認(rèn)為，情志失常是不寐的主要病因，肝膽的功能與睡眠關(guān)系密切，不寐的發(fā)病多責(zé)之于肝膽。另有研究指出，因焦慮引起的失眠多見于女性，此與筆者的臨床觀察一致。

伍老指出，現(xiàn)代女性不僅要應(yīng)對職場上的問題，還要平衡家庭與工作的關(guān)系。因此，工作、家庭的雙重壓力使女同志易產(chǎn)生心理問題，同時更易出現(xiàn)睡眠障礙。而對于長期的頑固性失眠，會使人們形成對助眠藥物的依賴，如此惡性循環(huán)導(dǎo)致藥源性疾病的發(fā)生。

伍老認(rèn)為，中醫(yī)藥防治失眠勝在理論的完整性、手段的多樣性、療效的確切性。我們應(yīng)該繼承學(xué)習(xí)國醫(yī)大師的知識與經(jīng)驗，在前賢打下的堅實基礎(chǔ)上做好中醫(yī)藥的創(chuàng)新，更好地為人類健康服務(wù)。